240 例腰椎手术失败综合征的回顾性分析

王深深，贾连顺，陈雄生，周盛源，王英杰

(第二军医大学附属长征医院脊柱外科，上海　200003)



240 例腰椎手术失败综合征的回顾性分析

王深深，贾连顺*，陈雄生，周盛源，王英杰

(第二军医大学附属长征医院脊柱外科，上海200003)

目的对腰椎手术失败综合征(failed back surgery syndrome，FBSS)的原因、之前的手术方式进行分析。方法回顾性分析2003年1月至2013年12月我院骨科收治的240 例腰椎手术失败综合征患者的临床资料，依据诊断的不同分为三组，组1为182 例腰椎间盘突出症术后；组2为31 例腰椎管狭窄症术后；组3为27 例腰椎滑脱症术后。收集的临床资料包括性别、年龄、术后症状复发时间、之前的手术方式和手术节段、入院诊断。总结分析FBSS的原因及其和之前的手术方式的关系。结果患者共240 例，男136 例，女104 例。三组原因比例最高的分别是：腰椎间盘突出复发、腰椎管狭窄、内固定失败。三组之前的手术中比例最高的术式分别是：单纯髓核摘除术、椎板切除减压术、腰椎后路侧方植骨融合内固定术。结论腰椎手术失败综合征的原因复杂，包括腰椎间盘突出复发、腰椎管狭窄、手术并发症、相邻节段退变性疾病、内固定失败等，而合理运用手术方式或可减少腰椎手术失败综合征的发生。

腰椎手术失败综合征；原因；手术方式

腰椎手术失败综合征(failed back surgery syndrome，FBSS)是指在一次或多次腰椎手术后，因手术过程中对骨、软组织正常解剖结构的破坏、神经组织的损伤等多种原因，患者术后仍存在或复发腰痛，伴或不伴坐骨神经痛、下肢感觉运动和大小便功能障碍的一类症候群，即手术结果未达到术前患者和术者的期望值[1-2]。国外文献报道腰椎手术失败综合征的发生率为5%～74.6%，再手术率为13.4%～35%[2-5]。本研究对本院240 例腰椎手术失败综合征的原因和之前的手术方式进行了回顾性分析，为临床上减少FBSS的发生提供有效的预防措施。

1　资料与方法

1.1一般资料回顾分析2003年1月至2013年12月本院收治的240 例FBSS患者，其中男136 例，女104 例，年龄17～81 岁。依据诊断的不同分为三组：腰椎间盘突出症术后组(组1)、腰椎管狭窄症术后组(组2)、腰椎滑脱症术后组(组3)。通过查阅所有患者的临床资料，统计三组患者的一般资料：性别、年龄、术后症状复发时间、之前的手术方式和手术节段、入院诊断。

2　结　　果

本研究240 例患者中，之前的手术中比例最高的术式是单纯髓核摘除术。之前的手术节段中，单节段占77.8%，2节段及其以上占22.2%，其中单节段中以L4～5最多，占44%。总结分析入院诊断，发现导致FBSS发生最多的是腰椎间盘突出复发，占36.25%，其次为腰椎管狭窄，占23.75%。依据不同的分组，结果分为三部分具体详述。患者相关资料见表1～3。

表1　患者之前手术方式的资料(例/%)

表2　患者之前的手术节段资料(例/%)

2.1腰椎间盘突出症术后发生FBSS组1共纳入患者182 例，其中男107 例，女75 例；年龄为22～79 岁，平均(52.3±11.39) 岁。之前的手术节段中，单节段占85.4%，2节段及其以上占14.6%，其中单节段中L4～5最多，占50.3%。之前的手术方式中比例最高的术式为单纯髓核摘除术。患者术后症状复发的中位数时间为48个月。

表3　三组患者FBSS原因比较(例/%)

