可膨胀交锁髓内钉与交锁髓内钉、钢板治疗肱骨中上段骨干骨折

贺云，闵捷，张云峰，余鹏，胡军，李盛杰，黄杰平，段洪

(云南省昆明市第一人民医院骨科，云南 昆明　650011)



可膨胀交锁髓内钉与交锁髓内钉、钢板治疗肱骨中上段骨干骨折

贺云，闵捷，张云峰，余鹏，胡军，李盛杰，黄杰平，段洪*

(云南省昆明市第一人民医院骨科，云南 昆明650011)

目的比较可膨胀交锁髓内钉(Fixion IL)、普通交锁髓内钉、钢板(早期多使用解剖型钢板，后期多使用锁定板)治疗肱骨中上段骨干骨折的临床疗效。方法回顾性分析自2007年1月至2014年5月昆明市第一人民医院骨科收治采用可膨胀交锁髓内钉(Fixion IL)、普通交锁髓内钉、钢板治疗的肱骨干中上段骨折69 例，根据内固定方式不同进行分组，对一般资料、手术时间、术中出血、X线暴露、骨折愈合时间、并发症(肩关节功能障碍、骨不连、神经麻痹、二次手术)等进行评价比较。结果三组的一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。三组在手术时间、术中出血、X线暴露、骨折愈合时间的比较均具差异有统计学意义，可膨胀交锁钉组手术用时最短(70.02±10.34) min，出血最少(50.24±11.06) mL，骨折愈合最快(12.28±1.95)周，X线暴露时间(18.46士2.54) s，少于普通髓内钉组，多于钢板组。钢板组术中出血最多，骨折愈合最慢，但X线暴露最少，与普通髓内钉在手术时间方面比较差异无统计学意义。并发症的比较中，可膨胀交锁钉组没有出现神经麻痹、骨不连，无二次手术，有2 例出现肩关节功能障碍，但Neer功能评定为中；普通髓内钉组亦未出现神经麻痹，有4 例出现肩关节功能障碍，4 例中1 例功能评定为差，3 例功能评定为中，有2 例出现骨不连，需行二次手术；钢板组有5 例出现神经麻痹，后完全恢复，3 例出现了骨不连，需二次手术，均未出现肩关节功能障碍，功能评定为优。结论可膨胀交锁钉(Fixion IL)治疗肱骨干中上段骨折疗效确实，与钢板及普通髓内钉相比有一定优势，值得推广。

肱骨干骨折；内固定；膨胀髓内钉；交锁髓内钉；钢板

肱骨干骨折的固定方法对于临床医师来说仍然是一个困难的选择[1-2]，尤其是肱骨中上段骨干骨折，内固定方式多样，目前手术治疗中钢板内固定和交锁髓内钉最为常用，钢板治疗仍被认为是金标准[3]。我科自2009年应用Fixion可膨胀髓内钉治疗四肢骨折，其中部分肱骨中上段骨折采用了可膨胀交锁髓内钉的内固定方法，取得满意效果。本文对我科2007年1月至2014年5月收治采用可膨胀交锁髓内钉(Fixion IL)、普通交锁髓内钉、钢板(早期使用解剖型钢板，后期多使用锁定板)治疗的肱骨干中上段骨折69 例病例进行回顾性分析，比较三种不同内固定方式的优劣，为临床遇到类似病例提供治疗选择。

1　资料与方法

1.1一般资料69 例均为2007年1月至2014年5月期间我科收治的病例，采用可膨胀交锁髓内钉(Fixion IL)内固定组病例21 例，男17 例，女4 例；年龄为20～65 岁，平均为(42.5±12.46) 岁。按AO/ASIF分型：A型11 例，B型8 例，C型2 例；采用普通交锁髓内钉内固定组病例18 例，男15 例，女3 例；年龄为18～62 岁，平均为(41.35±13.35) 岁。按AO/ASIF分型：A型8 例，B型8 例，C型2 例；采用钢板内固定组病例30 例，男24 例，女7 例；年龄18～66 岁，平均(41.67±14.26) 岁。按AO/ASIF分型：A型16 例，B型10 例，C型4 例。全部69 例病例致伤原因为车祸26 例，高处坠落伤21 例，运动损伤9 例，斗殴13 例。病例入选标准：排除肿瘤及瘤样病变所致骨折、排除开放性骨折后的肱骨干中上段骨折病例，并有1年以上的随访。髓内钉组病例使用可膨胀交锁髓内钉(Fixion IL)、国产普通交锁髓内钉，钢板组病例采用解剖板或国产锁定钢板(早期使用解剖型钢板，后期多使用锁定板)。所有手术为我科创伤组完成。

