截肢后皮肤暗孢节菱孢感染一例

胡素泉 占萍 吕桂霞 梅嬛 曾学思 刘维达

210042南京，中国医学科学院 北京协和医学院 皮肤病研究所真菌科（胡素泉、吕桂霞、梅嬛、刘维达），病理科（曾学思）；江西省皮肤病专科医院真菌科（占萍）

截肢后皮肤暗孢节菱孢感染一例

胡素泉 占萍 吕桂霞 梅嬛 曾学思 刘维达

210042南京，中国医学科学院 北京协和医学院 皮肤病研究所真菌科（胡素泉、吕桂霞、梅嬛、刘维达），病理科（曾学思）；江西省皮肤病专科医院真菌科（占萍）

患者女，59岁，双下肢截肢39年，双下肢湿疹样改变20余年，慢性肉芽肿样损害伴疣状增生10余年。双下肢膝关节截肢面见大片增生性斑疹，周边红斑、增生，渗出及浸润。触之较硬，有触痛。取皮屑10%KOH真菌镜检阴性，沙氏培养基（SDA）3次培养均见同一种真菌生长，为正面白色背面橙黄色丝状菌落。小培养镜下见透明、线样的分生孢子梗从葫芦形的母细胞长出并产生侧生分生孢子，分生孢子眼晶状体黑棕色，具有一中纬部的线性芽裂，鉴定为暗孢节菱孢。组织病理PAS染色：角质层内可见散在的阳性菌丝。ITS区扩增片段测序与暗孢节菱孢99%符合。诊断：暗孢节菱孢引起的皮肤真菌感染。治疗：口服伊曲康唑胶囊200 mg/d，1个月后随访，疗效满意。

皮肤真菌病；截肢残端；感染；伊曲康唑；暗孢节菱孢

暗孢节菱孢（Arthrinium phaeospermun）广泛分布于自然界。从土壤、空气和植物果实中均可分离出该菌。有报道该菌可引起植物致病，但引起人类真菌病报道罕见［1⁃5］。我科于2005年4月报道过此菌引起的人皮肤感染［4］。现再报道我们诊治的暗孢节菱孢所致截肢患者的皮肤感染1例。

一、病历资料

患者女，59岁。20岁时因车祸双下肢截肢。1976年开始用假肢，1993年10月，穿戴假肢的双下肢截面处局部红肿，化脓，起水疱，常渗出淡红色的液体，有时痒，站久疼痛，外用金霉素眼膏后好转，但皮损反复。2003年后改用百多邦无效，局部皮肤不断增生肥厚，近2年双下肢开始有红斑，渗出，疼痛加剧，遂来我院就诊。

体检：一般情况好，各系统检查未见异常，双下肢截肢。皮肤科检查：左下肢远端可见6 cm×6 cm红色斑片，渗出，伴疣状增生（图1）。右下肢远端6 cm×7 cm暗黄色疣状增生性斑块，表面粗糙不平，坚硬，周围绕以3 cm宽的暗红色晕，覆盖污褐色的痂皮。

二、实验室检查

1.常规检查：血尿常规、肝肾功能、IɡG、IɡA、IɡM、补体C3、补体C4、总补体均在正常范围；抗核抗体、抗双链DNA抗体、免疫复合物均阴性。

2.真菌学检查：取双下肢增生处痂皮、双下肢红斑处痂皮分别行10%KOH镜检，结果均阴性。取双下肢增生处痂皮、双下肢红斑处痂皮分别接种于含氯霉素沙氏培养基（SDA）和含氯霉素和放线菌酮的沙氏培养基（SCCA）上，置26℃培养。2周后接种增生处痂皮的标本见白色丝状菌落生长，背面橙黄色（图2）。红斑处痂皮处未见真菌生长。行马铃薯葡萄糖琼脂培养基（PDA）小培养，镜下见透明、线样的分生孢子梗从葫芦形的母细胞长出并产生侧生分生孢子，分生孢子眼晶状体黑棕色，具有一中纬部的线性芽裂，形态学符合暗孢节菱孢主要特征。取疣状增生处痂皮3次均见同样菌落生长（图3）。

