慢性肾脏病患者血清25-羟维生素D水平及其影响因素分析

王 菊，王海燕，张桂霞，朱福海，王雪荣，袁 亮，王德光，何衡杰，刘桂凌，郝 丽



慢性肾脏病患者血清25-羟维生素D水平及其影响因素分析

王 菊1，王海燕1，张桂霞1，朱福海2，王雪荣1，袁 亮1，王德光1，何衡杰1，刘桂凌1，郝 丽1

目的 了解慢性肾脏病(CKD)患者血清25-羟维生素D[25(OH)D]缺乏的发生率，分析25(OH)D缺乏的影响因素。方法 纳入CKD患者213例，176例健康成年人作为对照组，收集研究对象人口学资料、临床及实验室资料，分析CKD组和对照组25(OH)D水平、缺乏率之间的差异，并分析影响CKD患者25(OH)D缺乏的因素。结果 CKD组25(OH)D水平低于对照组[(10.8±8.3) ng/mlvs(14.7±6.5) ng/ml，P<0.01]，CKD组25(OH)D缺乏率高于对照组(77.9%vs54.6%，P<0.01)。单因素相关分析显示25(OH)D与血红蛋白(Hb)、白蛋白(Alb)、全段甲状旁腺激素(iPTH)、碱性磷酸酶(ALP)、估算肾小球率过滤(eGFR)呈正相关性(P<0.05)，与收缩压(SBP)、总胆固醇(TC)呈负相关性(P<0.05)。多元线性回归分析显示Alb与ALP水平的下降以及TC水平的增加是25(OH)D缺乏的独立影响因素(β=0.273，P<0.01；β=0.335，P<0.05；β=-0.209，P<0.05)。结论 CKD患者及健康者普遍存在25(OH)D缺乏，CKD患者较健康者更为严重。改善患者的营养状态、骨代谢紊乱和脂质代谢紊乱可能会纠正25(OH)D缺乏状态，延缓慢性肾脏病进展，而能否降低CKD患者死亡率则有待于进一步研究。

慢性肾脏病；25-羟维生素D；骨代谢紊乱

我国健康者及慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)患者普遍存在25-羟维生素D[25-hydroxyvitamin D,25(OH)D]缺乏，随着对25(OH)D研究的不断深入，发现其与恶性肿瘤、自身免疫性疾病、高血压、哮喘、代谢综合征等关系密切[1]。此外，25(OH)D缺乏是CKD进展和死亡的独立预测因子[2]，该研究旨在了解CKD患者25(OH)D缺乏率及其影响因素，为提高CKD患者的生活质量，延缓CKD的进展提供理论依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象 收集安徽医科大学第二附属医院肾内科住院的CKD患者213例，在体检中心行健康检查无肾脏疾病史的176例成年人作为对照组，排除标准：急性感染期、恶性肿瘤、急性肝功能衰竭、急性肾功能衰竭、已行甲状旁腺切除术等。

1.2 临床及实验室指标 记录研究对象性别、年龄、血压、糖尿病病史、高血压病史、吸烟饮酒史、体重指数(body mass index, BMI)。所有CKD患者于入院后第2天清晨抽取空腹静脉血，进行血常规、白蛋白、总胆固醇、血肌酐、尿素氮、血钙、血磷、全段甲状旁腺激素(intact parathyroid hormone，iPTH)、25(OH)D等实验室检查，根据肾脏病饮食改良MDRD简化公式计算估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)。

1.3 仪器 血常规检测采用Sysmex XE-2100(日本东亚公司)，生化检测采用Dimension RxL MAX(德国西门子公司)，iPTH检测采用IMMULIFE 2000(德国西门子公司)，25(OH)D检测采用Roche Cobas E411(美国罗氏公司)。

1.4 诊断标准

1.4.1 CKD诊断、分期 据美国肾脏病基金会肾脏病预后质量指南(The National Kidney Foundation Disease Outcomes Quality Initiative，NKF K/DOQI)有下列表述之一即可诊断为CKD:① 肾脏病理异常，或血液、尿液检查异常，或影像学检查异常，伴或不伴肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)下降超过3个月;② GFR< 60 ml/(min·1.73 m2)超过3个月，伴或不伴肾损害。根据MDRD公式计算eGFR[ml/(min·1.73 m2)]=186×(血肌酐/88.4)-1.154×年龄-0.203×性别系数(男性为1.0，女性为0.742)，血肌酐单位为μmol/L，年龄单位为岁。依据K/DOQI指南进行CKD分期。

