成人视神经管及其相关结构的应用解剖学

梅照军，李志范，单 明，程志勇，周 律，程宏伟



成人视神经管及其相关结构的应用解剖学

梅照军，李志范，单 明，程志勇，周 律，程宏伟

目的 通过对视神经管及其相关结构的研究，为经颅视神经管减压术提供解剖学依据。方法 随机选取10个外观无异常的经甲醛固定的成人尸头及5个成人干颅骨标本，在显微镜下进行视神经管及其相关结构的观察和测量。结果 ① 视神经管颅口、中部及眶口的横截面积分别为(19.22±4.58)、(18.26±4.33)、(21.08±3.96) mm2；视神经管颅口与眉间及翼点的距离分别是(63.88±4.63)、(51.97±2.98)mm；② 前床突全长为(9.52±0.38)mm，根宽为(11.45±0.67)mm。前床突气化率为20%。前床突与颅神经及颈内动脉关系密切。③ 本组20侧中12侧可见镰状韧带锐利的后缘压迫视神经；镰状韧带、视神经鞘膜、总腱环均比较坚韧结实；这些膜性结构与视神经之间无明显间隙。④ 本组有3侧(15%)滑车神经由于筛后动脉的牵拉，致使其紧贴上直肌腱。⑤ 眼动脉均在视神经下方的硬膜鞘内走行。结论 ① 视神经管减压应全程切开；② 正确磨除前床突可减少脑神经及颈内动脉损伤概率；③ 在视神经上方纵行切开镰状韧带、鞘膜，在近眶口处贴近内侧切开总腱环，可使管内视神经有效减压，并可减少滑车神经的损伤概率，避免眼动脉损伤。

视神经管；视神经；视神经管减压术；应用解剖

视神经损伤是外伤性颅脑损伤的严重并发症之一，约占颅脑损伤的0.3%～5.0%[1]。视神经损伤大都发生在视神经管内段[2]。视神经管是眼眶与颅内的沟通通道，视神经、眼动脉等重要结构走行其中，视神经管的损伤常可累及这些结构，导致视力障碍、失明等不良预后，严重影响患者生存质量。当前，外伤性视神经损伤的治疗尚存争议，诸多学者[3-4]认为在药物治疗的同时，应尽早进行视神经管减压手术治疗，从而解除后续病理生理进程。该研究就视神经管及其相关结构进行解剖学研究，为临床经颅视神经管减压术提供解剖学参考。

1 材料与方法

1.1 标本 10个外观无异常的经甲醛固定的成人尸头标本及5个成人干颅骨标本。尸头标本颈内动脉灌注红色乳胶液。

1.2 器材 手术显微镜(德国Leica公司)；数码相机(1400万像素，日本Canon公司)；国产手术磨钻、游标卡尺、量角器(精确到1°)、显微手术器械、头颅固定架等均由本研究室提供。

1.3 方法

1.3.1 尸头标本 沿眉弓上缘与枕骨粗隆上1 cm连线水平锯开颅骨，切开硬膜去脑，观察镰状韧带形态。剥离头皮显露翼点，其与颅口缘最短直线距离作为翼点与颅口的距离，再以鼻根末端上方1 cm处骨质作为眉间测量点，其到颅口缘的最短直线距离作为眉间到颅口的距离。去除筛顶板、蝶顶板及眶外上壁，观察视神经管形态并测量相关数据。解剖前床突下方及后方的硬脑膜，观察前床突与颅神经及颈内动脉的关系。磨除管外侧壁前床突及上壁，观察眼动脉及其与视神经的走形关系并记录数据。解剖眼眶区相关结构。

2 结果

2.1 视神经管的形态、走形及相关数据测量 视神经管位于眼眶内侧壁的后部，由四壁及两口构成。四壁：上壁由蝶骨小翼构成，下壁为视柱，内侧壁为蝶窦和筛窦的外侧壁，外侧壁为前床突。两口即颅口和眶口，颅口呈横椭圆形，眶口呈竖椭圆形，管中部近似圆形。视神经管的颅口、中部、眶口的横径分别为(6.41±0.72)、(4.95±0.63)、(4.56±0.41)mm。垂直径分别为(3.79±0.75)、(4.77±0.86)、(5.65±0.57) mm。横截面积分别为(19.22±4.58)、(18.26±4.33)、(21.08±3.96) mm3。其中横截面积由椭圆面积公式S=πab(a 、b分别为1/2横径和1/2垂直径)计算得出。

从颅口到眶口，视神经管向外下方向走行，视神经管中轴与颅正中矢状面的夹角(36.30±3.27)°,与冠状面的夹角(21.32±3.42)°。视神经管颅口与眉间及翼点的距离分别是(63.88±4.63)、(51.97±2.98)mm。