3.体外药敏试验：药物包括氟康唑（上海三维制药有限公司）、伊曲康唑（中国药品生物制品鉴定所）、两性霉素B（华北制药有限公司）和特比萘芬（山东齐鲁制药有限公司），纯度＞99%。参照美国国家实验室标准委员会（CLSI）颁布的产孢丝状真菌微量液体稀释法（M38⁃P）方案。试验结果：本菌对伊曲康唑、特比萘芬、两性霉素B敏感，对氟康唑耐药，MIC值分别为0.5、1、0.5、＞ 64 mg/L。

4.皮损组织病理检查：表皮角化不全，糜烂、结痂，表皮浅层水疱形成，棘层乳头瘤样增生，轻度棘细胞间水肿，真皮乳头层血管增生，散在点状细胞浸润，胶原纤维增生。PAS染色角质层可见散在阳性菌丝（图4，5）。

5.分子生物学检测：对生长菌落进行常规处理和DNA提取，PCR扩增采用真菌通用引物ITSI（5′⁃TCCGTAGGTGAA CCTGCGG⁃3′）和 ITS4（5′⁃TCCTCCGCTTATTGATAT⁃3′），扩增产物经琼脂糖电泳检查得到一条600 bp片段。将PCR产物送上海生工生物工程技术服务有限公司测定，结果显示大小为651 bp。BLAST比对（http:∥blast.ncbi.nlm.nih.gov/Blast），与多株Arthrinium phaeospermu的ITSI⁃ITS4片段序列99%符合，因此鉴定为暗孢节菱孢。该菌已保存于卫生部医学微生物菌（毒）种保藏管理中心真菌中心。

三、诊断与治疗

根据真菌培养，组织病理和分子生物学结果，诊断为暗孢节菱孢引起的皮肤真菌感染。给予伊曲康唑200 mg/d口服16 d，外用克霉唑软膏，1个月后复诊基本痊愈（图6）。

图1 患者截肢端红斑，疣状增生，基底浸润，周围绕以红晕 图2 接种增生处痂皮于沙氏培养基（SDA）培养2周后的菌落，正面白色背面橙黄色 图3 马铃薯葡萄糖琼脂培养基小培养镜下结构（乳酸酚棉蓝×400），可见透明的分生孢子梗从葫芦形的母细胞长出并产生侧生分生孢子，分生孢子眼晶状体黑棕色，具有一中纬部的线性芽裂 图4 皮损组织病理 棘层乳头瘤样增生，轻度棘细胞间水肿，真皮乳头层血管增生，散在点状细胞浸润，胶原纤维增生（HE×40） 图5 表皮可见散在阳性菌丝（PAS×100） 图6 患者治疗2个月后

四、讨论

节菱孢属（Arthrinium）真菌首先报道于1817年，其有性期为Apiospora，为广泛存在于自然界中植物及其腐败物上的一类腐生真菌，常被认为是植物寄生菌，其中部分菌种如Arthrinium arundinis可引起植物致病［1⁃2］。暗孢节菱孢（Arthrinium phaeospermun）为该属内不太常见的一种，常寄生于土壤、枯竹竿和芦苇杆上，有报道可引起植物病，如可以引起茭白的黑斑病，但人类感染少见［2⁃5］。Rai等1989年首次报道人类皮肤感染［3］，赵玉明1990年也发现类似感染［5］。我科则于2005年和2015年先后两次发现该菌引起的皮肤感染［4］。两次真菌直接镜检均未发现菌丝，但多次真菌培养为同样菌落生长，且第1次病理检查阴性。但本例患者病理检查角质层可见大量菌丝。该患者为截肢后穿假肢近40年的患者，20年前局部呈湿疹样改变，迁延不愈。组织病理示较多菌丝存在于角质层，真皮层未见真菌结构，呈现血管增生样改变。这也从另外一个角度说明，该菌毒力较弱，一般不穿越表皮进入深层导致皮肤深部感染。当给予患者抗真菌治疗后，局部皮肤迅速缓解，1个月后几乎痊愈，这也有别于皮肤深部感染。

［1］Crous PW,Groenewald JZ.A phylogenetic re⁃evaluation ofArthrinium［J］.IMA Fungus,2013,4（1）:133⁃154.DOI:10.5598/imafungus.2013.04.01.13.

