不同剂量卵泡刺激素对35岁妇女IVF—ET结局的比较

周雯雯　熊永崂　杨桂艳　杨嫦玉　吴重聪

【摘要】 目的：探讨启动日不同剂量卵泡刺激素对35岁妇女IVF-ET结局的影响。方法：对2012年

4月-2013年9月在本院生殖中心进行IVF-ET治疗，年龄为35岁的70例女性患者进行分析，根据卵泡刺激素启动剂量将70例患者分为≤150 IU组及≥300 IU组，比较两组超排卵过程中激素水平、获卵数、受精率、胚胎数、可移植胚胎数目、临床妊娠率和累积妊娠率。结果：≤150 IU组获卵数、胚胎数和可移植胚胎数均多于≥300 IU组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；两组受精率、新鲜胚胎移植数、临床妊娠率、种植率及累计妊娠率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。≤150 IU组基础E2水平明显低于≥300 IU组，比较差异有统计学意义（P<0.05）；启动日，≤150 IU组LH水平高于≥300 IU组，比较差异有统计学意义（P<0.05）；hCG日，≤150 IU组FSH水平明显低于≥300 IU组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：对进行IVF-ET治疗的35岁妇女，不同剂量的卵泡刺激素对卵子质量和妊娠结局无明显影响。

【关键词】 控制性促排卵； IVF-ET； 临床妊娠率； 卵泡刺激素

Comparison of Different Doses of Follicle Stimulating Hormone for IVF-ET Outcome of 35 Years Old Women/ZHOU Wen-wen，XIONG Yong-lao，YANG Gui-yan，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（04）：013-016

【Abstract】 Objective：To analyze the clinical effects of different doses of follicle stimulating hormone（FSH） for IVF-ET outcome of 35 years old women.Method：A retrospective study was conducted in 70 female patients（35 years old） who were treated by IVF-ET.They were divided into the less than 150 IU group and more than 300 IU group according to the starting dose of FSH.The hormone levels in the process of super ovulation，the acquired oocyte number，fertilization rate，embryos number，capably-transferred embryos，clinical pregnancy rate and accumulated pregnancy rate were compared between the two groups.Result：The acquired oocyte number，embryos number and capably-transferred embryos of the less than 150 IU group were more than those of the more than 300 IU group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The differences in fertilization rate，fresh embryo transfer number，clinical pregnancy rate，implantation rate and accumulated pregnancy rate between the two groups were not statistically significant（P>0.05）.The basic level of E2 in the less than 150 IU group was lower than that in the more than 300 IU group，the difference was statistically significant（P<0.05）.On the start up day，the level of LH in the less than 150 IU group was higher than that in the more than 300 IU group，the difference was statistically significant（P<0.05）.On the hCG day，the level of FSH in the less than 150 IU group was lower than that in the more than 300 IU group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Different doses of follicle stimulating hormone in the treatment of 35 years old females with IVF-ET treatment have no influence on oocyte quality and pregnancy outcome.

【Key words】 Controlled ovarian stimulation； IVF-ET； Clinical pregnancy rate； Follicle stimulating hormone

First-authors address：Women and Childrens Hospital of Zhuhai City，Zhuhai 519000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.04.004

在辅助生殖方面，有一个很重要的现象就是当年龄大于35岁后，妇女的生殖能力显著下降。超过45岁后，只有极少数妇女能够成功妊娠。过去对卵巢储备的研究很多，用来评价卵巢储备的标记物有基础FSH水平、基础窦卵泡数目、抗苗勒管激素（AMH）、抑制素B等。van Rooij等[1]阐述了年龄和卵巢储备的生物学差异，卵巢储备是获卵数的重要指标，而年龄对卵子质量的影响大于卵巢储备对卵子质量的影响。卵巢储备低下的患者在进行控制性超排卵时需要的卵泡刺激素增加，以希望增加获卵数，但是卵泡刺激素的剂量增加对卵子质量的影响存在争议。35岁是卵巢功能开始下降的转折点，故对35岁的患者IVF-ET促排卵剂量的选择对临床具有指导性的作用。本文主要研究对35岁的患者进行控制性超排卵，不同的FSH剂量对卵子质量及妊娠结局的影响，现具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2012年4月-2013年9月在珠海市妇幼保健院生殖医学中心接受治疗的不孕夫妇的临床资料。女方年龄35岁，因女方盆腔粘连或男方少弱畸精症行试管婴儿（IVF-ET）治疗。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 采用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH agonist，Diphereline：Ipsen France）降调节的长方案，启动日卵泡刺激素（Gonal-F，Serono）剂量≤150 IU或者≥300 IU，进行卵巢刺激。采用经阴道超声（ALOKA IP-1233型超声仪，探头频率7.2 MHz，日本）定时行卵泡及子宫内膜厚度监测并抽取外周血检测相关激素，当>4个卵泡的直径≥18 mm时，使用重组人绒毛膜促性腺激素250 mg 皮下注射（Ovidrel，Serono），36 h后经阴道超声引导下穿刺取卵，采用常规IVF受精或胞浆内单精子注射（Intracytoplasmic sperm injection，ICSI）受精，取卵后3 d行胚胎移植。黄体支持采用黄体酮（60 mg，1次/d，肌注，15次）注射剂，移植胚胎14 d后确认是否妊娠。70例患者，70个治疗周期，移植后30 d B超检查是否宫内妊娠。根据启动剂量将70例患者分为两组，一组为启动剂量≤150 IU，一组为启动剂量≥300 IU。