2.2腰椎管狭窄症术后发生FBSS组2共纳入患者31 例，男18 例，女13 例；年龄为39～81 岁，平均(60.2±9.68) 岁。之前的手术节段中，单节段占37.5%，2节段占37.5%，3节段及其以上占25%，其中单节段中L4～5最多，占29.1%。之前的手术方式中比例最高的术式：全椎板/半椎板切除减压术。患者术后症状复发的中位数时间为18个月。

2.3腰椎滑脱症术后发生FBSS组3共纳入患者27 例，男11 例，女16 例；年龄为17～69 岁，平均(51.3±12.64) 岁。之前的手术节段中，单节段占69.6%，2节段及其以上占30.4%，其中单节段中L5S1最多，占52.2%。原因为内固定失败或腰椎滑脱加重的16 例患者，之前的手术中后路单纯植骨融合2 例，椎弓根螺钉内固定术或腰椎后路侧方植骨融合内固定术12 例，腰椎后路椎间植骨融合内固定术2 例。之前的手术方式中比例最高的术式：腰椎后路侧方植骨融合内固定术。患者术后症状复发的中位数时间为18个月。

典型病例：a)42 岁女性患者，3年前因L4～5椎间盘突出行单纯髓核摘除，半年前出现左下肢酸痛、麻木。在我院采用椎间植骨融合加椎弓根螺钉内固定术治疗，手术前后影像学资料见图1～2。b)63 岁女性患者，19年前外伤后出现腰部酸痛，伴双下肢酸麻，以左下肢为重。于当地医院行腰椎滑脱手术治疗(具体不详)，术后患者腰痛缓解，但反复发作。4个月前加重，于当地医院行腰椎后路内固定术，术后腰痛缓解，但左下肢仍感酸麻，出现间歇性跛行。在我院行腰椎后路左侧内固定取出加椎板间植骨融合术，手术前后影像学资料见图3～4。

3　讨　　论

腰椎手术技术近数十年发展迅速，从单纯髓核摘除到椎板切除减压、椎间融合器植入、椎弓根螺钉内固定术，手术方式越来越成熟。并且近年来在全国各地新开展了腰椎微创技术，如射频消融术、经皮穿刺髓核溶解术、内镜下椎间盘切除术、通道下髓核摘除经皮螺钉内固定等。虽然腰椎手术技术有显著提高，但腰椎术后仍有一些患者症状没有缓解或复发。

腰椎间盘突出症术后发生FBSS的首要原因是腰椎间盘突出复发[6，7]。据相关文献报道，腰椎间盘突出症术后复发率从1%～21%不等[8-10]。有文献报道，重体力劳动和吸烟是导致腰椎间盘突出复发的两个主要危险因素[11]。组1有85 例腰椎间盘突出复发，占总数的46.7%，是单纯髓核摘除术后发生FBSS的主要原因。

腰椎间盘突出症术后发生FBSS的第二大原因是相邻节段退变性疾病(adjacent segment disease，ASD)。ASD是腰椎融合术后常见的并发症，其发生率为1.8%[12]。其发生与相邻节段本身存在退变、之前的手术对相邻节段的破坏和术后该节段活动度的增大有关。有学者认为开放性手术相比经皮术式更容易发生相邻节段退变性疾病，因为开放性手术对椎旁肌肉和韧带的损伤更大[8-9，13-14]。最新的Meta分析发现[12]，多节段的腰椎融合是发生ASD的高风险因素，因此建议在腰椎长节段的手术中应减少融合节段，并尽量减小对相邻节段小关节和后方韧带复合体的破坏，重建棘上韧带以增加腰椎的稳定性，还可以使用各种非融合技术，比如经腰椎后路的动态固定技术等，通过保留手术节段的活动度，减小术后ASD的发生率[15]。

