颈椎后路单开门术后神经功能和生活质量的关系探讨

白成瑞，费琦，李东，杨雍，李锦军，孟海，苏楠，王炳强

(首都医科大学附属北京友谊医院骨科，北京　100050)



临床论著

颈椎后路单开门术后神经功能和生活质量的关系探讨

白成瑞，费琦，李东，杨雍，李锦军，孟海，苏楠，王炳强*

(首都医科大学附属北京友谊医院骨科，北京100050)

目的通过对行颈椎后路单开门椎管扩大成形术患者的随访，探讨医方评价神经功能和患者自评生活质量的关系。方法对2008年3月至2014年5月我院连续收治的88 例行颈椎后路单开门减压椎管扩大成形术的颈椎病患者进行24个月以上的回顾性分析，其中男50 例，女38 例，平均年龄(58.6±9.1) 岁。评估术后日本骨科协会(Japanese orthopaedic association，JOA)评分、生活质量SF-36评分[包括躯体健康总评(physical component summary，PCS)和精神健康总评(mental component summary，MCS)]，并进行Pearson Correlation相关性分析。结果患者接受24个月以上的随访，各随访指标较术前持续改善。术后12个月时JOA和PCS、MCS相关系数分别为0.568(P=0.000)、0.148(P=0.168)。术后24个月时JOA和PCS、MCS相关系数为0.361(P=0.001)、0.388(P=0.000)。结论术后12个月时的医方评价系统主要反映患者躯体健康状况而不能反应精神健康状况，而24个月时可以反映整体生活质量状况。同时进行医方评价和患者自评可以使生活质量评价更加全面准确。

颈椎病；日本骨科协会评分；生活质量SF-36评分；后路单开门；生活质量

对于多节段、伴后纵韧带骨化(ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL)或发育性椎管狭窄(developmental canal stenosis，DCS)、无后凸畸形的脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)患者，采用颈椎后路单开门椎管扩大成形术可取得满意的临床效果[1]。该术式较传统的椎板成形术增加了开门椎板固定的稳定性，减少了术后并发症，是一种安全有效的治疗脊髓型颈椎病的手术方法[2-4]。以往的文献对于颈椎术后疗效评价多采用由医师评价的日本骨科协会(Japanese orthopaedic association，JOA)评分系统进行神经功能(neurological function，NF)评定。近年来，越来越多的学者更加关注患者主观感受和生活质量(quality of life，QOL)的自我评价，常用的是SF-36健康调查量表(medical outcomes study short form health survey)[5-8](见表1)，SF-36量表对于颈椎术前、术后QOL的评价是有效和敏感的[8]。而医方评价的JOA客观评分和患者自评的SF-36量表之间的关系并无文献探讨。本文通过对2008年3月至2014年5月我院连续收治的88 例行颈椎后路单开门减压椎管扩大成形术的颈椎病患者进行24个月以上的回顾性分析，评估术后不同时期JOA和SF-36主客观评价系统之间的相关性和变化规律，现报道如下。

表1　SF-36健康调查量表8个分量表及其内容

1　资料与方法

1.1一般资料2008年3月至2014年5月我院连续收治并进行单纯颈椎后路单开门手术患者，包括多节段(≥3个节段)CSM合并后纵韧带骨化症OPLL或DCS，共103 例。上述患者均具有明确的症状、体征及相应的影像学表现，经过科室专家组讨论诊断明确并有明确的颈椎后路单开门手术指证。其中15 例患者因依从性差等原因在24个月内陆续失去随访，失访率14.6%。最终有88 例患者(随访率85.4%)获得24个月以上的成功随访(男50 例，女38 例)，年龄(58.6±9.1) 岁，发病过程(22.0±13.9)个月，其中多节段CSM 44 例(50.0%)，多节段OPLL 12 例(13.6%)，合并DCS 32 例(36.4%)(见表2)。

1.2排除标准本研究序列排除了患有肿瘤、骨折、明显颈椎不稳、中枢或外周神经系统疾病、风湿免疫系统疾病、感染性疾病等合并症的患者。二次手术、前后路联合手术及明确颈椎后凸畸形患者也不作为研究对象。排除病例均根据病史、查体、相关影像及实验室检查并请相关科室会诊确定诊断后排除出研究序列。