1.2.2 血液标本的采集及激素检测 于月经周期2～5 d、启动日及hCG日清晨抽取外周空腹血，采用化学微粒子酶联免疫发光法检测卵泡刺激素（FSH）、黄体生成激素（LH）、孕酮（P）及雌二醇（E2）。

1.3 统计学处理 采用SPSS 11.0软件包对所得数据进行分析。计量资料以（x±s）表示，比较采用单因素方差分析或t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床结果比较 ≤150 IU组患者44例，≥300 IU组患者26例。≤150 IU组获卵数、胚胎数和可移植胚胎数均多于≥300 IU组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；两组受精率、新鲜胚胎移植数、临床妊娠率、种植率及累计妊娠率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 促排卵过程中血浆激素的变化 两组基础FSH、LH水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），≤150 IU组基础E2水平明显低于≥300 IU组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。启动日，两组FSH及E2水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），≤150 IU组LH水平高于≥300 IU组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。hCG日，≤150 IU组FSH水平明显低于≥300 IU组，比较差异有统计学意义（P<0.05），两组LH和E2水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2及图1～3。

图1 不同时间两组血浆FSH的变化

注：1）表示两组比较，P<0.05

图2 不同时间两组血浆LH的变化

注：1）表示两组比较，P<0.05

图3 不同时间两组血浆E2的变化

注：1）表示两组比较，P<0.05

3 讨论

年龄是对卵子质量影响最重要的因素。年龄对正常受精率和卵裂率没有影响，但随年龄的增长，卵巢储备功能逐步衰退，获卵数减少。但是卵巢储备只是反应FSH刺激后卵巢的获卵数，而不能反应卵子的质量。Gleicher[2]发现卵巢功能很差的年轻妇女在进行控制性卵巢刺激时与≥40岁卵巢功能正常的妇女相比有更高的周期取消率，且获卵数较少，但是一旦获得卵子，其最终种植率和妊娠率与正常年轻妇女没有区别，比≥40岁卵巢功能正常的妇女的妊娠率高。本研究中患者年龄均为35岁，两组临床妊娠率和累积妊娠率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

根据双细胞和双促性腺激素学说，FSH和LH对卵子的成长和发育起着非常重要的作用。Henk[3]对150 IU和200 IU FSH卵巢刺激进行多中心的研究发现200 IU FSH只能够提高获卵数，但是不能提高卵子的质量。Toner[4]则把这种现象简化为：年龄=卵子的质量，FSH剂量=卵子数目。本研究中肌注hCG日，≥300 IU组血浆FSH的浓度明显高于≤150 IU组，比较差异有统计学意义（P<0.05），而两组LH浓度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

不同降调节用药方案可能影响胚胎非整倍体的形成，文献[5]报道超排卵药物剂量可影响胚胎非整倍体的形成。可能是由于非生理条件下激素节律和稳态发生急剧变化，增加了卵子形成过程中染色体的分离错误。大量FSH的使用破坏了卵子的发育调控和同步化，核胞浆成熟度不同步，降低了卵子成熟率，导致多精受精，增加染色体异常发生率[6]。故Baart[7]在IVF-ET周期中运用微刺激方案可以明显降低胚胎的非整倍体，提高妊娠率。

