动力髋螺钉与股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨转子间骨折的近中期疗效比较

胡勇斌, 殷利民, 傅　强, 王玉欢, 卢伟民

(1. 江苏省扬州市中医院 骨伤科, 江苏 扬州，225000;2. 扬州大学医学院附属扬州市妇幼保健院 骨科, 江苏 扬州, 225002)



动力髋螺钉与股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨转子间骨折的近中期疗效比较

胡勇斌1, 殷利民1, 傅强1, 王玉欢2, 卢伟民1

(1. 江苏省扬州市中医院 骨伤科, 江苏 扬州，225000;2. 扬州大学医学院附属扬州市妇幼保健院 骨科, 江苏 扬州, 225002)

动力髋螺钉; 股骨近端防旋髓内钉; 股骨转子间骨折; 老年人

股骨转子间骨折是老年人常见骨折，为防止长期卧床并发症、改善预后，手术作为首选方案已成为临床共识[1-2]。动力髋螺钉(DHS)曾是治疗股骨转子间骨折的金标准，但应用多年来发现其存在一定局限性[3]。股骨近端防旋髓内钉(PFNA)目前临床使用更为广泛，一些研究[4]认为其优于DHS固定，但报道多为围术期或术后短期疗效对比。本研究对扬州市中医院2010年5月—2014年9月应用DHS或PFNA治疗老年股骨转子间骨折的63例患者进行了平均术后2年的随访及评估，比较两种固定方式术后近期及中期疗效差异，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

共纳入63例患者，根据内固定方式分为DHS组与PFNA组, 2组患者性别、年龄、受伤原因、骨折分型等差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性，见表1。纳入标准：单侧新鲜闭合股骨转子间骨折，年龄60～90岁，无严重内科疾病及手术禁忌证，通过DHS或PFNA内固定手术治疗。排除标准：多发性骨折或病理性骨折，逆转子间骨折，随访期非骨科原因导致死亡者，不能配合复诊或失访者。

表1　2组一般资料比较

1.2手术方法

2组患者入院后均行常规术前检查，患肢皮肤牵引，积极治疗内科基础病，评估手术风险，排除手术禁忌后手术治疗。在持续硬膜外麻醉或全身静脉麻醉下手术。

1.2.1DHS组：牵引复位成功后，取髋部外侧入路，自股骨大转子做纵行长8～12 cm切口，逐层切开或分离皮肤、皮下组织、阔筋膜、股外侧肌等，显露股骨大转子及其连接股骨干外侧骨板，必要时显露骨折端，粉碎性骨折使用克氏针临时固定，于大粗隆顶点下方约2 cm处在定位导向器引导下置入导针，C臂机透视确认导针正位片位于股骨头颈中下1/3处，侧位片位于股骨头颈中线，测量、扩孔、攻丝后置入合适的加压螺钉，安装DHS钢板、皮质骨螺钉固定，冲洗并逐层缝合。

1.2.2PFNA组：牵引复位成功后，取髋部外侧入路，于大粗隆顶点处向近端做纵行长约5 cm切口，显露大粗隆，在其顶点前1/3偏内侧开口，置入导针，C臂机透视证实导针位于髓腔内，沿导针扩髓后置入合适的PFNA主钉，安装导向器，沿导向器置入导针, C臂机透视证实导针正位片位于股骨头颈中线偏下，侧位片位于股骨头颈中线，测量、扩孔后顺导针方向置入合适长度的螺旋刀片，沿导向器安装远端锁定螺钉，冲洗缝合。

1.3术后处理

2组患者术后均常规应用抗生素1～2 d预防感染，给予抗凝药物7～10 d预防下肢深静脉血栓形成；术后第2天起指导患者主动股四头肌收缩、踝关节屈伸功能锻炼、指导其床上活动，术后1.5、3、6个月复查X线，骨痂形成时拄拐或扶助行器不负重下地，骨折愈合后完全负重行走。