1.2手术方法可膨胀交锁髓内钉组：全麻或臂丛麻醉，仰卧位，术侧肩部垫高。常规消毒铺巾，采用顺行插钉法以肱骨大结节为中心做长2～3 cm横行皮肤切口，切开三角肌筋膜，分离三角肌纤维及冈上肌腱，用骨锥紧贴肱骨大结节内侧，结节间沟后方5～10 mm处钻入至髓腔，根据髓腔峡部直径决定是否扩髓。骨折基本复位后，插入合适直径和长度压缩状态的可膨胀交锁髓内钉(Fixion IL)，若闭合复位困难则在骨折处外侧行小切口有限切开，利用手指或复位钳进行复位。钉尾埋在肱骨头骨质下0～5 mm，透视下确认髓内钉位置和骨折端对线对位良好后，通过钉尾部连接的压力泵向髓内钉内注入生理盐水，给髓内钉加压至5 000 kPa，测试若不能满足骨折固定要求，继续加压至7 000 kPa，压力稳定不回落，C型臂X线机透视确认髓内钉充分膨胀且同髓腔壁紧密贴合，拆除压力泵。通过插钉手柄的瞄准器锁入1 枚近端锁钉，拆除插钉手柄，安装尾帽，冲洗后修补肩袖，逐层关闭切口。

普通交锁髓内钉组：均采用顺行进钉。手术过程基本同可膨胀交锁髓内固定术，不同在于骨折复位后插入普通交锁髓内钉，远近端均需锁钉，近端锁定使用瞄准器，远端徒手锁钉。钢板组(解剖板或锁定板)：标准前外侧入路，骨折复位固定，遵循钢板固定原则。

1.3术后处理术后常规给予3 d抗生素预防感染，卧位时抬高患肢，站立时颈腕悬吊，不需辅助外固定。患肢术后第1周行肌肉等长收缩锻炼，1周后主动运动及被动运动，3个月内不持物功能锻炼。术后6周、3个月、4个月、5个月、6个月、12个月返院复诊、摄片。

1.4评价指标对一般资料、手术时间、术中出血、X线暴露、骨折愈合时间、并发症(肩关节功能障碍、骨不连、神经麻痹、二次手术)等指标进行评价。骨折愈合采用摄X线进行观察，术后6周对肩关节功能进行Neer评分，大于90分为优，80～89分为良，71～79分为中，小于79分差。

2　结　　果

2.1一般资料的比较三组患者性别、年龄、骨折分型等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(见表1)。

表1　三组一般资料比较

2.2三种固定手术时间、术中出血、X线暴露时间、骨折愈合时间的比较可膨胀交锁钉组与其余两组比较，在手术时间、术中出血、X线暴露、骨折愈合时间方面差异均具有统计学意义，手术用时最短，出血最少，骨折愈合快，X线暴露少于普通髓内钉组，多于钢板组；钢板组在术中出血、X线暴露、骨折愈合方面与普通髓内钉组比较，差异有统计学意义，术中出血最多，骨折愈合最慢，但X线暴露最少，两组在手术时间方面比较差异无统计学意义(见表2)。

表2　手术时间、术中出血、X线暴露、骨折愈合时间比较分析±s)

