颈椎动力位MRI在无骨折脱位型脊髓损伤治疗方案选择中的价值

张亮，刘忠军，王静成，冯新民，杨建东，陶玉平，蔡俊，张圣飞，张志强，黄吉军

(1.江苏省苏北人民医院，扬州大学临床医学院骨科，江苏 扬州　225001；2.北京大学医学部，北京大学第三医院骨科，北京　100191)



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颈椎动力位MRI在无骨折脱位型脊髓损伤治疗方案选择中的价值

张亮1，2，刘忠军2*，王静成1*，冯新民1，杨建东1，陶玉平1，蔡俊1，张圣飞1，张志强1，黄吉军1

(1.江苏省苏北人民医院，扬州大学临床医学院骨科，江苏 扬州225001；2.北京大学医学部，北京大学第三医院骨科，北京100191)

目的探讨应用颈椎动力位MRI在无骨折脱位型脊髓损伤治疗方案选择中的价值。方法自2014年6月至2015年12月，11 例颈椎外伤后出现肢体麻木无力的患者，通过X线及CT未发现明显骨折脱位，中立位MRI发现可疑损伤节段20个，再次行过屈位及过伸位MRI，判断椎管狭窄程度变化以及脊髓高信号损伤出现的情况，从而辅助制定治疗策略。结果中立位MRI上20个可疑损伤节段中，90%(18/20)节段颈椎过伸位MRI上椎管狭窄程度加重，55%(11/20)节段在颈椎过伸位MRI上椎管狭窄程度加重1级，35%(7/20)节段加重2级，10%(2/20)节段无变化(但其中包含一个在中立位即表现为3级椎管狭窄的)；过屈位上，25%(5/20)节段椎管狭窄程度减轻1级，75%(15/20)节段无变化。70%(14/20)可疑损伤节段在任何体位均未出现T2像上颈脊髓高信号，10%(2/20)可疑损伤节段仅在过伸位上出现T2像上颈脊髓高信号，20%(4/20)可疑损伤节段在任何体位均出现T2像上颈脊髓高信号。根据中立位MRI，30%(6/20)节段明确脊髓受压具有手术指证，且均考虑行颈椎前路手术；根据过伸位MRI，60%(12/20)可疑损伤节段因明确脊髓受压具有手术指证，且有3个患者共因出现多节段椎管狭窄由原计划的前路手术改为后路手术。结论颈椎动力位MRI可以进一步揭示颈脊髓的动态压迫，是对常规中立位MRI的重要补充，对颈椎无骨折脱位型颈脊髓损伤患者治疗方案的制定具有重要意义，对于手术方法及手术节段的选择具有重要的辅助参考价值。

颈椎；无骨折脱位；脊髓损伤；MRI；椎管狭窄

无骨折脱位型脊髓损伤(spinal cord injury without radiographic abnormality，SCIWORA)是指通过X线等影像学检查手段未发现骨折脱位，而临床上却存在神经损伤表现的一类脊髓损伤[1-2]。SCIWORA临床上多见于急性创伤，尤以颈脊髓损伤多见，发病年龄以50 岁以上多见，致伤原因多为摔倒或碰伤等轻微损伤，以过伸伤多见，也可发生于高处坠落伤或交通意外伤等[2-3]。主要症状为损伤节段支配区域的肢体感觉、运动功能障碍，因其在普通X线及CT等影像学表现上无明显骨折脱位，早期临床容易漏诊[4-5]。早期治疗以保守治疗为主，但存在症状缓解不明显、迟发性颈椎不稳引起的颈脊髓损伤加重等情况[3-4，6]。目前治疗倾向于手术治疗[1，7]，但由于影像学上无明显骨折脱位，且较多患者术前存在不同程度颈椎退变性疾病，因此在选择手术方法及手术节段上存在一定困难。

动力位MRI主要通过前屈、后伸位情况下了解椎管内的动态变化，可以用于诊断、评估脊柱退变性疾病程度，辅助制定治疗策略[8]。Zhang等[9]发现动态MRI能更准确的用于判断脊髓受压节段，更好评估椎管狭窄程度以及脊髓内高信号的情况，并指出动力位MRI提供的信息可能会改变脊髓型颈椎病通过普通中立位MRI制定的手术治疗策略。我们自2014年6月至2015年12月，对11 例颈椎外伤后通过普通中立位MRI诊断为无骨折脱位型颈脊髓损伤的患者行动力位MRI检查，判断椎管狭窄程度变化以及脊髓高信号损伤出现的情况，从而制定治疗策略。