1.4.2 校正钙、BMI公式 依据K/DOQI指南对血清白蛋白浓度<40 g/L者采用校正血钙值：校正钙(mmol/L)=血清总钙(mmol/L)+[4-血清白蛋白浓度(g/L)/10]×0.2。BMI=体重(kg)/身高(m2)。1.4.3 25(OH)D不足、缺乏的诊断依据 根据K/DOQI指南：25(OH)D≤15 ng/ml表示缺乏；16～30 ng/ml表示不足；>30 ng/ml表示充足。根据入选研究对象25(OH)D水平将其分为非缺乏组(>15 ng/ml)和缺乏组(≤15 ng/ml)。

2 结果

2.1 一般资料 213例CKD患者中男122例，女91例，年龄16～88岁。原发病：慢性肾小球肾炎101例(47.4%)；高血压肾病46例(21.6%)；糖尿病肾病29例(13.6%)；多囊肾16例(7.5%)；尿酸性肾病10例(4.7%)；梗阻性肾病4例(1.9%)；狼疮性肾炎2例(0.9%)；过敏性紫癜2例(0.9%)；其他3例(1.4%)。缺乏组和非缺乏组25(OH)D水平分别为(6.5±3.1)、(21.9±7.3) ng/ml，差异有统计学意义(P<0.05)。与非缺乏组比较，缺乏组血红蛋白(hemoglobin, Hb)、白蛋白(albumin, Alb)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase, ALP)显著降低；总胆固醇(total cholesterol, TC)、收缩压(systolic pressure, SBP)显著增加，差异有统计学意义(P<0.05)，而eGFR、血清钙磷和iPTH水平差异无统计学意义，见表1。

2.2 CKD组与对照组25(OH)D的比较 CKD组25(OH)D水平低于对照组[(10.8±8.3) ng/mlvs(14.7±6.5) ng/ml，P<0.01]；CKD组25(OH)D缺乏率高于对照组(77.9%vs54.6%，P<0.01)。

2.3 CKD不同分期25(OH)D的比较 CKD 3～4期25(OH)D水平高于CKD 5期[(13.2±6.9) ng/mlvs(10.2±8.5) ng/ml，P<0.05]；CKD 3～4期25(OH)D缺乏率显著低于CKD 5期(68.3 %vs80.2%，P<0.01)。

2.4 分析25(OH)D影响因素 单因素相关分析显示25(OH)D与Hb、Alb、iPTH、 ALP、eGFR呈正相关性[r=0.220，P<0.01；r=0.295，P<0.01；r=0.161，P<0.05；r=0.257，P<0.01；r=0.164，P<0.05]，与SBP、TC呈负相关性[r=-0.141，P<0.05；r=-0.197，P<0.01]。2.5 影响25(OH)D的多因素回归分析 将25(OH)D作为因变量，Hb、SBP、Alb、TC、iPTH、ALP、eGFR作为自变量进行多元线性回归分析，结果表明Alb、TC和ALP是25(OH)D的独立影响因素，见表2。

表1 CKD患者缺乏组与非缺乏组的比较±s)

表2 影响25(OH)D水平的多元线性回归

3 讨论

维生素D是人体内重要的脂溶性维生素，又称为“阳光维生素”，主要来源于自身合成。在紫外线照射下，皮肤中的7-脱氢胆固醇转化为维生素D，维生素D入血与维生素D结合蛋白结合并转运至肝脏，经肝内25-羟化酶的作用生成25(OH)D，再经过肾脏1α-羟化酶的作用生成1,25-二羟维生素D，即活性维生素D。25(OH)D在循环中浓度高、半衰期长，因此被认为是反映维生素D存储状态的良好指标。

本研究表明健康者与CKD患者25(OH)D缺乏率分别为54.6%、77.9%，与相关研究[3-4]相似，表明健康者及CKD患者普遍存在25(OH)D缺乏，CKD患者25(OH)D缺乏更为严重。其可能的原因是CKD患者进行户外活动的时间少于健康者，导致25(OH)D来源的减少。于媛 等[4]的研究显示25(OH)D缺乏率为81.3%，高于本研究的77.9%；可能与样本的选择、不同地域光照时间的差异、户外活动时间的差异以及饮食差异有关。

维生素D缺乏与CKD分期具有一定的相关性，本研究中CKD5期25(OH)D缺乏率高于CKD 3～4期，但差异无统计学意义。本研究的多元线性回归分析显示eGFR并非影响25(OH)D水平的独立因素。与Satirapoj et al[5]的研究不同，本研究表明，随着CKD进展，25(OH)D缺乏率逐渐增加。引起该差别的可能原因为本研究样本量较小；活性维生素D的广泛使用，尤其是肾功能严重减退的患者可能更多的使用活性维生素D；肾功能损害严重的患者往往1α羟化酶活性更低，致使25(OH)D转化为1,25-二羟维生素D受阻，25(OH)D代偿性增多。