2.2 硬膜结构及眼眶区相关结构 包绕视神经的膜性结构均比较坚韧结实，且视神经与这些膜性结构之间无明确间隙。在视神经管颅口上壁的后方，可见硬脑膜反折形成的镰状韧带，见图1。本组中12侧可见镰状韧带锐利的后缘压迫视神经，形成压迹，深浅不一，余8侧与视神经紧密相贴。

图1 视神经管颅口区域暴露

1：视神经；2：视交叉；3：颈内动脉；4：大脑中动脉；5：大脑前动脉； 6：镰状韧带

在眶口处，反折、增厚的膜性结构称为总腱环；由视神经鞘膜、眶骨膜、眼直肌腱及上斜肌键组成。支配眼球的各直肌及上斜肌均起源于总腱环，并被包绕于视神经鞘膜与眶骨膜之间。去除上外侧眶骨膜，分离脂肪组织后，可见滑车神经在眶上裂处与总腱环外侧粘连，然后于额神经内侧，越过上直肌与上睑提肌向前内侧行走，进入上斜肌。在本组标本中，有3侧滑车神经由于筛后动脉的牵拉，致使其紧贴上直肌腱，见图2。

2.3 前床突及其周围的解剖 前床突是蝶骨小翼向内后方延伸形成的骨性隆起，其构成视神经管的外侧壁，四周除与骨质相连外均被硬脑膜包绕，全长为(9.52±0.38)mm，根宽为(11.45±0.67)mm。颅神经与前床突关系密切，在前床突尖的下后方，从上往下分别为动眼神经、滑车神经、外展神经及三叉神经的眼支。在前床突中部和根部时，动眼神经和滑车神经紧贴着前床突。颈内动脉紧贴海绵窦的内侧壁向前上走形，至前床突的内侧又向上弯并穿出海绵窦而分支。本组标本中前床突气化率为20%，见图3。

图2 视神经管眶口处及眼眶后部暴露(右侧)

1：视神经；2：动眼神经；3：额神经；4：滑车神经；5：筛后动脉；6：上直肌

图3 视神经管颅口及海绵窦区暴露

1：视神经；2：颈内动脉；3：大脑前动脉；4：大脑中动脉；5：动眼神经；6：滑车神经；7：外展神经；8：三叉神经眼支；9：气化的前床突；10：总腱环

2.4 管内眼动脉与视神经的关系 在本组标本中，眼动脉均起源于颈内动脉，见图4。在视神经管颅口处，眼动脉大多数位于视神经内下方，在管内于视神经下方的两层硬膜内向前外走行，绕过视神经，至眶口时，大多数位于视神经的外下方，见表1。

图4 视神经管内眼动脉暴露(右侧)

1：视神经；2：颈内动脉；3：眼动脉；4.动眼神经；5：滑车神经；6：三叉神经眼支

表1 视神经管内眼动脉与视神经的相对位置[n(%)]

3 讨论

由于视神经管周围毗邻重要的神经和血管，视神经管减压术并发症较常见[5]。本文对手术要点及术式选择进行讨论，以期减少并发症。

3.1 视神经管骨性结构的处理 Maniscalco et al[6]认为眶口处视环是视神经管的最狭窄部位，强调视神经管减压必须切开视环。陶存山 等[7]通过解剖尸头得出结论最狭窄部位在管中部，并指出在视神经间接损伤的继发伤害中，开放管中部可能最为重要。本研究结果得出视神经管中部横截面积最小，眶口部最大，但三者之间相差并不大。另外，视神经损伤后出现进行性血液循环障碍和组织水肿，可能会因为视神经管的空间限制而进入这两个因素的恶性循环，导致视神经广泛水肿、损伤。宋熙文 等[8]通过术中观察发现外伤性视神经损伤患者视神经水肿范围较大，不单纯集中在视神经管某处。故对于外伤性视神经损伤患者，术中视神经管应全程切开。

经颅视神经减压术磨除管上壁后，充分磨除前床突至视柱才能对视神经及眼动脉充分减压[9]。若前床突磨除不够，形成的骨窗不够大，肿胀的视神经易卡压在骨窗缘，会使视神经进一步损伤。有报道[10]称磨除前床突可能误伤颈内动脉和脑神经。本研究中，前床突与脑神经及颈内动脉的关系虽然密切，但始终有硬膜相隔。术者有娴熟的显微磨除技术和正确的磨除方法，充分磨除前床突是较安全的。术中先磨除前床突的中部，后向四周磨除，保留薄骨片于周围硬膜上，然后将薄骨片与脑膜轻轻分离，这样避免磨钻对脑神经和颈内动脉的直接伤害，切不可强行磨除颈内动脉毗邻的皮质骨，以免磨破颈内动脉引起大出血。

Basak et al[11]应用CT技术研究110例患者，发现前床突气化占14%。在本研究中，有4侧(20%)前床突出现不同程度的气化。术中发现前床突有气化时，应避免鼻窦内黏膜的破坏，术后及时修补颅底，防止脑脊液鼻漏发生。

