肱二头肌长头腱断裂损伤机制法医学鉴定1例

唐晋，吉驰，王居生

（北京市人民检察院技术处，北京　100005）

肱二头肌长头腱断裂损伤机制法医学鉴定1例

唐晋，吉驰，王居生

（北京市人民检察院技术处，北京100005）

法医学；腱损伤；肌腱；肱二头肌；损伤机制

1　案例

1.1简要案情

某男，69岁，某年7月28日被晨练的宝剑打伤，所使用的宝剑外有剑鞘及剑套。

1.2病史摘要

7月28日受伤当日至医院就诊。主诉：半小时前被他人用剑（未开刃）砍伤后背、后腰部及头部，右额部出血。查体：右额部见一长1.5cm头皮裂伤，伤及皮肤全层，伤口出血；后腰背部见三处皮肤发红，面积在2.0～3.0 cm2，无皮肤破溃；右上臂皮下肿胀，大小为4.0cm×4.0cm，无皮肤破溃；右上臂前面隆起，屈肘时明显，结节沟压痛。诊断：头外伤，头皮裂伤，全身多处软组织损伤，肱二头肌长头肌腱缩裂（右）？8月8日在某医院MRI检查示：右侧肱二头肌似缩短，肱二头肌长头肌腱走形区T2WI压脂后呈条带状高信号，肩胛下肌腱周围信号有所增高。

同年8月12日在某大学第三医院就诊。主诉：右肩外伤后疼痛不适2周余。查体：右肩无畸形，肱二头肌肌腱沟处压痛，肱二头肌腹部压痛，肩关节主动活动：前屈100°，后伸30°，外展100°，内旋60°，外旋60°，被动活动稍受限，Speed试验阳性，Popeye征阳性。MRI检查见右侧冈上肌肌腱连续，信号略增高，右侧肱二头肌信号增高，部分显示不清，右肩关节积液；右肩锁关节退变（图1）。影像学诊断：右侧肱二头肌撕裂可能性大，右肩关节积液，右侧肩锁关节退变。8月14日行“右肩关节镜探查，肩峰成形术，肩袖缝合，滑囊切除术，右上臂切开，肱二头肌长头固定术”。术中见“盂肱关节内少量滑膜增生，肱二头肌腱断裂。冈上肌腱下表面撕裂，有脂肪变性。肩峰下滑囊增生，肩峰Ⅱ型，肩峰外、前侧下表面可见撞击痕迹。大结节前方肩袖全层撕裂，断端无回缩，撕裂呈L型”。

1.3鉴定意见

经全面了解案情，被鉴定人当时肩部并未直接遭受外力作用，影像学资料显示肩锁关节退变表现，周围组织没有明显水肿、充血、渗出等急性损伤表现，因此可认定其肱二头肌长头断裂不符合新鲜损伤的特征性表现，特别是被鉴定人未出现急性损伤所应有的剧烈疼痛等症状，据此可以认为肱二头肌长头肌腱和冈上肌肌腱的表现应为长期慢性撞击性损伤基础上的损伤。因此，认为本次肌腱断裂与带有剑鞘及剑套的宝剑捅伤存在直接因果关系的证据不足，不宜依据肱二头肌长头肌腱断裂进行损伤程度评定。

2　讨论

肱二头肌位于臂前区浅层，起始端有两头。长头肌腱起自肩胛骨孟上结节，通过肩关节囊，经肱骨结节间沟下行，在上臂中下部与短头肌腱融合为一整块肌腹。肱二头肌主要作用为屈肘、屈肩和前臂旋后［1］。

正常的肱二头肌肌腱很少发生断裂，中老年人的肌腱损伤多建立在不同程度的退行性病变基础上，受到轻微外力就会发生肌腱的损伤或断裂［2］。肩峰下撞击综合征即是一种典型的肩关节退行性病变，其主要表现为肱二头肌长头肌腱的慢性损伤，因长头肌腱在结节间沟段有横韧带将其限制在沟内，因而活动时易受摩擦。如果同时存在结节间沟内骨嵴、沟底不平和骨刺形成等因素，长头肌腱更易受损。肱骨头与喙肩弓持续撞击，使长头肌腱变脆弱。当肱二头肌长头肌腱存在慢性撞击性损伤的情况，突然的猛力收缩，就有可能导致肌腱承受力过大，从而引起肌腱的断裂。肱二头肌肌腱长头损伤的临床表现为早期肩前方疼痛，并向上臂放射，后期肩关节运动受限；举重物或上肢过顶时疼痛加重；可伴有夜间痛；继发长头肌腱断裂者，上臂出现“鼓眼畸形”。

本案例中，依据伤后MRI影像学资料和关节镜手术记录，被鉴定人肱二头肌长头肌腱及冈上肌肌腱部分断裂的诊断是成立的。但是，根据伤后首诊病历记载证实，被鉴定人就诊初期主诉和查体均无肩部受伤及活动受限的记载，同时通过民警的执法记录仪记录，被鉴定人在受伤当时仍可自主完成右臂的屈肘、屈肩动作，关节活动无明显受限，且被鉴定人肌腱断裂位置位于肱骨结节间沟上方，该处肌腱位于结节间沟内，其外侧有三角肌覆盖，直接外力很难直接作用到该部位。又根据被鉴定人右肩关节镜手术记录可知，被鉴定人肩峰下滑囊增生，肩峰Ⅱ型，肩峰外、前侧下表面可见撞击痕迹；大结节前方肩袖全层撕裂，断端无回缩。阅其MRI片，尽管有肱二头肌长头肌腱信号增强、冈上肌信号略增强、肩锁关节退变表现，但周围软组织没有明显水肿、充血、渗出等急性损伤表现，特别是被鉴定人未出现急性损伤所应有的剧烈疼痛的症状，可以认为其肱二头肌长头肌腱和冈上肌肌腱的表现符合肩峰下撞击综合征所致的慢性损伤表现。因此认为，被鉴定人的肱二头肌长头肌腱断裂与本次宝剑捅伤存在直接因果关系的证据不足，不宜根据肱二头肌长头肌腱断裂评定损伤程度。

［1］郑屹峰，姚伟武，何碧媛，等.肩关节肱二头肌肌腱损伤的MRI表现［J］.医学影像学杂志，2011，21（6）：914-917.

［2］杨庆，王秋根，马金忠.肱二头肌长头腱损伤诊断与治疗进展［J］.国际骨科学杂志，2010，31（3）：142-144.

（本文编辑：陈捷敏）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2016.05.022

1004-5619（2016）05-0396-02

唐晋（1965—），女，主要从事法医临床和法医病理检验鉴定；E-mail：tangjin9285@sina.com

（2014-08-05）