磁共振在胰腺囊性肿瘤鉴别诊断中的价值

张　蕊，彭晓刚，赵雪峰，崔丽华，卢敬红

（齐齐哈尔市第一医院磁共振科，黑龙江 齐齐哈尔　161005）

◁腹部影像学▷

磁共振在胰腺囊性肿瘤鉴别诊断中的价值

张蕊，彭晓刚，赵雪峰，崔丽华，卢敬红

（齐齐哈尔市第一医院磁共振科，黑龙江 齐齐哈尔161005）

目的：回顾性分析经手术病理证实的胰腺囊性肿瘤磁共振（MRI）形态学特征，以探讨MRI在囊性肿瘤鉴别诊断中的价值。方法：收集2010年4月—2015年4月间在本院行胰腺MRI检查，并经手术病理证实的胰腺囊性肿瘤38例，男25例，女13例，年龄32～64岁，其中浆液性囊腺瘤（SCN）16例，黏液性囊腺瘤（MCN）12例，胰腺实性假乳头状瘤6例，导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）4例。结果：SCN多呈分叶状，囊小而多且有中心瘢痕，动态增强扫描后间隔明显强化呈高信号；MCN体积较大，平均直径76.0mm，壁结节及不规则增厚间隔明显强化，8例位于胰腺体、尾部。胰腺实性假乳头状瘤6例均为囊实性，囊性成分为主4例，实性成分为主2例，且周边均可见环形低信号的完整包膜。实性成分呈稍低T1稍高T2信号，囊性成分呈低T1高T2信号。动态增强扫描后，病变实性部分轻度强化，门脉期明显强化，延迟期与邻近胰腺实质比较呈高信号，囊性部分无强化呈低信号。IPMN主胰管型为3例，M RI示胰管扩张，直径最粗约5.0mm，胰管内可见乳头状稍长T1稍长T2信号结节影，增强后呈持续强化；分支胰管型1例，位于胰体部，呈多囊状长T1长T2信号，增强后显著强化呈高信号，M RCP示4例病变均与胰管相通，并可出现胰管远端或全程扩张，而SCN及MCN仅有胰管近端扩张。结论：高场MRI通过分辨胰腺囊性病变中囊灶、囊壁及间隔等不同形态学特征可提高诊断的准确率。

胰腺肿瘤；磁共振成像

随着HRCT的普及、磁共振（MRI）成像技术的快速发展，近15年间胰腺囊性肿瘤的检出率增加了17倍[1]。胰腺囊性肿瘤有良、恶性之分，良性者仅需保守治疗或影像学随访，恶性或潜在恶性肿瘤则需行根治性手术切除[2-3]，因此准确诊断有助于指导临床选择治疗方案。本文收集我院38例经手术病理证实的胰腺囊性肿瘤，分析其MRI鉴别诊断要点，以提高术前诊断水平。

1　资料与方法

1.1一般资料

收集2010年4月—2015年4月间在本院行胰腺MRI检查，并经手术病理证实的胰腺囊性肿瘤38例，男25例，女13例，年龄32～64岁，平均45岁。其中浆液性囊腺瘤 （Serous cystic neoplasm，SCN）16例，黏液性囊腺瘤 （Mucinous cystic neoplasm，MCN）12例，胰腺实性假乳头状瘤（Solid pseudopapillary neoplasm，SPN）6例，导管内乳头状黏液性肿瘤（Intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN）4例，所有患者均在获取知情同意后进行MRI检查。

1.2仪器和方法

采用Philip Achieva 3.0T超导磁共振成像系统，腹部相控阵线圈，患者检查前禁食6 h。扫描序列：轴位常规T1WI：TR/TE 180ms/412ms，层厚6mm，间隔1 mm，NEX 1，矩阵320×220，FOV 35 cm× 26 cm；轴位及冠状位T2WI-SPIR：TR/TE 8 571ms/ 88ms，矩阵256×256，余参数设置同T1WI。动态增强扫描：对比剂选用Gd-DTPA，剂量1.5mL/kg，注射速率3.5mL/s，经肘静脉注射，动脉期25 s，胰腺期40 s，延迟期65 s，所获取数据在工作站进行MPR重建处理。