3.2 视神经管膜性结构的处理 视神经管颅口处可见坚韧、紧张的镰状韧带，头部闭合伤时，其锐利的后缘易造成视神经的损害，并束缚水肿的视神经。在眶口处，反折，增厚的硬膜结构形成总腱环。杨有雄 等[12]通过测量包绕视神经的膜性结构的厚度后指出：总腱环最厚，其对视神经的膜性束缚作用最大。本研究观察发现，镰状韧带、总腱环及两者之间的视神经鞘膜均比较坚韧结实，且视神经与这些膜性结构之间无明显间隙。故术中去除骨性结构后，这些膜性结构便都成了视神经的重要束缚因素。所以，要充分减压，同样不能局限于某段膜性结构，必须完全切开自镰状韧带到总腱环的全程膜性结构。

术中总腱环是否完全被切开有时很难判定，这是由于构成总腱环的各眼球外肌肌腱的长度不同，各肌腱之间融合的程度也不同，以至于总腱环并没有确切的宽度，等切到肌层时才发现腱环已打开，此时可能由于过于深入眶内，误切了被筛后动脉牵拉紧贴于上直肌腱的滑车神经。根据本组结果，滑车神经在眶内是自腱环外侧向前内侧走形；眼动脉均在视神经下方走形。所以，经颅手术时，在视神经上方切开鞘膜，近眶口处尽量向内侧偏移切开总腱环，可减少滑车神经的损伤概率，也不会伤及眼动脉。

3.3 视神经减压术式选择 视神经减压术有经颅、经鼻内镜及经鼻外筛蝶窦三种术式。经鼻或经鼻外蝶筛窦入路操作空间狭小，只能切除部分视神经管，视神经不能充分减压，手术效果也就可能达不到预期的目的；同时易损伤视神经下方的眼动脉。相比而言，经颅手术的优越性表现在以下几方面：① 手术操作空间大，操作方便。② 在术者直视下操作，从而减少视神经和眼动脉可能性。③ 减压窗够大，减压充分。④ 可同时处理颅内的损伤。

经颅术式有翼点与额下两种入路，本研究中，视神经管颅口与眉间及翼点的距离分别是(63.88±4.63)mm与(51.97±2.98)mm；相比而言，翼点入路具有离颅口距离近，操作空间大，并且可对前床突骨折、眶上裂骨折同时处理等优点。吴亚军 等[13]报道多例经翼点入路视神经减压术治疗外伤性视神经损伤获得较好疗效。结合本研究结果，翼点入路可作为外伤性视神经管减压术首选。术中要注意保护Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1、Ⅵ对脑神经及颈内动脉，同时充分磨除前床突，以求视神经充分减压。

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Mei Zhaojun, Li Zhifan, Shan Ming, et al

(DeptofNeurosurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230022)

Applied anatomy of adult optic canal and its associated structures

Objective To study the optic canal and its associated structures to provide anatomical basis for the transcranial decompression of optic nerve. Methods 10 well-reserved adult cadaveric heads fixed by formalin as well as 5 adult dry skull specimens were randomly selected to observe and measure their optic canals and the related structures under a microscope. Results ① The transverse areas in cranial orifice, middle part, orbital orifice of the optic cana were (19.22±4.58), (18.26±4.33), (21.08±3.96) mm2, respectively; the distance from endocranial opening of optic canal to glabella was (63.88±4.63) mm, and the range from endocranial opening to pterion was (51.97±2.98) mm. ② The total length of the anterior clinoid process was (9.52±0.38) mm, width of its root was (11.45±0.67) mm. The percentage of anterior clinoid gasification was 20%. Anterior clinoid process was close to cranial nerve and internal carotid artery. ③ Falciform ligament, annular tendon and the region dura were relatively tough and firm, and no significant space was between them and the optic nerve. ④ Three trochlear nerves (15%) in this group were pulled by posterior ethmoidal arteries, causing them to be close to superior rectus tendons. ⑤ The ophthalmic artery went beneath the optic nerve when it was in the optic canal. Conclusion ① Optic canal should be full cut. ② It can reduce the chance of damage to cranial nerve and internal carotid artery by grinding anterior clinoid process correctly. ③ The method to incise falciform ligament and the dura vertically on the optic nerve, and to slit annular tendon close to the inside when near the orbital orifice, can depressurize optic nerve effectively, and it also can reduce the chance of damage to the trochlear nerve and avoid damage to the ophthalmic artery.

optic canal; optic nerve; transcranial decompression of optic canal; applied anatomy

时间：2015-12-30 14:38

http://www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20151230.1438.042.html

安徽省科技攻关项目(编号：12010402113)

安徽医科大学第一附属医院神经外科，合肥 230022

梅照军，男，主治医师，硕士研究生；

程宏伟，男，主任医师，硕士生导师，责任作者，E-mail：chw001@163.com

R 323.1

A

1000-1492(2016)01-0090-04

2015-10-22接收