1　资料与方法

1.1一般资料本组男8 例，女3 例；年龄31～68 岁，平均47.6 岁。从受伤至入院为1 h～4 d，平均7.3 h。致伤原因中跌倒9 例，头部砸伤1 例，车祸伤1 例。症状主要为肢体麻木无力或痛觉过敏。一般情况见表1。通过普通X线及颈椎三维CT未见明显颈椎骨折脱位，仰卧中立位颈椎MRI提示可疑颈椎损伤节段20个，其中C3～4节段4节、C4～5节段5节、C5～6节段9节、C6～7节段2节；单节段5例，双节段3 例，三节段3 例。

表1　患者一般情况

1.2动力位颈椎MRI检查采用GE 1.5T超导磁共振扫描仪，以标准颈椎体位扫描作为中立位；在枕后垫枕垫，下颌尽量屈曲以达到胸骨为过屈位；肩下垫枕垫，颈部尽量后伸作为过伸位。将普通中立位MRI上提示有椎间盘突出、脊髓受压或脊髓内出现高信号的定位可疑损伤节段。

1.3观察指标颈椎椎管狭窄程度：T2像上可疑损伤节段，根据Muhle的研究MRI上颈椎管狭窄分级分为4级：0级为蛛网膜下腔前后缘均无压迫；1级为蛛网膜下腔前和或后间隙轻度狭窄；2级为蛛网膜下腔前和或后间隙完全消失；3级为蛛网膜下腔前和或后间隙完全消失且脊髓前和或后方受压提示功能性脊髓撞击(嵌压效应)[10]。颈脊髓高信号(intramedullary high intensity signal，IHIS)：在T2像上颈脊髓内出现高信号。治疗方案选择：在X线及CT检查基础上，根据患者症状及查体，结合中立位MRI及动力位MRI制定治疗方案：小于3个节段损伤的一般选择前路手术，大于等于3个节段的根据具体情况决定。

2　结　　果

颈椎管狭窄程度：20个可疑损伤节段在中立位、过屈位及过伸位三种情况下根据Muhle方法评估，3级退变发生在中立位1个节段，过屈位1个节段，过伸位12个节段。中立位上在20个可疑损伤节段中，90%(18/20)节段颈椎过伸位MRI上椎管狭窄程度加重，55%(11/20)节段加重1级，35%(7/20)节段加重2级，10%(2/20)节段无变化(但其中包含一个在中立位即表现为3级椎管狭窄的)；在过屈位上，25%(5/20)节段椎管狭窄程度减轻1级，75%(15/20)节段椎管狭窄程度无变化。具体结果见表2～3。

颈脊髓高信号：70%(14/20)可疑损伤节段在任何体位均未出现T2像上颈脊髓高信号，10%(2/20)节段仅在过伸位上出现T2像上颈脊髓高信号，20%(4/20)节段在任何体位均出现T2像上颈脊髓高信号。

表2　可疑损伤节段在中立位、过屈位及过伸位上椎管狭窄程度分级

表3　仰卧过屈位、过伸位MRI检查显示颈椎椎管狭窄程度与中立位比较(例/%)

治疗方案选择：根据中立位MRI，30%(6/20)节段明确脊髓受压具有手术指证，且均考虑行颈椎前路手术；根据过伸位MRI，60%(12/20)可疑损伤节段因明确脊髓受压具有手术指证，且有3个患者共因出现多节段椎管狭窄由原计划的前路手术改为后路手术。

典型病例一为44 岁男性患者，因“外伤后四肢麻木无力12 h”入院。术前矢状位MRI T2像未见明显骨折脱位，可疑损伤节段为C4～5、C5～6节段，椎管狭窄1级，C5节段脊髓高信号；过伸位MRI提示C4～5、C5～6节段椎管狭窄2级，C4～6节段脊髓高信号；过屈位MRI提示C4～5节段椎管狭窄1级、C5～6节段椎管狭窄0级，C5节段脊髓高信号。患者行C4～5、C5～6椎间盘摘除减压植骨Zero-P系统内固定(见图1～4)。

