厦门市5例人感染H7N9禽流感重症病例临床分析

谭艳+岳蓓

【摘要】 目的：分析厦门市5例人感染H7N9禽流感重症病例的临床特点。方法：回顾性分析5例人感染H7N9禽流感重症病例的病历资料。结果：5例病例均有发热、咳嗽等症状，其中4例有基础疾病；入院体征主要为发热，脉搏加快，肺部湿啰音和血氧饱和度下降；肺部CT均提示双肺炎性病变；治疗上以机械通气、抗感染等综合措施；5例患者中4例治愈、1例死亡。结论：早发现、早诊断、早治疗是降低人感染H7N9禽流感病死率的关键。

【关键词】 人感染H7N9禽流感； 重症病例； 临床分析

中图分类号 R51 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）26-0035-02

人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病，其中重症病例常可合并急性呼吸窘迫综合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭。2015年，厦门市出现多例人感染H7N9禽流感重症病例。现对2015年厦门大学附属中山医院收治的5例重症病例的住院资料进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年1月13日-2015年3月30日厦门大学附属中山医院收治的5例人感染禽流感H7N9重症病例。

1.2 诊断标准

采集病例的咽拭子，送检厦门市疾病预防控制中心，依据中国疾病预防控制中心《人感染H7N9禽流感疫情防控方案第三版》和“人感染H7N9禽流感病毒标本采集及实验室检测策略”，检验方法为real time RT-PCR，均为阳性，同时参照文献[1]人感染H7N9禽流感诊疗方案（2014年版）诊断为重症病例：（1）X线胸片显示为多叶病变或48 h内病灶进展>50%；（2）呼吸困难，呼吸频率>24次/min；（3）严重低氧血症，吸氧流量在3～5 L/min条件下，患者SpO2≤92%；（4）出现休克、ARDS或MODS（多器官功能障碍综合征）。

1.3 方法

收集确诊患者的住院病历，对个人资料、临床表现、辅助检查、诊断、治疗及预后等进行综合分析。

2 结果

2.1 流行病学资料

5例病例均为男性；4例为农民，1例为个体户，年龄32～78岁，平均（58.8±15.2）岁。厦门本地病例2例，不确定发生地1例，南安1例，晋江1例。有1例发病前有多次进出菜市场购买白条鸡鸭，1例江苏家中有饲养鸡鸭，其余3例无明确的禽类接触史。

2.2 症状

发热、咳嗽咳痰、气促是入院时主要症状，部分合并畏冷、乏力、腹泻、咳血痰等表现，详见表1。

2.3 既往病史

病例1和2均有高血压病史。病例3无基础病病史。病例4既往基础病有：糖尿病、糖尿病肾病、慢性肾功能不全、缺血性心脏病。病例5入院时否认有既往病史，经住院检查后发现的基础病有：糖尿病，高血压，高尿酸血症，高脂血症。

2.4 体征

发热、脉搏加快、肺部湿啰音和血氧饱和度下降是入院时主要体征，部分病例伴随呼吸加快，肺部哮鸣音，详见表1。

2.5 实验室检查

5例病例均出现动脉血氧分压下降，其中4例入院时淋巴细胞明显较少。病例4血小板和血红蛋白明显下降。血细菌培养4例均为阴性。部分病例还伴有心肌酶、肝酶的改变。2例患者心电图检查提示左室ST-T改变和左束支改变，见表2。

2.6 胸部CT表现

病例1提示双下肺肺炎，右下肺为主。病例2示双肺间质性病变。病例3示双肺广泛性病变。病例4右肺炎，左肺少许纤维渗出灶，双侧少量胸腔积液。病例5示双肺见多发团片状影，边缘模糊，呈蝶翼状改变，双侧胸膜可见弧形液体密度影。

2.7 治疗及预后

入院后经予以奥司他韦（150 mg，3次/d）抗病毒、广谱抗菌素、甲泼尼龙抗炎、呼吸机辅助通气等综合治疗。其中有3例有使用呼吸机辅助呼吸。病例4病情进展迅速死亡，病例5转外院行以人工肺为主的综合治疗，随访痊愈出院。抗生素主要以莫西沙星为主。

3 讨论

人感染H7N9禽流感病毒潜伏期一般为3～4 d，重症患者病情发展迅速，多在发病3～7 d出现重症肺炎，常快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒血症、感染性休克，甚至多器官功能障碍。

本组报道的5例重症病例，4例为55岁以上的成年人，4例合并基础疾病，其中1例（死亡病例）合并糖尿病、慢性肾病、心脏病等。临床症状以发热、咳嗽咳痰、气喘为主，但出现咳血痰、气喘更应警惕重症肺炎。同时体格检查中发现肺部的湿啰音也是尽早识别重症病例的指标之一。

