1例重度颅脑损伤气管切开术后护理

郝燕青　郝旭青

【关键词】颅脑损伤；气管切开；护理

【中图分类号】R651.1+5 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2016.12..02

重度颅脑损伤的患者，均有不同程度的意识障碍或昏迷。吞咽功能减弱或消失，气管内分泌物明显增多，常出现呕吐物、口腔分泌物、脑脊液、血液未能及时有效排除或者脑脊液鼻漏，堵塞鼻腔而导致的呼吸道阻塞，危及生命。气管切开术是抢救危重病人呼吸道不畅所采取的紧急措施。因此，做好气管切开护理以及各种管路和日常生活护理对抢救重度颅脑损伤病人的生命及为重要。2012年10月ICU收了一例重度颅脑损伤气管切开的病人。

1 病例介绍

患者，男性49岁，入院时因车祸导致的颅脑外伤，查体，意识模糊，呼吸困难，排痰能力弱。为有效解决呼吸困难，改善大脑缺氧状态，便于排痰，常于早期行气管切开术。气管切开后常易带来肺部感染、气道阻塞、气管套管脱落等问题。现将护理总结如下。

2 护理

2.1 气管切开的护理

患者入院期间进一步治疗，出现病情加重，气管切开后空气直接进入下呼吸道，失去了下呼吸道的保护作用，气道的开放性伤口都是造成肺部感染的重要原因。针对这些原因护理中我们采取以下的措施：

2.1.1 定时开窗通风，每次20-30分钟，室温保持在18-22℃，相对湿度保持在60-70%。每日紫外线消毒两次，每次1小时。并用84消毒剂擦拭床头及地面。由于病情较重，应向家属做好卫生宣教和心理护理，限制探视人数，规定探视时间，防止交叉感染，定期做空气培养。

2.1.2 及时清除呼吸道分泌物保持呼吸道通畅，吸痰时要选择合适的吸痰管，动作要轻柔，严格执行无菌操作，先吸呼吸道，再吸口鼻，一根吸痰管只能用一次。

2.1.3 气管套管的护理 严格执行操作规程，保持切口纱布清洁干燥，每日更换2次；气管套管口覆盖无菌生理盐水纱布2层[2]。

2.1.5 切口处皮肤的护理 保持切口处皮肤的清洁干燥，每天用2%的碘伏消毒，避免气管切开处的皮肤及皮下组织粘附的细菌，沿管壁下移，引起感染。

2.1.6 每日口腔护理 每日生理盐水棉球口腔护理2次或漱口液漱口3-4次，由护理人员在旁边指导，并对口腔卫生状况进行检查，发现问题及时解决。

2.2 压疮的预防

2.2.1 床单位要保持清洁干燥，每两小时翻身拍背一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，以免损伤皮肤。

2.2.2 患者留置尿管，为了避免引流管接头处压迫皮肤造成破溃，在患肢的下方垫橡胶圈，可将肢体与引流管隔开，避免压迫导致压疮。

2.2.3 营养不良是导致压疮的内因之一[5]。所以要改善营养，增加优质蛋白的摄入，补充足够的维生素和微量元素。同时增加水的摄入。

2.3 尿管的护理

2.3.1 留置导尿首先选择合适的导尿管，我们一般选择超滑的硅胶导尿管，留置时间为一个月，这样能够减少插管的次数，减少病人的痛苦，避免对尿道造成损伤而引起的感染。

2.3.2 在导尿时，严格无菌技术进行消毒，留置导尿后每天用0.5%的碘伏消毒尿道口两次。尿管3-4小时开放一次，注意观察尿管是否通畅，有无脱落，尿管低于膀胱，定时更换尿袋，防止逆行性感染。记录尿的颜色、量、有无浑浊等。

2.3.3 可以适当增加水摄入，使尿量增多，利用自身尿液起到生理性尿路冲洗作用。减少泌尿系感染的机会。

2.4 胃管的护理

2.4.1 气管切开后，气囊及套管对气管内壁的推动作用，使软组织向后突起间接压迫食管，加上病人的吞咽发射减弱，增加了胃管的插入难度，李丽玲[6]提出垂直留置胃管法。插管前先吸除口腔和气道的分泌物，保持呼吸道通畅，患者去枕平卧位，头轻度向后仰，可相对拉直咽喉部通道，气管套管也处于绷直状态，可以使气管及套管相对前移，使咽喉部、食管间隙相对增大，有利于胃管的插入。