表2　随访及失访患者的一般临床资料

1.3神经功能和总体生活质量评价手段本研究的神经功能由医生客观评估，采用日本骨科学会脊髓神经功能评分JOA法及神经功能恢复率(recovery rate，RR)计算公式(Hirabashi公式)[9]计算术前、术后的JOA分值和RR，并进行统计分析。应用SF-36量表对QOL进行调查评估[5-6]。

1.4随访方法术后12个月、24个月时分别进行JOA、SF-36评分。每次随访患者同时接受两位医师随访，取平均值录入数据库。以患者到门诊接受随访为主，电话随访为辅。如需要获取相关的影像学资料，则要求患者到门诊复查随访。

1.6手术方法所有患者均采用气管内插管全身麻醉。术中将C3～7椎板帘自左向右缓慢掀起，使右侧椎板屈服。固定C4、C5、C6侧块并进行植骨融合。所采用的手术器械为钛合金颈椎后路侧块螺钉钉棒系统。最后冲洗伤口放置引流管，逐层关闭伤口[4]。

术后处理：术后第2天即可下床活动，术后戴颈托或围领保护2～3个月，术后3 d内拔除引流管，常规应用抗生素、激素治疗。术后及复查时常规进行X线检查监测生理曲度、内固定位置及植骨融合情况，在相关随访时段进行CT检查。

2　结　　果

88 例患者均获得24个月以上随访，无死亡病例出现。6 例患者出现一过性的轴性症状；2 例患者出现术后短期肌力及感觉减退，无明显脊髓神经功能恶化病例，无截瘫患者出现；3 例患者出现了轻度脑脊液漏，经过保守治疗后消失。经多次影像学检查颈椎序列维持良好，无再关门现象，无内固定物松动断裂病例，术后6个月融合率89%，术后12个月融合率100%。术后伤口浅表感染2 例，术后颈部伤口周围疼痛4 例，均经药物治疗恢复。随访期间未见其他严重并发症出现。

术后12个月、24个月各随访指标均较术前持续改善，对相关指标进行Pearson Correlation分析，但变化的规律不尽相同(见表3～4)。同时也应用散点图对不同指标的变化趋势进行了描述。结果提示在术后12个月时JOA和RR具有明显的相关性，和PCS相关性较强，而和MCS相关性一般(见图1)；在术后24个月时JOA和RR仍然具有明显的相关性，并且同时和PCS、MCS都具有了较强的相关性(见图2)。

表3　术后12个月随访指标的相关性比较

表4　术后24个月随访指标的相关性比较

3　讨　　论

目前在临床上广泛采用颈椎后路单开门减压椎管扩大成形术治疗多节段CSM合并OPLL或DCS患者。自1978年有学者首次报道了椎板成形术以来，该术式经过不断改进逐渐成为成熟术式[10-11]。自20世纪70年代起，椎板成形术已在临床广泛开展，近期和远期均取得了良好的手术效果，可以明显改善脊髓神经功能[12-13]。我院骨科目前也广泛开展颈椎后路单开门手术，积累了丰富的临床经验。文献报告颈椎后路单开门侧块内固定手术的并发症有血管神经损伤、钉棒松动断裂、复位角度丢失、相邻节段退变、硬膜外血肿等[4，14]。本组少数患者也出现了上述部分并发症，均经过保守治疗恢复，未出现其他严重并发症。

注：RR12-12个月时神经功能恢复率；PCS12-12个月时躯体健康总评；MCS12-12个月时躯体健康总评

图1术后12个月时JOA，RR，PCS和MCS散点图

注：RR24-24个月时神经功能恢复率；PCS24-24个月时躯体健康总评；MCS24-24个月时躯体健康总评

图2术后24个月时JOA，RR，PCS和MCS散点图

以往患者术后疗效是由医师随访后计算JOA并依据公式计算RR来评估神经功能，本组患者神经功能的评估也采用了上述方法。然而在临床中常常会出现神经功能和患者主观感受到不完全一致的情况，即具有较高JOA和RR的患者不一定感到生活质量改善，也有JOA和RR一般的患者却能感到生活质量改善明显。

