经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效观察

姚　昱, 章筛林

(1. 江苏省泰州市第二人民医院 骨科, 江苏 泰州, 225500;2. 上海中医药大学附属普陀医院 骨科, 上海, 200333)



经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效观察

姚昱1, 章筛林2

(1. 江苏省泰州市第二人民医院 骨科, 江苏 泰州, 225500;2. 上海中医药大学附属普陀医院 骨科, 上海, 200333)

椎间孔镜下髓核摘除术; 腰椎间盘突出症; 疗效观察

随着中国社会总体经济水平的快速提升，人们的工作环境越来越复杂，工作节奏越来越快，生活方式不断变化，加之人口老龄化的发展态势，腰椎间盘突出症发病率逐年上升[1]。科学技术的变革也推动临床医疗技术不断完善、创新，腰椎间盘突出症临床治疗手段日趋多样化。虽然传统开放性手术的减压效果十分显著，但会在一定程度上影响患者脊柱的稳定性[2]。经皮椎间孔镜技术具有视野清晰、创口小、出血少、恢复快等特点，可以最大程度地保证患者脊柱稳定性[3]。本研究探讨椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的效果，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取本院2014年7月—2016年4月收治的腰椎间盘突出症患者20例，所有患者均经过MRI、CT、X线片以及腰椎正侧位临床检查，确保患者符合腰椎间盘突出症临床诊断标准，且突出类型均为旁中央型。所有患者均不存在腰椎滑脱、腰椎不稳、腰椎畸形、腰椎肿瘤、腰椎感染、腰椎管狭窄、腰椎间隙高度降低超过20%、椎间孔狭窄、局部皮肤条件差、实验室检查异常以及其他脊柱疾病等情况。20例患者中，有12例为男，8例为女，年龄18～77岁，平均47.5岁；病程3～94个月，平均48.5个月；有2例为L3～4节段，5例为L4～5节段，4例为L5～S1节段，3例为L2～3/L3～4节段，4例为L4～5/L5～S节段，2例为L3～4/L4～5节段。所有患者均存在下肢放射痛、腰骶部疼痛，13例足背、小腿外侧感觉衰退，6例趾背伸肌力减弱；17例直腿抬高试验结果为阳性。

1.2治疗方法

仪器：德国Joimax椎间孔镜手术系统；美国Trigger-Flex双极射频手术刀头。患者取俯卧位，通过C型臂X线机透视引导正侧位，对目标椎间盘进行定位，在皮肤上标记进针点、穿刺方向，参考患者体型、手术椎间盘，可以对穿刺点进行适当调整。以L5～S1节段为进针点，要确保其与棘突间距在13 cm左右；以L4～5节段为进针点，间距在11 cm左右；以L3～4节段阶段为进针点，间距在9 cm左右；以L2～3节段为进针点，间距在8 cm左右。如果患者较为肥胖，可向外调整穿刺点。常规消毒铺巾，沿穿刺层，以1%利多卡因进行逐层麻醉，直至关节突；基于X线透视引导，以18 G穿刺针进行穿刺，直至下位椎体上关节突的前下缘处，以22 G穿刺针置入目标间盘中后1/3处，按照9∶1的配比注入碘海醇、亚甲蓝注射液，对椎间盘内造影剂分布情况进行观察；拔除穿刺针，置入导丝，沿导丝做切口，长度约为0.8 cm, 扩张后，置入7.5 mm直径的斜面工作套管，斜面朝椎间盘侧。取正侧位，通过X线透视明确目标位置处工作套管开口。置入椎间孔镜，以3 000 mL生理盐水进行冲洗。直视下，以型号不同的髓核钳，将椎管内突入的髓核组织摘除，双极射频刀头止血，并对破裂纤维环进行修整成形，观察硬膜囊、神经根搏动情况，确保良好且术野内不存在活动性出血、直腿抬高实验结果呈现阴性，结束手术。术后对患者行常规预防性使用抗生素治疗1次。术后2 d，使用营养神经、脱水药物，叮嘱患者绝对卧床3 d，并练习直腿抬高锻炼[4-5]。

1.3观察指标

参考MacNab疗效评定标准，记录患者的临床治疗有效率，并观察并发症发生情况；通过视觉模拟疼痛量表(VAS)、Oswestry功能障碍指数(ODI), 对患者治疗前、治疗后7 d的腰痛、下肢痛、ODI评分进行比较。

2　结　果

20例患者中，有2例无效，7例有效，11例显效，治疗有效率为90.00%。1例患者椎间隙感染，经过抗生素治疗以及充足的卧床休息后痊愈；1例患者小腿外侧、足背部皮肤麻木，经过营养神经、激素药物治疗后症状消失，并发症发生率为10.00%。患者术后VAS评分、ODI评分均显著优于术前(P<0.05)。见表1。