该患者采用此种插管方式，顺利插入胃管。

2.4.2 鼻饲前应将气管的痰吸干净，以免在鼻饲过程中造成呛咳、呕吐引起窒息。应由少到多，每次不超过200 ml，间隔时间不少于2 h，温度以38℃左右，每次鼻饲前后用温开水20 ml冲干净胃管内的流食后反折，进食后头部抬高，以防食物反流。误入气管引起吸入性肺炎。每日行口腔护理两次。根据口腔的PH值选择口腔护理清洗液。

2.4.3 应激性溃疡的护理 应激性溃疡主要的发病机制是颅脑损伤后下丘脑、脑干及自主神经障碍，机体处于应激状态，体内交感神经兴奋，儿茶酚胺类物质、糖皮质激素、促胃液分泌增加，胃肠血管强烈收缩痉挛，粘膜缺血缺氧；胃酸增加，粘膜屏障破坏，氢离子逆向渗入，从而导致的胃粘膜广泛缺血糜烂，坏死、出血，发生神经源性溃疡引起消化道出血[7]。所以每次鼻饲前先回抽胃液，如果抽出咖啡色液体，及时告诉医生，密切观察生命体征的的变化，尤其是血压的变化，禁食水，遵医嘱使用止血药物和胃粘膜保护剂。

该患者在住院期间鼻饲效果良好，未出现脱管、误吸等情况，患者未出现应激性溃疡，营养状况良好。

2.5 睡眠的舒适护理

患者的休息对于机体的恢复非常重要，良好的睡眠对症状的改善至关重要，要保证患者的良好睡眠，就要保证患者有一个舒适的休息环境，这对房间的灯光、温度及湿度有一定的要求，应该保证灯光的柔和，空气的流通，避免过于干燥或湿度过大，给患者以舒适的环境，例如可以给患者播放曲调优美的音乐，给患者温水擦浴等，从而消除患者焦虑、紧张的情绪，从而促进患者的睡眠[8]。

该患者在住院期间，给患者创造了安全舒适的休息环境，周到的服务，对患者的心里及生理状况进行科全面的了解，通过舒适的护理环境使患者的生命质量得到了提高。

3 讨 论

对于重度颅脑损伤气管切开患者，由于身体的抵抗机能下降和气道的防御屏障完全遭到破坏，极易诱发感染。针对并发感染的相关因素，在此采取了对气管切开的系统护理，有效的控制了肺部的感染，预防了压疮和泌尿系的感染。做好基础护理，采取有效的人性化护理可以减少并发症的发生，有助于提高重度颅脑损伤气管切开患者的治疗、护理效果，值得临床广泛推广。

参考文献

[1] 陈 芳，张胜之.双道微量泵再气管切开术后湿化气道中的应用[J].护理研究.2002.2：79.

[2] 张莉，孙澄字.重度颅脑损伤患者气管切开护理体会[J].实用医技杂志，2007：25.

[3] 韦淑龙.气管切开患者预防肺部感染的护理体会[J].医学理论与实践，2011，24（2）：211-212.

[4] 叶向红，彭南海，蒋琪霞，刘云.南京军区南京总医院皮肤护理指南[J].中国现代护理杂志，2010，16（8）：908-909.

[5] 高新丽.Ⅳ期压疮患者营养支持护理[J].基层医学论坛，2010，14（2）：174-175.

[6] 李丽玲.重型颅脑损伤气管切开病人鼻饲饮食并发症的护理[J].全科护理，2011，9（1）：147.

[7] 刘凤娥.高血压脑出血并应激性溃疡的护理与进展[J].齐鲁护理杂志，2009，15（17）：43-45.

[8] 吴桂花，杨继金，绪桂贤.重型颅脑损伤气管切开长期带管患者的护理体会.山东医药，2010，48（31）：94-96.