由于QOL是对个人或群体所感受到的躯体、心理及社会各方面多维结构的综合测量[15]，因此单纯神经功能的改善不能等同于QOL的提高，不能单纯以术后神经功能来代替生活质量。于是越来越多的学者更加关注患者术后的主观感受和QOL的自我评价，常用的有SF-36量表[5-8]。SF-36早在20年前就开始用于评价患者QOL，也广泛应用于骨科手术后QOL自评[16-19]。SF-36量表是对QOL的直接测评，测评结果更加接近实际的QOL，是一种评价总体生活质量的实用方法。JOA评分和RR是医师按照一定标准对神经功能的客观评估，属于医方评价的客观评价体系；而SF-36评价量表属于患者自评的主观评价体系。QOL除了受到神经功能的影响外，还受到了社会、心理、精神等多种因素的影响。因此，两种不同体系的测评结果往往会不相一致，即理想的JOA评分和RR并不一定意味着更好的QOL，这也是外科医师容易忽视的问题。

既然神经功能的改善和QOL提高可能并不一致，应用颈椎病特有的评估方法(JOA)和一般生活质量的评估(SF-36)综合评价兼顾了主客观评价，可以使评估及结论更加全面准确[19-20]，在从生物医学模式到社会心理医学模式转变的形势下评价疗效和生活质量，患者的主观感受更加不能忽视。而由医方评价的JOA客观评分和患者自评的SF-36评分不同评价系统之间的关系和变化规律并无文献探讨。

本研究主要探讨的便是颈椎术后神经功能和SF-36不同指标之间的关系和变化规律。JOA和RR代表神经功能及其变化情况，SF-36主要由PCS、MCS两大部分组成。术后12个月JOA和PCS在置信度(双侧)为0.01时，均具有显著的相关性，相关系数(r为0.568，P=0.000)。虽然在置信度(双侧)为0.05时，JOA和VT具有较显著的相关性(r=0.220，P=0.039)，但和MCS相关性不明显(r=0.148，P=0.168)。术后24个月JOA和PCS、MCS在置信度(双侧)为0.01时，均具有显著相关性，相关系数r分别为0.361(P=0.001)、0.388(P=0.000)。相关性一般(见表3～4)。结果提示在术后12个月和24个月时神经功能、SF-36(PCS、MCS)的相关性和变化规律不相同(见图1～2)。该结果说明，在术后12个月时神经功能的改善和QOL的改善不具有必然联系，即神经功能状况可以反映躯体健康状况，并不能反映精神健康状况，因此不能代表总体QOL的提高。而术后24个月时神经功能的改善和总体QOL的提高较为一致。同时应用医方评价和患者自评系统可以使生活质量评价更加全面准确。

分析出现上述结果的可能原因如下：患者在术后12个月时，在神经功能、躯体疼痛明显改善基础上躯体活动能力逐步增强，生活工作受限程度逐渐减轻，总体健康感提升，PCS同步改善，因此JOA和PCS相关性强。此时虽然精力VT明显增强，但信心可能仍然不足，不能参与更多的社会活动和工作，仍存在焦虑的情绪，整体精神健康状况MCS可能仍在恢复的过程之中，和JOA的相关性不强。直到24个月时随着神经功能、PCS的进一步改善，焦虑情绪可能逐步缓解，原来受损的社交功能逐渐修复，情感变化对工作生活的影响逐步消失，此时可以发现整体精神健康状况MCS也能显著提高，也具有较强的相关性。神经功能、PCS、MCS在术后恢复过程中变化不同步的情况也有作者报道过[19]。

