内镜黏膜下剥离术治疗食管早癌及癌前期病变

王业涛，张明黎，张开光，宋继中，叶 飞，王巧民



内镜黏膜下剥离术治疗食管早癌及癌前期病变

王业涛，张明黎，张开光，宋继中，叶 飞，王巧民

采用内镜黏膜下剥离术(ESD)治疗食管早癌及癌前期病变的患者65例，其中64例成功切除，1例发生穿孔，60例整块切除，58例完整切除。术中发现卫星灶16例，术后病理较术前病理明显进展20例，其中发现早癌8例，术后狭窄4例。 ESD是治疗食管早癌及癌前期病变的微创、较安全、有效的治疗方法，而且能获得准确的病理资料，可更好地评估病情。

食管早癌；食管癌前期病变；内镜黏膜下剥离术；卫星灶

食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一，早期不易被发现，且针对癌前期病变，外科建议长期随访，直到确诊癌变才行手术治疗。食管早癌及癌前期病变内镜下缺乏典型性，且常规活检不能完全准确评估病情，这个过程中给就诊的患者带来了巨大的心理压力，且一旦癌变，外科开胸手术创伤大，术后并发症较多，术后生活质量较差，所以食管早癌及癌前期病变的内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)以微创、根治性疗效的优势给患者带来最大利益。该研究通过分析65例食管早癌及癌前期病变患者取得较好的治疗效果,现报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料 选择安徽医科大学附属省立医院2011年3月～2014年10月65例食管早癌及癌前期病变的患者，其中男39例，女26例，年龄46～75岁，中位年龄55岁。所有病例均经超声内镜(EUS)检查病变位于黏膜层及黏膜下层浅层，固有肌层未受侵犯。所有病例均行胸部或腹部增强CT检查，未见局部及全身淋巴结转移。所有患者术前均签署手术知情同意书，并告知手术可能获益及存在风险。

1.2 主要仪器 使用的内镜型号为Olympus GIF-Q260J 电子胃镜、超声系统。超声探头为Olympus UM-2R和UM-3R，频率分别为12 MHz和20 MHz。

1.3 方法

1.3.1 ESD操作方法 ① 染色：食管用3%的卢戈液，使病变边界更加清晰。② 标记：用APC氩气探头在距离病变边缘0.3～0.5 cm处做点状环形电凝标记。③ 黏膜下注射：将5 ml透明质酸加100 ml生理盐水，与靛腚脂3 ml、肾上腺素1 ml混合配成溶液，多点注射于病灶黏膜下，使病灶明显抬举，剥离过程中反复注射以抬举病变。④ 切开：用Hook-Knife沿标记点外缘切开黏膜至黏膜下层。⑤ 剥离病灶：应用顶端带有绝缘陶瓷圆球的电刀IT-Knife(IT 刀)沿病灶边缘对病灶进行逐步剥离。食管宽度大于1/3周的病灶可采用隧道技术与ESD相结合的办法剥离，有时剥离近结束时可应用内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)切除剩余病灶。⑥ 创面处理：术中创面出血，采用APC凝固或热凝固活检钳电凝止血，或直接用金属夹夹闭血管。病变剥离完毕，用热活检钳电凝处理可能出血的部位。术中可见的穿孔，应用金属夹缝合；必要时用金属夹缝合整个创面。⑦ 术毕内镜直视下放胃管引流胃液,同时观察术后出血量。

1.3.2 ESD术后处理 嘱患者术后半卧位，第2天如无出血、腹痛，可进流质，第3天进软食、冷食，穿孔修补的患者禁食时间延长1～2 d。术后1、3、6、12、24、36个月复查胃镜，观察创面愈合情况，以及病变有无残留和复发。

2 结果

2.1 手术结果 65 例病变中，1例ESD病变术中发现病变抬举不良，病变浸润至黏膜下层深层，转外科手术，食管癌前期病变56例，ESD术成功率为98.5%，ESD手术时间40～160 min，平均75 min，1例食管高级别上皮内瘤变者在刚开始环形切开时发生穿孔，钛夹封闭穿孔，2周后再次行ESD成功；ESD术中少量出血，出血10～80 ml，平均出血量为25 ml，给电凝，APC烧灼止血，所有病例术后均无大出血及二次内镜下止血。ESD切除病变的最大直径为2.3～5.5 cm(平均3.5 cm)。整块切除60例，整块切除率为92.3%，完整切除58例，完整切除率为89.2%。

术中发现病变周围存在卫星灶16例，术中均给予切除，其中11例与病变整块切除，另外5例给予分片切除。术后将切除病变组织送病理，术后病理提示病变较术前加重20例，发现食管癌变11例，早癌8例，另外2例癌变分别累及切缘及基底部，给予追加外科手术。见表1。