2.3并发症比较三组在并发症的比较中，可膨胀交锁钉组没有出现神经麻痹、骨不连，无二次手术，有2 例出现肩关节功能障碍，但Neer评分在71～79之间，功能评定为中；普通髓内钉组亦未出现神经麻痹，有4 例出现肩关节功能障碍，其中1 例Neer评分小于71分，功能评定为差，3 例Neer评分在71～79之间，功能评定为中，有2 例出现骨不连，需行二次手术；钢板组有5 例出现神经麻痹，后完全恢复，3 例出现了骨不连，需二次手术，均未出现肩关节功能障碍，功能评定为优(见表3)。钢板组在神经麻痹、肩关节功能并发症与其余两组比，P<0.05；膨胀钉组在骨不连、二次手术并发症与其余两组比，P<0.05；余组间比较，P>0.05。

2.4典型病例32 岁男性患者，骑车摔伤致右上臂疼痛、畸形3 h余入院，诊断为右肱骨中上段骨干骨折(AO分型为B2型)，行闭合复位可膨胀交锁钉固定术，手术前后影像学资料见图1～3。

表3　三组并发症比较(例)

3　讨　　论

肱骨中上段骨干骨折是上肢较为常见骨折，治疗方法选择多样，目前手术治疗中钢板内固定和交锁髓内钉最为常用，钢板治疗仍被认为是金标准[3]。近年张建伟等研制的可顺行逆行入钉的通用髓内钉也被用于治疗肱骨骨干骨折[4]。钢板内固定术可进行直视下骨折段复位固定，骨折位置多可达到解剖复位，但其存在加重上臂肌肉、骨膜等软组织损伤，进一步破坏骨折端血供，增加了骨折不愈合率，且存在感染及桡神经损伤的可能，日后拆除钢板时有可能再次损伤桡神经。传统的交锁髓内钉固定术单纯近端锁钉不能控制肱骨骨折端的旋转及维持骨折复位，需增加远端锁钉，在C型臂透视下徒手锁钉，技术难度大，同时为了使用较大直径髓内钉，需行髓腔扩髓，造成手术时间浪费[5-6]，术中透视次数多，对患者及医护人员伤害较大。交锁髓内钉通过交锁钉阻止骨折端的延长、短缩及旋转，应力集中于交锁钉上，对于有骨质疏松的患者，其骨皮质强度降低，更易导致交锁钉的松动，从而影响骨折愈合，因此有报道称其并发症多[7]。

图1术前X线示肱骨中上段骨干骨折图2术中X线片示膨胀钉近端锁钉图3术后X线示骨折复位良好

可膨胀髓内钉是以色列Disc-O-Tech公司的专利技术，自2000年问世以来，已应用在肱骨、胫骨、股骨和股骨近端骨折以及骨折骨不连的治疗，并取得了良好的疗效[7-9]。肱骨可膨胀髓内钉有两种类型：可膨胀自锁型髓内钉(Fixion IM)、可膨胀交锁髓内钉(Fixion IL)。Fixion IM是依靠液压膨胀过程达到类似于锁定的效果，无需远端交锁螺钉就达到完全抗旋转作用，Oliveira[10]提出要达到良好的稳定性，可膨胀髓内钉膨胀后在骨折两端需要各有50 mm的髓腔内壁紧密接触区域。而肱骨干髓腔狭窄部位于中下段，而中上段髓腔偏大，故我们使用可膨胀交锁髓内钉(Fixion IL)来治疗肱骨干中上段骨折。膨胀髓内钉膨胀部分主要在中部及头部，尾部膨胀多不充分，Fixion IL增加了近端交锁钉，远端膨胀后与骨干紧密接触，和普通髓内钉远端锁钉有相似的功效，从而扩大了膨胀钉的适应证。本文可膨胀交锁钉组与其余两组比较，手术时间(70.02±10.34) min明显缩短，术中出血(50.24±11.06) mL少，差异有统计学意义；另与普通髓内钉组相比，X线暴露时间(18.46±2.54) s明显缩短，差异有统计学意义。可以看出Fixion IL在治疗肱骨干中上段骨折有较多优势。