贫血和蛋白尿是CKD患者常见的临床表现之一，与患者的生存质量和预后关系密切。Kendrick et al[6]发现，25(OH)D缺乏与贫血的发生密切相关。本研究显示缺乏组Hb、Alb低于非缺乏组，单因素相关分析显示25(OH)D与Hb、Alb呈正相关性，但多元线性回归分析显示仅低Alb是25(OH)D缺乏的独立影响因素。本研究为横断面研究，不能确定低水平Alb与25(OH)D水平降低的因果关系。由于低Alb往往意味着较差的营养状况、较少的室外活动，推测这可能与较低的25(OH)D水平相关。改善患者营养状况可能有利于改善25(OH)D缺乏状态，而补充活性维生素D是否有利于CKD患者营养状况改善则不得而知，值得进一步研究。

心血管疾病是CKD患者最常见的死亡原因，本研究显示25(OH)D与SBP呈负相关性，Pekkanen et al[7]发现25(OH)D缺乏是SBP升高的独立危险因素,可能与活性维生素D具有抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统相关。CKD患者更容易出现脂代谢紊乱，进而影响患者的生存质量及预后。本研究中缺乏组TC、SBP高于非缺乏组，单因素相关分析显示25(OH)D与TC、SBP呈负相关性，但多元线性回归分析显示仅高水平TC是维生素D缺乏的独立影响因素。积极的补充活性维生素D，控制血脂、血压，可能会降低心血管疾病的发生率、死亡率，对难以控制的高脂血症患者提供充足的活性维生素D或许会取得不错的效果。

矿物质和骨代谢紊乱严重影响CKD患者的生活质量，增加致残率，CKD患者长期低钙、高磷以及活性维生素D的减少均可引起继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)。本研究显示：缺乏组iPTH、ALP均低于非缺乏组，25(OH)D与iPTH、ALP呈正相关性，低水平ALP为25(OH)D缺乏的独立影响因素。而国内外多项研究[8-9]表明25(OH)D与iPTH呈负相关性，可能与本研究所纳入部分研究对象为难治性SHPT[10]有关，多数难治性SHPT服用过活性维生素D，ALP可以反映骨转运情况，一般与iPTH相伴行，高iPTH时破骨细胞活性超过成骨，引起骨质疏松。

综上所述，CKD患者及健康者普遍存在25(OH)D缺乏，CKD患者较健康者更为严重。改善患者的营养状态、骨代谢紊乱和脂质代谢紊乱可能会纠正25(OH)D缺乏状态，延缓慢性肾脏病进展，而能否降低CKD患者死亡率则有待于进一步研究。

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The level of serum 25-hydroxyvitamin D and its related factors in patients with chronic kidney disease

Wang Ju，Wang Haiyan，Zhang Guixia，et al

(Dept of Nephrology，The Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230601)

Objective To detect the deficiency of 25-hydroxyvitamin D [25(OH)D] and its related factors in patients with chronic kidney disease(CKD). Methods 213 patients with CKD and 176 healthy adults were recruited. Their clinical examinations were collected for statistical analysis. Results The level of 25(OH)D in CKD patients was lower than healthy adults[(10.79±8.32) ng/mlvs(14.65±6.50) ng/ml，P<0.01];the prevalence of 25(OH)D deficiency in CKD patients was higher than healthy adults (77.93%vs54.55%，P<0.01).25(OH)D was positively correlated with Hb, Alb, iPTH, ALP and eGFR. 25(OH)D was negatively correlated with SBP, TC. Alb, ALP and TC were the independent factors to influence serum 25(OH)D. Conclusion The prevalence of 25(OH)D deficiency is high in CKD and healthy adults, especially in CKD patients. Improving nutritional status, bone metabolic disorder and disorder of lipid metabolism may improve 25(OH)D deficiency, delay CKD progress, whether reduce the mortality is subject to further study.

chronic kidney disease; 25-hydroxyvitaminD; bone metabolism disorder

时间：2015-12-30 14:38

http://www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20151230.1438.050.html

安徽高校省级自然科学研究项目(编号：KJ2013Z155)；安徽医科大学校临床科学研究项目(编号：2015xkj110)

安徽医科大学第二附属医院1肾脏内科、2体检中心，合肥 230601

王 菊，女，硕士研究生；

王德光，男，副教授，主任医师，硕士生导师，责任作者，E-mail:wangdeguang@ahmu.edu.cn

R 692.5

A

1000-1492(2016)01-0106-04

2015-09-30接收