Glubran-2胶栓塞治疗冠状动脉穿孔

陈 翔 朱嘉琦 郑 兴



Glubran-2胶栓塞治疗冠状动脉穿孔

陈 翔 朱嘉琦 郑 兴

冠状动脉(冠脉)穿孔是介入治疗术中一种严重而少见的并发症，可引起急性心肌梗死或心包填塞，处理不及时可导致严重不良后果甚至死亡[1-2]。Glubran胶(N-butyl-2-cyanoacrylate，α-氰基丙烯酸正丁酯) 是一种组织黏合剂，在脑外科及外周血管的介入治疗中广泛用于动静脉畸形、动静脉瘘的封堵。改良型组织胶Glubran-2胶较普通Glubran胶更易使用。本文总结了近3年来我科应用Glubran-2 胶成功封堵冠脉介入治疗术中并发冠脉穿孔的经验。

1 对象与方法

2012年1月至2015年1月，在长海医院冠脉介入治疗术中发生冠脉远端穿孔并发症共7例，其中男性6例，女性1例，平均年龄(68±7.8)岁。6例为导丝所致冠脉远端穿孔，1例为球囊所致穿孔；2例为前降支远端穿孔，5例为右冠脉远端穿孔。穿孔类型为分别为Ellis Ⅱ型穿孔6例，Ellis Ⅲ型穿孔1例。所有病例均为术中发现，并及时进行封堵处理。

冠脉介入常规操作，动脉穿刺成功后经鞘管给予肝素3 000 U，行冠脉造影，介入治疗开始后追加肝素至总量100 U/kg，手术超过1 h后追加2 000 U肝素。介入治疗术中发现远端穿孔后先给予保守治疗，送入2 mm×15 mm球囊至冠脉穿孔口的近端，以6 atm持续扩张，同时给予鱼精蛋白中和肝素，剂量为每1 000 U肝素给予1 mg鱼精蛋白。球囊在穿孔口近端间断压迫30 min后再行造影，如仍可见造影剂渗漏，说明保守治疗失败，改用Glubran-2胶水封堵治疗。

Glubran-2胶水封堵治疗穿孔的过程见图1。经指引导管沿导丝送入微导管至穿孔口血管近端，经微导管缓慢注入与超液化碘油以1∶3的比例配制的Glubran-2胶水1～2 ml，边注入边观察，当胶水充满穿孔部位血管时停止注入，撤出微导管，观察 5 min后再次造影观察穿孔部位封堵是否成功，近端及其他血管是否受影响。术中超声观察心包积液的情况，如见明显心包积液则进行心包穿刺引流，保持患者血流动力学稳定。术后送入监护室严密观察。

注：A 右冠状动脉中远端完全闭塞；B 导丝穿过闭塞病变至远端；C 再次造影见造影剂渗入心包腔(箭头所指)；D 通过微导管注入Glubran-2胶栓塞穿孔口；E 胶水填充血管；F 再次造影见穿孔口已闭合图1 Glubran-2胶水封堵治疗

2 结果

7例冠脉穿孔的患者均使用Glubran-2胶水封堵成功，未出现近端血管闭塞等并发症。术后患者不使用肝素，继续使用阿司匹林和氯吡格雷。胶水封堵后的患者术后心肌酶谱均有不同程度的升高。7例术中均出现心包积液，其中6例积液量较大行心包穿刺置管引流，术后均未再发生心包填塞。1例患者术后第3天行第二次PCI术，造影见右冠脉原穿孔处无渗漏，近端血管未受影响，并完成前降支病变介入治疗，置入2枚支架。

3 讨论

造成冠脉穿孔常见的原因包括：导丝穿透血管壁；使用过大的球囊或置入过大的支架致血管夹层穿孔；行斑块旋磨术、切除术等[3]。导丝穿透冠脉管壁造成穿孔最为常见，此种破口较小，通常为Ⅰ和Ⅱ型穿孔，部分患者经保守治疗可以缓解，处理方法为使用鱼精蛋白中和肝素，后使用球囊2～6 atm封堵穿孔部位的近端，间断充盈球囊，通常10～15 min后穿孔部位能自行闭合。观察1 h后如果仍有造影剂渗漏表明保守治疗失败。如果是冠脉远端穿孔，可注入明胶海绵、弹簧圈、凝血酶、纤维蛋白胶等栓塞物封堵穿孔[4-8]，但以上治疗方法均有局限性。凝血酶因流动性较大，容易反流至血管近端，导致栓塞范围过大，造成较大面积的心肌坏死；如患者需要使用抗凝药物，可能使血凝块溶解造成穿孔处再次渗漏，所以并不安全。 明胶海绵栓塞后存在缓慢自溶的可能，对于Ⅱ型穿孔的疗效不确切。弹簧圈价格昂贵，使用受限。Glubran胶有较好的黏合性，且流动性差，降低了发生异位栓塞的概率，栓塞部位较易控制，不易向毛细血管末梢渗透，不会对周围正常组织造成损伤。可快速凝固，数分钟内即可牢固地堵塞穿孔部位，且不被吸收，不会因抗凝药物或血流冲击而溶解，甚至可以在栓塞穿孔后继续完成其他病变血管的介入治疗，术后不影响抗凝药使用。 本研究中有1例患者于栓塞穿孔后3 d成功完成前降支病变的支架置入术。Glubran-2胶在Glubran 胶的基础上增加了一个单体结构，增加的单体结构可减低其聚合时的放热反应，轻度延长聚合反应时间，聚合时间由原来的15～40 s延长至60～90 s，为充分、均匀弥散栓塞提供了宝贵的时间窗，从而降低了胶水堵塞导管的发生率，使操作的方便性和安全性都大大提高[9]。

Glubrun-2胶栓塞法常见的并发症包括堵塞微导管、异位栓塞等。根据我们的经验，应注意如下几点。(1)栓塞前Glubrun-2与超液化碘油以1∶3的比例配制胶水，注入血管后可清楚显影，提高操作的准确率，减少异位栓塞。(2)Glubran-2胶的最大特点是遇血液会快速聚合固化，栓塞前应向微导管内反复加压推注5%葡萄糖，防止血液倒流入微导管内，堵塞微导管。(3)如果需要栓塞的血管管腔较大，可预先在近端血管使用球囊低压扩张阻断部分血流后再使用Glubran-2胶，提高栓塞成功率。(4)Glubrun-2胶水可将血管永久闭塞，所以仅适用于血管远端的穿孔。如果冠状动脉穿孔发生在近中段，则不能采用Glubrun-2胶水封堵，而应使用覆膜支架封堵，以保证远端血流的畅通。

Glubran-2胶栓塞法的操作简单，效果确切，是治疗冠状动脉远端穿孔的好方法。

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(收稿：2016-04-13 修回：2016-07-20)

(本文编辑：丁媛媛)

310013 杭州，解放军第一一七医院心血管中心(陈 翔)；200433 上海，第二军医大学长海医院心血管内科(朱嘉琦，郑 兴)

郑 兴，Email：zxx20070901@tom.com。

10.3969/j.issn.1673-6583.2016.05.016