［2］Wang J,Wang Z,Ju Z,et al.Cytotoxic cytochalasins from marine⁃derived fungusArthrinium arundinis［J］.Planta Med,2015,81（2）:160⁃166.DOI:10.1055/s⁃0034⁃1383403.

［3］Rai MK.Mycosis in man due toArthrinium phaeospermumvar.indicum.First case report［J］.Mycoses,1989,32（9）:472⁃475.

［4］吕桂霞,沈永年,陈伟,等.暗孢节菱孢引起皮肤感染一例［J］.中华皮肤科杂志,2005,38（4）:232⁃234.DOI:10.3760/j.issn:0412⁃4030.2005.04.012.

Lyu GX,Shen YN,Chen W,et al.Cutaneous mycosis caused byArthrinium phaeospermum:a case report［J］.Chin J Dermatol,2005,38（4）:232 ⁃234.DOI:10.3760/j.issn:0412 ⁃4030.2005.04.012.

［5］赵玉明,邓成儒,陈曦,等.我国首次发现暗孢节菱孢所致皮肤真菌病:一株新的条件致病性真菌［J］.真菌学报,1990,9（3）:232⁃235.DOI:10.13346/j.mycosystema.1990.03.011.

Zhao YM,Deng CR,Chen X,et al.Arthrinium phaeosperumucausing dermatomycosis:a new record in China［J］.Acta Mycologica Sinica,1990,9（3）:232 ⁃235.DOI:10.13346/j.mycosystema.1990.03.011.

A case of cutaneous Arthrinium phaeospermum infection after lower limb amputation

Hu Suquan,Zhan Ping,Lyu Guixia,Mei Huan,Zeng Xuesi,Liu Weida
Department of Mycology,Institute of Dermatology,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College,Nanjing 210042,China（Hu SQ,Lyu GX,Mei H,Liu WD）;Department of Pathology,Institute of Dermatology,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College,Nanjing 210042,China（Zeng XS）;Department of Mycology,Jiangxi Province Dermatosis Special Hospital,Nanchang 330000,China（Zhan P）

A 59⁃year⁃old female patient,who

bilateral lower limb amputation 39 years ago,presented with eczematoid changes in both lower limbs for over 20 years,and with chronic granuloma⁃like lesions complicated by verrucous hyperplasia for more than 10 years.There were large areas of infiltrative and proliferative lesions with exudation and peripheral erythema at the amputation sites in both knee joints.The lesions were hard with tenderness on palpation.Microscopic examination of lesional scales with 10%KOH showed negative results for fungi.However,three times of culture on the Sabouraud dextrose agar（SDA）medium all grew the same kind of fungus,and the front side and reverse side of its filamentous colony were white and orange yellow respectively.Microculture showed that linear hyaline conidiophores came out from lageniform mother cells with conidia ascending alongside.The conidia looked like dark brown eye lens,with an equatorial germ slit.Based on these findings,this fungus was identified asArthrinium phaeospermum.Periodic acid⁃Schiff（PAS）staining showed scattered hyphae in the stratum corneum.The internal transcribe spacer（ITS）sequence of the isolated fungus showed 99%consistency with that ofArthrinium phaeospermum.The patient was diagnosed with cutaneousArthrinium phaeospermuminfection,and treated with oral itraconazole capsules 200 mg/d for 16 days.One month later,follow⁃up showed satisfactory outcomes.

Dermatomycoses;Amputation stumps;Infection;Itraconazole;Arthrinium phaeospermum

Liu Weida,Email:Liumyco@hotmail.com

2016⁃01⁃11）

（本文编辑：吴晓初）

刘维达，Email：Liumyco@hotmail.com

10.3760/cma.j.issn.0412⁃4030.2016.10.012