典型病例二为57 岁女性患者，因“外伤后四肢麻木无力10 h”入院。术前矢状位MRI T2像未见明显骨折脱位，可疑损伤节段为C4～5、C5～6节段，椎管狭窄2级；过伸位MRI提示C4～5、C5～6节段椎管狭窄3级；过屈位MRI提示C4～5、C5～6节段椎管狭窄1级。建议行C4～5、C5～6椎间盘摘除减压植骨内固定手术，患者拒绝(见图5～7)。

图4　术后第3天正侧位X线片显示内固定位置满意

3　讨　　论

3.1无骨折脱位型颈脊髓损伤的机制无骨折脱位型颈脊髓损伤是指头颈部受伤后经过X线和CT影像学检查，没有发现颈椎骨折脱位等情况，但是临床上具有颈脊髓损伤表现的一种损伤，占颈髓损伤的37%～52%[6，11]。随着交通事故的发生频率逐年增加，无骨折脱位型颈脊髓损伤的发病率呈现逐年上升趋势[2]。此病好发于两类人群：儿童及颈椎既往存在病变的成年人[6]。主要临床表现为有四肢及躯干不同程度的疼痛、麻木、感觉障碍、四肢肌力减退以及病理征阳性等体征[3，6]。

目前认为无骨折脱位型颈脊髓损伤继发于颈椎退变性疾病基础上，年龄较高者尤其明显，如颈椎管狭窄、颈椎不稳、颈椎间盘突出以及椎体后缘骨赘形成等，而颈部相对较轻的外力通常使这种病变对脊髓造成损害，且此类损伤的外力比较特殊，一般为过伸性损伤[1，3，6]。结合本组20个可疑损伤节段在中立位MRI均发现有不同程度椎管狭窄，说明大部分成年患者外伤前即存在不同程度的颈椎退变性疾病。由于颈椎活动度中以C4～5和C5～6节段明显，本研究中也发现70%(14/20)可疑损伤节段发生在C4～5和C5～6，提示对于无骨折脱位型颈脊髓损伤需要高度怀疑此两个节段。

3.2无骨折脱位型颈脊髓损伤的治疗现状无骨折脱位型颈脊髓损伤一般属于高位脊髓损伤，存在致残率高、并发症严重等特点，给个人、家庭及社会造成沉重负担[6，12]。流行病学研究发现跌倒是该类损伤的主要致伤原因，且男性明显多于女性[2，13]。我们的研究同样有此发现，11 例患者有7 例因跌倒导致，且患者中以男性居多。

既往治疗常以保守治疗为主，应用脱水、糖皮质激素、神经营养药物对症支持治疗以及枕颌带牵引或颅骨牵引制动，如果神经症状无明显恢复再考虑手术治疗[1，3，6]。随着目前MRI技术的广泛应用及普及，无骨折脱位型颈脊髓损伤的诊断率显著提高[14]。目前治疗多主张尽早手术，因为经一段时间保守治疗后虽然部分患者脊髓功能有一定程度恢复，但脊髓受压未得到有效减压或者因颈椎不稳反复刺激引起脊髓慢性病变，不利于脊髓功能进一步恢复。高明勇等人比较非手术治疗与早期外科干预在治疗成人颈段无骨折脱位型脊髓损伤中的疗效，结果发现非手术治疗并发症相对较多，早期外科干预疗效明显优于非手术治疗[15]。

