Percheron动脉闭塞致双侧腹内侧丘脑综合征2例报告

2016-11-10 09:15李海鹏罗迪贤黄仁彬
中风与神经疾病杂志 2016年1期
关键词:中脑丘脑双侧

文 莹, 李海鹏, 罗迪贤, 黄仁彬



Percheron动脉闭塞致双侧腹内侧丘脑综合征2例报告

文 莹1, 李海鹏2, 罗迪贤3, 黄仁彬2

1 临床资料

例1,男性,51岁,因“突发头晕、视物重影、嗜睡10 d”入院。患者入院10 d前无明显诱因突然出现头晕,无视物旋转,四肢无力,摔倒在地,当时无意识障碍,家属诉当天下午出现睡眠时间长,睡眠深,呼之能应,反应迟钝,肢体反应差,不伴头痛、呕吐,无二便失禁,到当地医院查头部CT示双侧基底节腔隙性脑梗死,为求进一步诊治转到我院。否认高血压病、糖尿病、心脏病,无吸烟、饮酒史,入院查体:血压144/109 mmHg,双肺呼吸音稍粗,未闻及干湿啰音,心律齐,心率90次/min,腹平软,无压痛、反跳痛,双下肢无水肿。神经系统体查:嗜睡,表情淡漠,反应迟钝,缺乏主动性,双侧瞳孔等大等圆,直径约4.5 mm,双眼直接间接对光反射均消失,左眼可外展,向上向下内收受限;右眼可外展,内收向上向下受限,双眼无眼震,左侧眼裂较右侧变小,双侧鼻唇沟对称,伸舌居中,颈无抵抗。左上肢肌力5-级,肌张力增高,右下肢肌力5-级、肌张力正常;病理征及脑膜刺激征阴性。

入院后完善头部MRI:(1)大脑脚接合部及双侧丘脑较新鲜脑梗死;(2)左颞叶、双侧额顶叶皮质下及白质区散在缺血灶,脑萎缩;(3)脑部MRA未见明显异常(见图1)。颈动脉彩超:双侧颈动脉内膜增厚伴斑块形成(单发,高回声)。心电图示心房颤动。心脏彩超:超声提示:(1)左房增大;(2)心律失常(房颤)。24 h动态心电图提示阵发性房颤,心室率不高。在我院予抗血小板聚集、清除氧自由基、护脑、改善微循环等治疗后,患者右侧肢体乏力改善,意识逐渐恢复正常,视物重影减轻,3 w后出院。

例2,男性,55岁,因反复头晕2 d,伴意识不清1 d入院。患者无明显诱因出现头晕、眼前发黑,伴有视物旋转,随即出现意识不清,无呕吐,无肢体感觉活动障碍,无肢体抽搐,无言语障碍,无饮水呛咳、吞咽障碍,持续约2 min后恢复正常,反复发作4次。次日开始出现睡眠明显增多,呼之能醒,反应迟钝,对答欠缺,很快又进入睡眠。既往有高血压病7 y,最高血压170/100 mmHg,未规律监测血压及服用降压药,否认糖尿病、心脏病,吸烟30 y,平均20支/d。无饮酒史。体格检查:血压160/85 mmHg,双肺呼吸音稍粗,未闻及干湿啰音,心律齐,心率80次/min,腹平软、无压痛、反跳痛、肠鸣音可、双下肢无水肿。神经系统体查:嗜睡、吐词欠清、双侧瞳孔等大等圆、直径约3 mm、对光反射灵敏、双侧眼球活动正常、无眼震、闭眼有力、双侧鼻唇沟对称、咽反射存在。颈无抵抗。四肢肌力、肌张力正常;病理征及脑膜刺激征阴性。入院后完善:头部MRI示:中脑、双侧丘脑新鲜脑梗死;双侧基底节、左侧顶叶腔梗;右侧颞叶慢性缺血灶(见图2)。双侧颈内动脉+椎动脉彩超:(1)双侧颈动脉内膜增厚伴斑块形成。(2)双侧椎动脉未见异常声像。DSA示左侧椎动脉起始部狭窄50%。经脑梗死相关治疗后,患者入院1 w后神志清楚,对答如流,无复视,无肢体感觉、活动障碍。

图1 头部MRI示中脑、双侧丘脑T1WI低信号,T2WI高信号

2 讨 论

丘脑的动脉供应十分复杂,主要由结节丘脑动脉、旁正中动脉、丘脑膝状体动脉、脉络膜后动脉这4组动脉供血,旁正中动脉主要供应丘脑旁正中区和中脑上部。1973年Percheron教授第一次阐述了丘脑旁正中动脉的解剖及变异。丘脑旁正中动脉起源变异大,有3种形式:(1)均起源于一侧大脑后动脉P1段或基底动脉顶端;(2)2支丘脑穿通动脉可以先汇集成1条血管,并从大脑后动脉P1段或基底动脉顶端发出,此血管被称为Percheron动脉;(3)左右大脑后动脉(PCA)形成动脉弓,在弓上分出左右丘脑穿通动脉(见图3)[1]。因此Percheron动脉一旦出现狭窄和闭塞,则会导致双侧丘脑旁正中区梗死,亦可累及中脑[2]。