图1　再次术前影像学资料示L4～5椎间盘偏左侧突出，明显压迫硬膜囊及神经根

图2　再次术后3个月复查腰椎X线片示内固定稳定，融合器位置佳

腰椎管狭窄症术后发生FBSS的首要原因是腰椎管狭窄复发。手术减压不彻底、术后硬膜外瘢痕形成是腰椎管狭窄术后症状难以缓解或复发的重要原因。术中应常规探查侧隐窝是否存在狭窄，若有狭窄则应行侧隐窝扩大减压。组2病例中合并椎管狭窄或狭窄加重的病例16 例，占51.6%。

图3　再次术前影像学资料示L4椎体向前Ⅱ度滑脱，L4左侧螺钉穿破椎弓根内壁，L5左侧椎弓根位于椎弓根内下缘，S1左侧椎弓根向上穿过L5S1椎间隙

图4　术后再次腰椎X线片示内固定位置良好

腰椎滑脱术后发生FBSS的首要原因是内固定失败。内固定术后螺钉松动、断钉、断棒等，除了与患者下地活动过早有关外，也与术中植骨部位及植骨床的准备有关。治疗腰椎滑脱是采用椎间融合还是后外侧融合还存在争议[16-18]，最新的Meta分析[19]认为两者的临床疗效没有统计学差异。组3内固定失败或腰椎滑脱加重的16 例患者中：腰椎后路单纯植骨融合2 例，椎弓根螺钉内固定术或腰椎后路侧方植骨融合内固定术12 例，腰椎后路椎间植骨融合内固定术2 例。根据本次研究结果，我们建议腰椎滑脱的手术应行腰椎后路椎间植骨融合内固定术，以减少术后内固定失败的发生。

本研究为回顾性研究，在病例选择上缺乏严格的随机化对照，而且由于研究过程中临床经验的有限及选择性的偏差，可能对结果产生一定影响。分析得出的原因是临床上常见的原因，但还有很多潜在的原因有待发现，比如膈肌功能障碍等[20]。随着我国腰椎手术量的逐年递增，腰椎手术失败综合征也随之增加，导致了许多个人和家庭、工作、社会的问题，无疑给临床医师和患者都带来巨大的挑战。因此临床医师需要对其有一个整体全面的认识，包括原因、诊断、治疗等，来应对这些挑战。

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Retrospectively Analysis of 240 Cases of Failed Back Surgery Syndrome

Wang Shenshen，Jia Lianshun，Chen Xiongsheng，etal

(Department of Spinal Surgery，Changzheng Hospital，Secondary Military Medical University，Shanghai200003，China)

ObjectiveTo analyze the cause and the method of primary operation of failed back surgery syndrome(FBSS).MethodsPatients with failed back surgery syndrome during January 2003 to December 2013 in the Department of orthopedic surgery of my Hospital were retrospectively enrolled.According to the different primary diagnosis before the primary operation，patients were divided into three groups.Group one received 182 patients whose primary diagnosis are lumbar disc herniation.Group two received 31 patients whose primary diagnosis are lumbar spinal stenosis.Group three received 27 patients whose primary diagnosis are lumbar spondylolisthesis.We reviewed all patients′ medical records，including sex，age，course of the recurrent symptom，the method of primary operation，the location of the first surgical segment and diagnosis.We analyzed the causes of FBSS and the relationship with method of primary operation.Results240 were enrolled in this study including 136 males and 104 females.The the most frequent causes of three groups were recurrent lumbar disc herniation，lumbar spinal stenosis and instrumentation failure，respectively.The most failed methods of primary operation of three groups were fenestration laminectomy and discectomy，laminectomy，internal fixation and posteriolateral fusion，respectively.ConclusionThe causes of FBSS are complex，including recurrent lumbar disc herniation accounting，lumbar spinal stenosis，complications，adjacent segment disease，the failure of instrumentation.Using right surgical method may can reduce the incidence of FBSS.

failed back surgery syndrome；causes；the methods of operation

1008-5572(2016)10-0870-04

R681.5+5

B

2016-05-04

王深深(1989- )，男，医师，第二军医大学附属长征医院脊柱外科，200003。

*本文通讯作者：贾连顺