在手术方案选择上，一般认为可依据术前MRI并结合CT及X线等影像学检查，确定颈脊髓受压部位及范围。但由于无骨折脱位型脊髓损伤本身并无明显骨折脱位，目前在如何选择手术节段上大多数还是依赖普通中立位MRI。虽然Zhang等[16]研究发现，在16 例无骨折脱位型颈脊髓损伤的32个可疑节段，术中暴露可疑节段椎间盘后局部注射造影剂，可以发现59.4%(19/32)的节段存在椎间盘破裂，认为此方法可以有助于判断责任节段。但此方法的前提是已进行颈椎前路手术，且不能在术前为制定治疗方案提供参考。顾鹏程等[17]对43 例颈椎病患者，行颈椎屈曲、中立及过伸位MRI，观察颈椎椎管狭窄程度及受压部位变化，结果发现颈椎动态MRI检查有利于反应颈椎退变因素所致椎管狭窄和脊髓压迫的真实情况，过伸位对常规中立位补充意义更大。杨静等[18]发现与普通负重位MRI相比，负重动力位MRI对颈椎失稳、颈椎间盘突出及椎管狭窄的诊断更为敏感，可为早期发现潜在的颈椎病提供可靠依据。由此提示颈椎动力位MRI可能可以用于辅助判断无骨折脱位型颈脊髓损伤的责任节段，从而为制定治疗策略提供依据。3.3颈椎动力位MRI的价值动力位影像学检查可以更真实的反应日常状态下颈椎负荷情况及椎管内结构随颈椎活动而发生的动态改变。X线检查方便、经济，故在临床中最为常用，但动态X线仅能反应椎体间相对异常位移，不能观察到颈脊髓受压程度及对神经根的影响。Oh等[19]发现对于CT检查正常者，动力位X线检查并没有提高诊断颈椎韧带损伤的准确性。Sierink等[20]认为与普通CT及MRI相比，动态X线检查对增加无骨折脱位型颈脊髓损伤的诊断准确性没有意义，尤其是在普通X线及MRI未提示韧带损伤情况下。

动力位MRI在显示颈椎稳定性、椎间盘损伤、脊髓受压及损伤程度等方面具有显著优势[21-22]。Muhle等报道根据动力位MRI结果，在颈椎退变较重患者中，76.9%(20/26)改变了原有治疗方案，34.6%(9/26)由前路手术改为后路手术，并分析其主要原因为有多节段前后钳样压迫，过伸位时椎管狭窄明显[22]。Delphine等评估脊髓型颈椎病患者颈椎动力位MRI上颈椎椎管狭窄程度及脊髓高信号出现情况，结果发现22.5%的在中立位上椎管狭窄程度1级的在过伸位上表现为3级，说明颈椎过伸位MRI可以更好的发现脊髓内高信号，但是有10%的患者脊髓高信号仅出现在屈曲位MRI的T2像上[23]。我们的研究结果与Delphine等相似，55%(11/20)的可疑损伤节段在过伸位MRI上椎管狭窄程度较中立位上加重1级，35%(7/20)加重2级，10%(2/20)可疑损伤节段仅在过伸位T2像上出现颈脊髓损伤表现的高信号。以上结果说明颈椎过伸位MRI不仅可以发现普通中立位MRI上发现不了的脊髓损伤节段，而且可以对可疑损伤节段进一步明确损伤程度，发现动态不稳，以利于制定手术策略。

3.4颈椎动力位MRI检查实施的注意事项虽然颈椎动力位MRI在辅助制定无骨折脱位型颈脊髓损伤的治疗策略上具有重要意义，但目前仍存在以下问题：a)由于目前国内外颈椎动态MRI检查主要采用仰卧位，颈椎负荷较站立位明显减少，不能完全真实反映日常生活状态下颈椎的负荷情况；b)对于有明显颈椎不稳或椎管已存在明显狭窄者，过伸位MRI有可能对加重脊髓损伤可能，所以在进行该检查时通过肩下垫高，患者有明显不适时立即停止，并密切观察四肢感觉活动；c)由于目前通过头部下方垫高，下颌尽量碰到胸骨实现过屈位，肩下垫高以实现过伸位，但是伸屈角度没有统一标准，所以不同患者比较存在一定困难；d)检查时患者头部没有舒适固定，颈部肌肉不能完全放松，可能造成头颈部活动而形成伪影。目前国外有自制颈部运动支架，一方面实现屈曲角度的可控性，另一方面舒适的固定头颈部，可减少误差。

对于普通中立位MRI上有可疑损伤节段的无骨折脱位型颈脊髓损伤患者，通过颈椎动力位MRI可以显示颈椎在屈伸状态下颈脊髓前后方结构的动态变化及脊髓受压情况，更好的反应颈脊髓的动态变化及诊断脊髓高信号损伤，是对常规中立位MRI的重要补充。颈椎动力位MRI对于无骨折脱位型颈脊髓损伤患者治疗方案的制定具有重要意义，对于手术方法及手术节段的选择具有重要的辅助参考价值。

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1008-5572(2016)10-0952-05

中国博士后科学基金二等资助(2015M571714)；江苏省博士后日常资助(苏人社发2015232号)；

R681

B

2016-06-30

张亮(1983- )，男，副主任医师，江苏省苏北人民医院，225001。

*本文通讯作者：刘忠军，王静成