目前仍认为H7N9主要经过呼吸道传播，食入被病毒污染的食物、接触感染的禽类分泌物或排泄物等也可能被感染，是否经黏膜感染尚不能明确。迄今为止，还没有发现人类之间病毒传播的进一步证据。既往研究对H5N1及H7N7禽流感病毒人传人的证据有限，但是H7N9还没有表现出使人类对其易感，没有人传人的证据。基因序列数据结果表明，这些H7N9病毒与人类受体的结合比与禽类受体结合更容易，而且病毒也许能够通过空气传播[2]。本次报道的5例患者中只有1例有明确的禽类接触史提示可能其他传播途径的可能性。

本次研究显示，部分重症病例出现心电图异常，合并心肌酶学和肝酶学的异常，提示H7N9禽流感病毒感染可能会造成心肌、肝脏损伤。至于心肌受损的机制可能是机体的氧合功能下降，使心肌耗氧量增加，从而诱发对心机的损害[3]。而肝脏损伤的机制，根据以往H5N1和H1N1的经验，患者感染后继发肺炎导致其通气/血流比例失调，肝脏血流灌注失调，可能是导致或加重肝脏损伤的重要因素[4]。

研究显示，人感染H7N9禽流感病毒性肺炎常以一侧下肺叶磨玻璃影起病，72 h内迅速进展为双肺多叶的广泛磨玻璃影及实变影，实变影多见于双肺背侧，常见充气支气管征，可伴有小叶间隔增厚。多浆膜腔积液提示病情严重。浆膜腔积液与病变直接累及胸膜及病毒诱发细胞因子风暴，导致全身炎症反应有关。即使早期肺内病变尚未达到重症肺炎，但只要出现浆膜腔积液，则提示病情危重[5]。浆膜腔积液以胸膜腔积液多见。本次报道的5例重症中有2例患者出现胸腔积液。

H7N9禽流感的抗病毒治疗应在发病24～36 h内使用效果好[6]。对于重症患者，由于H7N9病毒感染及长时间的机械通气均使患者获得了细菌感染的机会，因此及时开始可能覆盖病原体的经验性抗菌药物的治疗，选择广谱抗生素或联合用药控制感染。从本组观察的5例重症病例来看，使用最多的是莫西沙星。同时重症病例均有使用糖皮质激素治疗。虽然在人感染H7N9禽流感医疗救治专家共识中，不推荐常规使用[7]。但在重症病例的救治中，糖皮质激素对于改善患者症状、减少肺泡渗出、改善氧合有一定的效果。

本次观察的5例病例中有3例患者使用呼吸机辅助治疗。病例5因在CRRT等综合治疗的情况下，呼吸机用氧浓度>60%且氧分压仅能维持在60 mm Hg左右时间长达48 h以上，经全市专家会诊转专科医院行ECMO治疗。目前应用ECMO还没有统一的指征[8]。

综上所述，重症患者病情发展迅速，表现为重症肺炎，持续高热，出现呼吸困难，可伴有咳血痰；H7N9禽流感肺炎肺内影像学可出现片状影像，重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。进一步快速进展可出现急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等，甚至发生MODS而死亡。重症患者的早发现、早识别和早治疗是关键。

参考文献

[1]中华人民共和国国家卫生与计划生育委员会.人感染H7N9禽流感诊疗方案（2014版）[J].传染病信息，2014，27（1）：1-2.

[2] Liu D，Shi W F，Shi Y，et al.Origin and diversity of novel avian influenza A H7N9 viruses causing human infection：phylogenetic，structural，and coalescent analyses[J].Lancet，2013，381（9881）：1926-1932.

[3] Pacholska-Pytlakowska M.Influenza virus infections[J].Pol Merkur Lekarski，2012，33（197）：265-269.

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[5]王青乐，施裕新，张志勇，等.新型重组禽流感病毒（H7N9）性肺炎的影像学初步观察[J].中华放射学杂志，2013，47（6）：505-508.

[6]卢海波，戴德银，沙皖，等.人感染H7N9禽流感的治疗与用药[J].中国药业，2014，23（11）：70-71.

[7]国家卫生与计划生育委员会办公厅.关于印发《人感染H7N9禽流感医疗救治专家共识》的通知[Z].卫办医函[2013]340号.

[8]黄绍萍，刘惜年，齐唐凯，等.体外膜肺氧合治疗重症人禽流感H7N92例报告[J].中国实用内科杂志，2013，6（33）：457-459.