表1　20例患者治疗前后VAS、ODI评分比较

与治疗前比较, *P<0.05。

3　讨　论

现阶段，椎间盘突出临床治疗中所采取的手术方法主要有两种，即开放性手术、微创手术。腰椎间盘吸切术、臭氧以及射频等传统微创手术，普遍需要通过髓核中心减压法回缩突出物，间接减压突出部位，缓解患者临床症状[6-8]。由于这些技术无法对突出椎间盘进行彻底切除，因此患者预后结局较差。而经皮椎间孔镜可以通过直径不同的导管构建工作通道，通过内窥镜直视引导，对椎间盘突出部位、退变髓核进行彻底摘除，直接减压患者的脊髓、神经根，可以立即缓解患者的腰腿痛[9]。由于经皮椎间孔镜技术并不会严重损伤局部组织，可以最大程度地保存患者腰椎的自身解剖结构、生物力学稳定性[10]。

经皮椎间孔镜可以通过椎间孔入路的相应节段，直接摘除椎间盘，而且借助特定的磨钻、钻孔器，可对患者施行椎间孔扩大成形术、射频消融下纤维环成形术[11-13]。由于内镜的工作通道操作空间相对较小，如果患者存在髓核脱出、游离较远的情况，基于发生脱出髓核组织残留的情况，影响手术效果。因此，在对患者行内镜下治疗时需要综合考虑[14]。分析本次实验可知，要想确保手术顺利实施，必须做到以下几点: ① 术者准确且全面地了解侧后路椎间孔相关知识，经皮穿刺、内镜操作熟练，而且要在术前结合患者性别、体形、病情，明确穿刺位置。② 确保手术视野清晰，避免损伤患者血管、神经。③ 严格选择病例，只有这样，才能确保手术效果理想，降低患者术后出现并发症的可能性，提高患者治疗满意度。

[1]Paolini S, Ciappetta P, Raco A, et al. Combined intra-extracanal approach to lumbosacral disc herniations with bi-radicular involvement. Technical considerations from a surgical series of 15 cases[J]. Eur Spine J, 2006, 15(5): 554-558.

[2]Kim K W, Chung J W, Park J B, et al. The course of the nerve root in the neural foramen and its relationship with foraminal entrapment or impingement in adult patients with lumbar isthmic spondylolisthesis and radicular pain[J]. J Spinal Disord Tech, 2004, 17(3): 220-225.

[3]Hu S J, Xing J L. An experimental model for chronic compression of dorsal root ganglion produced by intervertebral foramen stenosis in the rat[J]. Pain, 1998, 77(1): 15-23.

[4]Paolini S, Ciappetta P, Raco A, et al. Combined intra-extracanal approach to lumbosacral disc herniations with bi-radicular involvement. Technical considerations from a surgical series of 15 cases[J]. Eur Spine J, 2006, 15(5): 554-558.

[5]石灵绯, 刘洪飞. 侧路椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的护理体会[J]. 世界最新医学信息文摘: 电子版, 2013(22): 377-378.

[6]刘俊良, 镇万新, 高国勇, 等. 椎间孔镜与椎板开窗治疗腰椎间盘突出症的前瞻性对照研究[J]. 中国骨与关节杂志, 2014(4): 245-250.

[7]张宇, 简伟, 许学猛, 等. 脊柱经皮侧后路椎间孔镜配以中药熨敷治疗腰椎间盘突出症的临床疗效分析[J]. 中医药信息, 2015, 32(4): 119-121.

[8]刘丰平. 椎间盘镜与经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的回顾性研究[D]. 三峡大学, 2015.

[9]黄曹, 王尔天, 王敏, 等. 椎间孔镜经椎板间隙入路手术治疗腰椎间盘突出症[J]. 中国骨伤, 2011, 24(10): 806-810.

[10]李杰, 马超, 李益明, 等. 椎间孔镜术与椎板开窗术治疗青少年腰椎间盘突出症的对照观察[J]. 中华医学杂志, 2015, 95(47): 3852-3855.

[11]滑国田, 袁志刚, 赖茂文. 椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的近期临床疗效分析[J]. 生物骨科材料与临床研究, 2016, 13(1): 53-55.

[12]张朝跃, 张克祥, 肖捷, 等. 内窥镜下经椎旁入路治疗极外侧型腰椎间盘突出症的可行性研究[J]. 中南大学学报: 医学版, 2008, 33(12): 1148-1153.

[13]董健文, 戎利民, 冯丰, 等. 经皮内镜椎间孔入路腰椎间盘髓核摘除术学习曲线及其影响因素[J]. 中国骨与关节杂志, 2013(4): 204-210.

[14]张凯, 张为, 徐佳欣, 等. 腰神经后内侧支阻滞对减轻椎间孔镜下TESSYS技术髓核摘除术中疼痛的作用[J]. 河北医科大学学报, 2015, 36(9): 1014-1018.

2016-06-05

章筛林, E-mail: shailinzhang@163.com

R 681.5

A

1672-2353(2016)19-099-02DOI: 10.7619/jcmp.201619032