本组病例术后随访，膨胀钉组骨折愈合时间为(12.28±1.95)周，与普通髓内钉及钢板组比，差异具有统计学意义。考虑膨胀钉组愈合时间短，可能与对骨折周围软组织破坏小，肱骨髓腔不扩髓或有限扩髓有关。而钢板固定需对上臂肌肉、骨膜等软组织进行剥离，普通髓内钉也需进行扩髓，这可能是普通髓内钉组及钢板组出现了骨不连及二次手术病例的原因。钢板组5 例术后出现了不同程度的神经麻痹，与手术暴露牵拉神经有关。膨胀钉组及普通髓内钉组均未出现与手术相关的神经麻痹。

肩关节功能障碍是肱骨顺行髓内钉固定术后的常见并发症，肩袖损伤及髓内钉尾突出为主要原因[11]。膨胀钉组及普通髓内钉组均出现了肩关节功能障碍病例，膨胀钉组21 例出现了2 例，普通髓内钉组18 例出现4 例，上述病例所有髓内钉钉尾埋于肱骨头皮质以下，故出现肩关节功能障碍的病例与肩袖损伤有关。膨胀交锁钉组2 例肩关节Neer评分71～79分之间，功能评定为中；而普通髓内钉组4 例中1 例肩关节Neer评分小于71分，功能评定为差，3 例Neer评分71～79分之间，功能评定为中。这可能与膨胀钉以缩窄直径插入髓腔，开口及钉直径比普通髓内钉小，从而肩袖损伤小有关。

综上所述，与普通髓内钉及钢板相比，Fixion IL治疗肱骨中上段骨折可缩短手术时间，减少出血，骨折愈合时间短，同时手术相关人员的X线暴露时间亦有所减少，术后并发症少，与Fixion IM比可用于肱骨中上段骨折。可膨胀交锁钉(Fixion IL)治疗肱骨中上段骨干骨折疗效确实，与钢板(解剖钢板、锁定钢板)及普通髓内钉比较有优势，值得推广。

[1]Ekholm R，Tidermark J，Tornkvist H，etal.Outcome after closed functional treatment of humeral shaft fractures[J].J Orthop Trauma，2006，20(9)：591-596.

[2]DeFranco MJ，Lawton JN.Radial nerve injuries as sociated with humeral fractures[J].J Hand Surg(Am)，2006，31(4)：655-663.

[3]Browner BD，Jupiter JB.创伤骨科学[J].王学谦，译.天津：天津科技翻译出版公司，2007：1449-1475.

[4]张建伟，孙有声，孙晓亮.新型交锁髓内钉治疗肱骨骨折[J].实用骨科杂志，2001，7(5)：325-324.

[5]Foster RJ，Dixon GL，Bach AW.Appleyard and T.M.Green，Internal fixation of fractures and non-unions of humeral shaft：indications and results in a multi-center study[J].J Bone Joint Surg(Am)，1985，67(6)：857-864.

[6]Gregory PR，Sanders RW.Compression plating versus intramedullary fixation of humeral shaft fractures[J].J Am Acad Orthop Surg，1997，5(4)：215.

[7]Flinkkila T，Hyvonen P，Siira P，etal.Recovery of shoulder joint functionafter humeral shaft fractures：a comparative study between antegrade intramedullary nailing and plate fixation[J].Arch Orthop Trauma Surg，2004，124(8)：537-541.

[8]倪江东，丁木亮，谢宏明，等.膨胀髓内钉治疗四肢骨折[J].中南大学学报(医学版)，2007，32(4)：695-698.

[9]李康华，赵瑞波，张亚平，刘华.可膨胀式自锁髓内钉治疗股骨干骨折不愈合12 例[J].实用骨科杂志，2010，16(2)：103-105.

[10]Oliveira ML，Lemon MA，Mears SC，etal.Biomechanical com2 parison of expandable and locked intramedullary femoral nails[J].J Orthop Trauma，2008，22(7)：446-450.

[11]Thomsen NO，Mikkelsen JB，Svendsen RN，etal.Interlocking nailing of humeral shaft fractures[J].J Orthop Sci，1998，3(4)：199-203.

1008-5572(2016)10-0928-04

R683.41

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2016-04-18

贺云(1976- )，男，主治医师，云南省昆明市第一人民医院骨科，650011。

*本文通讯作者：段洪