根据双细胞和双促性腺激素学说，LH对雌激素的合成是必须的，从而会影响卵子的生长。对低促性腺激素症的不孕患者添加LH可以促进卵泡的生长、雌激素的生成和内膜的增生，从而提高临床妊娠率[8]。但是在IVF-ET过程中添加LH确是一个备受争议的问题：一方面LH间接通过升高E2的水平促进卵泡成熟；另一方面，LH直接诱导卵泡成熟。LH水平过高将抑制卵子减数分裂抑制因子，可能引起卵泡发育异常，对卵母细胞质量造成不良影响，而且LH水平过高引起雄、雌激素分泌过多，卵泡过早黄素化。过低和过高的LH都会影响卵子的质量，从而降低临床妊娠率，因此，在IVF-ET周期中，一个妇女卵子的发育对LH的浓度依赖有一个阈值范围，从而为FSH刺激卵泡生长提供足够的雄激素底物。Humaidan等[9]认为卵巢功能正常的妇女由于GnRH-a的降调节作用，可对LH产生过度抑制并导致雄激素底物的缺乏，最终使雌激素水平下降，导致获卵率、受精率和胚胎质量均下降。Drakakis等[10]证明卵泡早期使用低剂量的LH可以提高IVF-ET周期中卵子的质量，提高临床妊娠率。过量的使用FSH有可能负反馈的抑制中枢内源性促性腺激素的分泌，从而降低体内LH的水平。

本研究为回顾性研究，在患者的选择过程中缺乏前瞻性，因此需要进一步前瞻性的大规模研究，但是对临床促排卵剂量选择上仍可以起到指导性的作用。吴重聪等[11]研究也发现较低剂量启动使年轻患者可以获得更多的卵子和可移植胚胎，有更多的胚胎冷冻。

年龄、血液中FSH和LH的浓度均对卵子的质量存在影响，其中年龄对卵子质量的影响最大。相同年龄的妇女，启动日使用不同剂量的FSH促排卵对临床妊娠结局无明显影响。

参考文献

[1] van Rooij I A，Bancsi L F，Broekmans F J，et al.Women older than 40 years of age and those with elevated follicle-stimulating hormone levels differ in poor response rate and embryo quality in in vitro fertilization[J].Fertil Steril，2003，79（3）：482-488.

[2] Gleicher N.“Ovarian age-based” stimulation of young women with diminished ovarian reserve results in excellent pregnancy rates with in vitro fertilization[J].Fertil Steril，2006，86（6）：1621-1625.

[3] Henk J.A randomized，double-blind，multicentre clinical trial comparing starting doses of 150 and 200 IU of recombinant FSH in women treated with the GnRH antagonist ganirelix for assisted reproduction[J].Human Reproduction，2004，19（1）：90-95.

[4] Toner J P.Age=egg quality，FSH level=egg quantity[J].Fertil Steril，2003，79（3）：491.

[5]李晓晔，白晓红.荧光原位杂交技术分析胚胎染色体异常的研究[D].天津：天津医科大学，2011.

[6] Rubio C，Mercader A，Alamá P，et al.Prospective cohort study in high responder oocyte donors using two hormonal stimulation protocols：impact on embryo aneuploidy and development[J].Hum Reprod，2010，25（9）：2290-2297.

[7] Baart E B.Milder ovarian stimulation for in-vitro fertilization reduces aneuploidy in the human preimplantation embryo：a randomized controlled trial[J].Hum Reprod，2007，22（4）：980-988.

[8] Kousta E，White D M，Piazzi A，et al.Successful induction ovulation and completed pregnancy using recombinant human luteinizing hormone and follicle stimulating hormone in a woman with Kallmann's syndrome[J].Hum Reprod，1996，11（1）：70-71.

[9] Humaidan P，Bungum L，Bungum M，et al.Ovarian response and pregnancy outcome related to mid-follicular LH levels in women undergoing assisted reproduction with GnRH agonist down-regulation and recombinant FSH stimulation[J].Hum Reprod，2002，17（8）：2016-2021.

[10] Drakakis P，Loutradis D，Kallianidis K.Small doses of LH activity are needed early in ovarian stimulation for better quality oocytes in IVF-ET[J].European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology，2005，12（1）：77-80.

[11]吴重聪，杨桂艳，阮永铭，等.长效GnRH-a长方案在年轻患者COH中应用优势的探讨[J].中国医学创新，2014，11（29）：7-10.

（收稿日期：2015-08-10） （本文编辑：王利）