1.4观察指标与疗效评价

记录并观察2组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、术后并发症发生率。分别于术后近期(5～6个月)、中期(1.5～2.5年)对患者进行患肢髋关节Harris评分，包括疼痛程度、日常生活功能、步态、辅助行走、畸形情况、行走距离与活动范围等7个方面，满分为100分, >90分为优，80～89分为良，70～79分为中，<70分为差。

2　结　果

2.1手术相关指标

2组患者手术时间、骨折愈合时间无显著差异(P>0.05), PFNA组术中出血量显著低于DHS组(P<0.05), 见表2。

2.2术后并发症

DHS组并发症发生率高于PFNA组，但差异无统计学意义(P>0.05), 见表3。

2.3髋关节功能评分

术后近期Harris评分, PFNA组为(78.5±4.6), 显著高于DHS组(71.3±4.4)(P<0.05); 术后中期Harris评分, PFNA组和DHS组分别为(83.2±4.6)、(81.8±6.3), 2组无显著差异(P>0.05)。

表2　2组手术相关指标比较

与PFNA组比较，*P<0.05。

表3　2组术后并发症发生率比较

3　讨　论

随着中国人口老龄化的加剧，股骨转子间骨折的发生率也越来越高，传统的保守治疗如牵引等极易导致髋内翻或畸形愈合，难以获得满意的髋关节功能，且长期卧床制动后会导致坠积性肺炎、下肢深静脉血栓、褥疮、尿路感染等并发症，病死率较高[5]。因此，对于老年股骨转子间骨折目前国内外学者均主张积极手术治疗以减少并发症及降低病死率[6]。手术治疗的方案可大致分为髓内固定、髓外固定以及人工髋关节置换3种，何种方案最优一直存在争议[7]。

DHS作为髓外固定的代表，曾是手术治疗股骨转子间骨折的金标准，其具有滑动与加压双重功能，能对骨折处起到良好的支撑功能，有利于骨折愈合，但多年应用发现DHS亦具有一定缺点，如手术创伤较大、应力集中于股骨外侧骨皮质、有时会导致螺钉松动甚至钢板断裂，DHS轴向滑动有时会导致股骨颈长度缩短，难以应用于反转子骨折及一些不稳定骨折等[8]。PFNA为目前髓内固定最常用的方式，具有一定优势：主钉6°外偏角设计符合股骨解剖，远端直径较小便于自大转子间置入，并能减少应力集中；螺旋刀片设计通过打入填压松质骨与周围骨质紧密镶嵌，抗旋转能力和抗切出能力强，成角稳定性高，适用于骨质疏松患者；多采取闭合复位固定，创伤相对较小；中心性固定，骨折复位后获得初始稳定，可以早期活动，缩短卧床时间，减少并发症等[9]。多项研究[10-14]认为, PFNA具有创伤小、手术时间短、固定稳定可早期下地、操作方便等优点，为老年股骨转子间骨折的首选手术方案。

本研究中, PFNA组术中出血量低于DHS组，说明PFNA手术创伤更小，但也有报道认为PFNA虽然术中出血低于DHS，但隐性出血PFNA反而多于DHS[15-16]。术后并发症DHS组多于PFNA组，主要表现为股骨颈缩短、股骨头切割及螺钉松动，结合患者X线表现，考虑部分老年患者伴有较重的骨质疏松，下地活动较早后由于DHS主钉不能有效地把持住股骨头内松质骨，从而引起股骨颈缩短、股骨头切割、螺钉松动等，但二者差异并无统计学意义。一般来说, DHS固定的患者若能遵循医嘱根据骨折愈合情况负重下地能减少这些并发症的发生，但卧床时间延长又会引起坠积肺炎、下肢深静脉血栓、褥疮、尿路感染等发生率的升高，因此PFNA相比更适合老年股骨转子间骨折伴骨质疏松的患者。髋关节功能方面，术后6个月时PFNA组Harris评分高于DHS组，考虑与PFNA组能更早下地、早期锻炼有关，因此具有一定优势，但术后1年、术后2年随访时二者Harris评分无显著差异，说明两种固定方式的中期疗效相当。

综上所述，对于老年股骨转子间骨折而言, DHS与PFNA固定的中后期疗效无明显差异，临床医生可根据患者骨折类型、一般情况及医生对术式的熟练程度选择合适的内固定方式，尽可能选择创伤小、手术时间短、固定稳定的方案。对于伴有较重骨质疏松或不稳定的老年股骨转子间骨折，为早期下地活动并减少并发症, PFNA仍是首选方案。

[1]顾家烨, 周正明, 殷小军, 等. 经皮加压钢板与股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨转子间骨折的疗效比较[J]. 中华创伤骨科杂志, 2015, 17(8): 730-733.