2.2 术后随访 所有病例均住院观察，术后出现感染8例，术后感染率为12%，经抗感染治疗均好转：ESD术后平均住院时间4.5 d(3～8 d)。术后随访期1～36个月(追加手术除外)，平均随访10.8个月。ESD人工溃疡创面平均愈合时间2个月(1.5～3个月)。5例食管高级别瘤变者ESD术后3个月复查在原病变瘢痕附近再次出现新发病灶，病理提示低级别上皮内瘤变。16例术中发现的卫星灶均给予切除，其中有2例在随访的3～36个月中反复出现卫星灶，因病变均小于2 cm，故而给予EMR方法切除。见表1。

表1 ESD治疗65例食管早癌及食管前期病变患者结果

4例患者出现术后狭窄，术后狭窄率为6%。给予反复多次扩张后可正常进食流质及半流质。无1例术后大出血，迟发出血率0%。

3 讨论

随着内镜器械及内镜下操作技术的不断发展，ESD已成为消化道早癌及癌前病变的首选治疗方法。Jung et al[1]研究发现：来自活检标本的病理分化程度是不完全准确的，所以常规胃镜检查中病变的活检结果难以彻底反映整个病灶的结果。侯波 等[2]研究发现20.1%的患者术前活检病理和内镜手术后病理不一致。而本研究显示，约30%患者术后的病理结果较术前明显加重。因ESD术后标本能提供完整的病理，故能更好地评估病情，更好地制定下一步诊疗计划。

目前ESD疗效评价一般涉及整块切除率、完整切除率、治愈性切除率。食管ESD的整块切除率为90%～100%，完整切除率为87.9%～97.4%[3-7]。本研究整块切除率(92.3%)及完整切除率(89.2%)与以上研究相符合，针对食管病变治愈性切除暂无明确的标准，有待于进一步研究。

ESD术前准确地判断病变的浸润深度和分期非常重要。文献[8]报道EUS对病变的浸润深度判断准确率达85%。但也存在分期过度及分期不足的现象。本组1例食管高级别瘤变患者，术前EUS病变累及黏膜下层浅层，固有基层未受侵犯，术中发现病变抬举不良，病变浸润至黏膜下层深层及固有基层，导致ESD手术失败。故ESD术前不能完全依赖超声胃镜，还需联合窄带谱成像放大胃镜技术[9]，从而更好地评估病变深度，提高ESD成功率。

食管癌存在同时多发性及异时多发性，故针对食管癌前期病变，也存在以上的多发性问题。在胃镜下常发现食管癌前期病变及癌变病例的背景黏膜中多发，相对较小的碘染不着色区域，这就是所谓的“卫星灶”。本研究术中发现16例存在卫星灶，术中完全切除，其中2例术后随访反复再次出现卫星灶。研究[10]表明：存在卫星灶(背景黏膜上的斑片状碘不染色)的病变，异时性复发的可能性较大，然而，针对卫星灶的处理，目前仍未达成共识。

综上所述，ESD术治疗食管早癌及癌前病变切除率高、复发率小、并发症少，且可提供更准确的病理信息，将广泛的运用于临床。对其卫星灶处理，治愈性切除标准，目前暂无统一的标准，需临床进一步研究。

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Wang Yetao, Zhang Mingli, Zhang Kaiguang, et al

(DeptofGastroenterology,TheAffiliatedProvincialHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230001)

Treatment of early esophageal cancer and precancerous lesions based on endoscopic submucosal dissection

This paper analyzed 65 cases of early esophageal carcinoma and precancerous lesion retrospectively based on endoscopic submucosal dissection(ESD). There were 64 cases whose esophagus cancer was removed successfully. One case was perforated, 60 cases were removed en bloc, and 58 cases were completely excised. 16 cases of satellite nodule were found during operation, and 20 cases had obvious postoperative pathological improvement. Among them, 8 cases were diagnosed with early cancer, and 4 cases were diagnosed with postoperative stenosis. ESD is not only a safe and effective method of minimally invasive treatment, but also may gain accurate pathological data in order to assess the illness.

early esophageal carcinoma; esophageal precancerous lesion; endoscopic submucosal dissection; satellite nodule

时间：2015-12-30 14:38

http://www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20151230.1438.066.html

安徽省卫生厅医学科学研究计划重点项目(编号:2010A007)

安徽医科大学附属省立医院消化内科，合肥 230001

王业涛，男，主治医师;

王巧民，女，教授，主任医师，硕士生导师，责任作者,E-mail：wqmin928@163.com

R 735.1

A

1000-1492(2016)01-0137-03

2015-10-22接收