本研究还发现了PCS、MCS之中的各个维度和神经功能的相关性也不完全一致的现象。在12个月时整体JOA和PCS相关性强，而和RP相关性一般(r=0.198，P=0.065)；24个月时整体JOA和PCS相关性强，但和RP相关性(r=0.184，P=0.087)及BP相关性(r=0.190，P=0.077)均一般。在12个月时整体MCS和JOA相关性一般，而与VT(r=0.220，P=0.039)相关性较强；24个月时整体MCS和JOA相关性强，而RE相关性一般(r=0.098，P=0.364)。分析其原因可能为神经功能下降导致的RP、RE受损明显，24个月的时间还不足以使受损的功能完全修复，仍处在恢复过程中。曾有文献报道[21]颈椎病患者较正常人群具有较低的生活质量，尤其对日常生活和胜任工作的能力影响更明显，因此RP、RE等受损明显的维度恢复更加缓慢。文献[19]也指出，PCS、MCS的恢复期可以延伸到3年，甚至部分患者在术后5年才达到最佳的疗效。如经过3～5年的随访，包括RP、RE在内的全部8个维度均取得满意的结果是可以期望的。

国内外的很多学者都认为在颈椎疾患的发生发展过程中会引起心理上的改变和异常，并可引起严重的不良情绪和心理反应，对心理健康状况等方面产生负面影响。尤其是在更年期发病的女性患者表现更加明显，从而使颈椎病的治疗效果受到影响[21-27]。有学者认为部分患者经过适当的治疗后可缓解或解除所带来的心理困扰，但随着躯体疾病的治愈，相伴随的心理疾病往往需要更长的时间才能康复，最终身心疾病都取得很好的疗效，生活质量才能真正提高。这也许是术后早期神经功能和精神健康状况MCS相关性不强、而后相关性由弱逐渐变强的可能原因之一。

本研究发现在术后24个月JOA和PCS、MCS均有良好的相关性，但实际上可能是在更早的时间便已出现上述结果，因为随访间隔较长的原因而未及时发现，这也是本研究的不足之处。此外随访时间短、样本量小的回顾性研究也是本研究的不足之处。

上述中长期回顾性研究的结果提示：颈椎后路单开门减压椎管扩大成形术后12个月时医方客观评价系统主要反映患者躯体健康状况，并不能代表精神健康状况，而在术后24个月时可以反映整体生活质量状况。SF-36患者自评系统是评价总体生活质量的实用方法，同时应用医方评价和患者自评系统可以使生活质量评价更加全面准确。

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Relationship between Postoperative Neurological Function and Overall Quality of Life in Cervical Spondylosis Operations

Bai Chengrui，Fei Qi，Li Dong，etal

(Department of Orthopedics，Beijing Friendship Hospital，Capital Medical University，Beijing 100050，China)

ObjectiveTo analyze the relationship between post operative neurological function and the overall quality of life through the retrospective analysis of the patients who underwent posterior multi-segmental unilateral open-door laminoplasty de-compression procedures.MethodsFrom March 2008 to May 2014 88 patients in our department(50 Male，38 Female，58.6±9.1 years) who underwent the operations were recruited in the study.We analyzed the correlation between neurological function(JOA)，quality of life(QOL)(indcluding Physical Component Summary，PCS and Mental Component Summary，MCS)and explored the relationship between the subjective and objective evaluation systems.Results88 patients were followed-up for more than 24 months.At the 12th month after the operations，the correlation coefficient between JOA and PCS，MCS were 0.568(P=0.000)，0.148(P=0.168).At the 24th months after the operations，the correlation coefficient between JOA and PCS，MCS were 0.361(P=0.001)，0.388(P=0.000)respectively.ConclusionSurgeon-based objective scales mainly reflect physical health status，which does not reflect the mental health in the patients who underwent the procedures at the 12th month，and it can reflect the overall quality of life at the 24th after the surgery.The patient-based SF-36 was a useful tool to evaluate conditions after the operations.The application of JOA and SF-36 to assess the overall QOL is more comprehensive and accurate.

cervical spondylosis；Japanese orthopaedic association scores；SF-36 medical outcomes study short form health survey；posterior unilateral open-door laminoplasty；quality of life

1008-5572(2016)10-0865-05

R681.5+5

B

2016-07-18

白成瑞(1978- )，男，主治医师，首都医科大学附属北京友谊医院骨科，100050。

*本文通讯作者：王炳强