[2]Kokoroghiannis C, Aktselis I, Deligeorgis A, et al. Evolving concepts of stability and intramedullary fixation of intertro chanteric fractures: areview[J]. Injury, 2012, 43(6): 686-693.

[3]高翔, 李杰, 姜勇, 等. InterTAN髓内钉治疗股骨转子间骨折术中主钉置入困难的原因分析[J]. 中华创伤骨科杂志, 2015, 17(11): 962-966.

[4]袁晓明, 姚琦, 倪杰, 等. 股骨近端防旋髓内钉与动力髋螺钉治疗老年股骨粗隆间骨折的荟萃分析[J]. 中华医学杂志, 2014, 94(11): 836-839.

[5]张长青. 关于老年股骨转子间骨折的当代观点[J]. 中华骨科杂志, 2012, 32(7): 611-613.

[6]尹乾兵, 殷勇. PFNA治疗股骨粗隆间骨折失效的原因浅析[J]. 实用骨科杂志, 2015, 21(5): 456-459.

[7]Matre K, Vinje T, Havelin LI, et al. TRIGEN INTERTAN intramedullary nail versus sliding hip screw: a prospective, randomized multicenter study on pan, function, and complications in 684 patients with an intertrochanteric or subtrochanteric fracture and one year of follow-up[J]. J Bone Joint Surg Am, 2013, 95(3): 200-208.

[8]张小兆, 杨杰山, 尚大才, 等. 两种内固定治疗老年股骨粗隆间骨折比较[J]. 实用骨科杂志, 2014, 20(1): 121-122.

[9]Sadic S, Custovic S, Jasarevic M, et al. Proximal femoral nail antirotation in treatment of fractures of proximal femur [J]. Med Arh, 2014, 68(3): 173-177.

[10]Ma K L, Wang X, Luan F J, et al. Proximal femoral nails antirotation, gamma nails, and dynamic hip screws for fixation of intertrochanteric fracturs of femur: A meta-analysis[J]. Orthop Traumatol Surg Res, 2014, 100(8): 859-866.

[11]杨明, 张晓萌, 张培训, 等. 经皮导入导针结合纯侧位透视简化股骨近端防旋髓内钉操作[J]. 北京大学学报: 医学版, 2015, 47(2): 258-262.

[12]曾晶山, 蔡贤华, 李稳, 等. 老年股骨转子间骨折围术期隐形失血量与性别、内固定方式的相关性分析[J]. 中华创伤骨科杂志, 2015, 17(2): 134-137.

[13]苗永刚, 王宇冬, 周群. PFNA与Gamma钉内固定治疗中老年股骨粗隆间骨折的比较[J]. 中国老年学杂志, 2013, 33(20): 120-121.

[14]黄鹏. 股骨经皮锁定桥接钢板和Gamma钉治疗老年不稳定性股骨转子间骨折的效果比较[J]. 实用临床医药杂志, 2016, 20(3): 121-122.

[15]李保龙, 李晓涛, 乔晓峰, 等. 防旋股骨近端髓内钉治疗股骨粗隆间骨折失败原因的回顾性分析[J]. 黑龙江医药科学, 2016, 39(1): 100-101.

[16]程向红, 周萍. 微创内固定系统治疗股骨远端骨折患者疗效观察及对血清标志物的影响[J]. 海南医学院学报, 2014, 20(12): 1672-1674.

2016-01-21

傅强, E-mail: yzfq@163.com

R 683

A

1672-2353(2016)19-104-02DOI: 10.7619/jcmp.201619034