图3 丘脑穿通动脉起源变异3种形式

双侧腹内侧丘脑综合征(BTVS),也称双侧丘脑旁正中综合征,是一种以意识障碍、淡漠、眼动障碍和睡眠节律改变为主的丘脑循环障碍综合征,是一种少见的丘脑病变,常由双侧腹内侧丘脑梗死引起,现多认为由丘脑旁正中动脉的一种变异Percheron动脉闭塞引起,而既往多数学者认为其属于基底动脉尖综合征的一种特殊类型[3]。

BTVS主要表现与丘脑旁正中动脉供血区域相对应:常累及丘脑上行性网状激活系统以及丘脑与边缘系统联系,因此该类患者多以意识障碍为首发症状[4],呈高度嗜睡或昏迷,伴有表情淡漠、反应迟钝;丘脑背核功能受损,患者可出现记忆力损害;与丘脑有关的边缘叶纤维束受累,还可能存在以Korsakoff综合征为主要表现的精神症状;中脑中上部背侧受累,导致双侧瞳孔不等大,眼动障碍主要表现为垂直性的注视麻痹,向上或向下注视麻痹,动眼神经核受损,可表现完全或不完全性动眼神经麻痹症状[5]。病例1、2均呈嗜睡症状,病例1伴有动眼障碍,两例患者均无明显记忆力损害和精神症状。

结合两例患者的症状、体征及头颅磁共振,考虑两例患者诊断为Percheron动脉闭塞所致双侧腹内侧丘脑综合征,但根据两例既往史,考虑两例患者的发病机制不尽相同。BVTS的发病机制主要有脑栓塞、血栓形成或低灌注[6]。目前,多数认为栓塞所致的比例最大,包括心源性、动脉源性或不明原因的栓塞,其中动脉源性栓子多来自椎动脉或基底动脉[2,6]。病例1,入院后诊断阵发性房颤,既往未诊断及治疗,无其他卒中高危因素,颅内血管MRA未见明显异常,颈部大动脉彩超仅见颈内动脉单发稳定性斑块,因此首先考虑发病原因为房颤引起的心源性栓塞。病例2,患者有长期吸烟史,有高血压病史,控制不佳,头颅MRA示脑动脉硬化,广泛狭窄,因此考虑该患者的发病机制为动脉血栓形成,但彩超示双侧颈动脉内膜增厚伴多发斑块形成,DSA示左侧椎动脉起始部狭窄50%,不排除动脉源性栓塞可能。

临床遇到以突发眼球运动障碍、意识障碍、瞳孔变化为主要症状的患者需要考虑Percheron动脉梗死,注意有无卒中高危因素。头颅MRI及CT典型特点提示诊断,但需注意与其他双侧基底节病变的疾病相鉴别[7],如中毒,代谢性疾病,感染等。

[1]Matheus MG,Castillo M. Imaging of A cute Bilateral Paramedian Thalamic and Mesencephalic[J]. AJNR Am J Neuroradiol,2003,24(10):2005-2008.

[2]范 佳,刘 群,刘忠岩,等. 基底动脉尖综合征70例临床分析[J]. 中风与神经疾病杂志,2002,19(6):353-355.

[3]Jiménez Caballero PE. Bilateral paramedian thalamic artery infarcts:report of 10 cases[J]. J Stroke & Cerebro Dis,2010,19(4):283-289.

[4]彭 勃,杨 杰. 以突发意识障碍起病的双侧丘脑旁正中梗死临床及影像分析(附2 例病例报告)[J]. 中风与神经疾病杂志,2012,29:457-458.

[5]吴佳英,赵迎春. 双侧丘脑旁正中区梗死一例报道[J]. 中华神经医学杂志,2013,12:200-201.

[6]王新德. 神经病学[M]. 北京:人民军医出版社,2001. 254.

[7]王 峥,高 枫,郝洪军,等. 双侧腹内侧丘脑综合征1 例报告并文献复习[J]. 中国误诊学杂志,2005,5:1413-1415.

图2 中脑、双侧丘脑DWI高信号,T1WI低信号,T1WI压水像高信号,T2WI高信号

1003-2754(2016)01-0080-02

R743

2015-11-15;

2015-12-26

国家自然科学基金(No.81372825)

(1.南华大学附属郴州医院,湖南 郴州 423000;2.郴州市第一人民医院神经内科,湖南 郴州 423000;3郴州市第一人民医院南华大学转化医学研究所,湖南 郴州 423000)

黄仁彬,E-mail:godspirit@163.com

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