1.3病理检查

观察大体标本中病变部位、胰管扩张程度及病变与胰管的关系；镜下观察核异型程度及病理核分裂像等。

2　结果

2.1MRI影像学表现

SCN 16例，胰头部9例，胰体部4例，胰尾部3例，肿瘤直径约31.0～39.5mm，平均35.2mm，多为分叶状（10例）、微囊型（12例），且有中心瘢痕，2例动态增强扫描后间隔明显强化呈高信号。

MCN 12例，体积较大，平均直径76.0mm，8例位于胰腺体、尾部，边缘光滑，单囊型7例，囊壁较薄，厚约2mm；多囊型5例，囊壁较厚，且可见壁结节，呈稍低T1稍高T2信号，囊液呈高、低混杂信号，增强后壁结节及不规则增厚间隔明显强化。

SPN 6例，均为囊实性，囊性成分为主4例，囊液多位于包膜下或实性成分内，呈长T1长T2信号，实性成分呈稍低T1稍高T2信号，其中2例实性成分周边可见条形T1高信号，提示内有出血灶。实性成分为主2例，且周边均可见环形低信号的完整包膜，实性成分呈稍低T1稍高T2信号，囊性成分呈低T1高T2信号，动态增强扫描后，病变实性部分轻度强化，门脉期明显强化，延迟期与邻近胰腺实质比较呈高信号，囊性部分无强化呈低信号。

IPMN主胰管型3例，位于胰头部，M RI示胰管扩张，直径最粗约5.0mm，胰管内可见乳头状稍长T1稍长T2信号结节影，增强后呈持续强化。分支胰管型1例，位于胰体部，呈多囊状长T1长T2信号，增强后显著强化呈高信号，M RCP示4例病变均与胰管相通，并可出现胰管远端或全程扩张，而SCN 及MCN仅有胰管近端扩张（图1～3）。

图1a～1c　胰尾部单囊性SCN，呈长T1（图1a）长T2信号（图1b），增强后囊壁强化呈高信号（图1c）。图1d，1e　胰头区MCN，内可见分隔，各囊腔之间信号不同，部分囊腔呈长T1长T2信号，部分呈短T1长T2信号。Figure 1a～1c.　Single-cystic serous cystoadenoma in the tail of pancreas with long T1(Figure 1a) and long T2(Figure 1b)signal intensity.After gadolinium-enhancement,the capsule wall enhanced significantly to be high-signal intensity(Figure 1c).　Figure 1d,1e.　The mucinous cystoadenoma in the head of pancreas.Septation could be seen in it.The cyst shows different signal intensity,partly with long T1and long T2signal intensity,partly with short T1and long T2signal intensity.

2.2病理结果

术中大体病理示：SCN、MCN瘤体与周围胰腺组织分界清晰，切面呈蜂窝状，SCN囊内充满清亮液体，MCN内可见分隔呈不规则结节样增厚，且囊内液体黏稠。SPN均可见完整的纤维包膜，肿瘤切面可见囊实性区域以不同比例相混合，实性区较硬，部分呈乳头状，2例可见褐色液体，为肿瘤内出血；IPMN有3例位于胰头，1例位于胰尾，导管壁呈结节状、乳状状增厚，质韧，切面可见主胰管及分支胰管内颗粒状肿瘤，扩张的胰管内含黏稠液体。

图2　胰头区IPMN。图2a：胰头区见一多囊性病灶,大小约3.3 cm ×2.5 cm，T2加权像呈高信号。图2b：增强扫描可见分隔及囊壁强化呈稍高信号。图2c：MRCP示病灶位于胰头区，与主胰管紧邻。蓝箭头所示为病灶区域。Figure 2.IPMN in the head of pancreas.Figure 2a:One multi-cystic focus is shown in the head of pancreas,size about 3.3 cm×2.5 cm, with high signal intensity in T2WI.Figure 2b:The separator and capsule wall enhanced slightly shows high signal intensity.Figure 2c:MRCP shows the focus located in the head of pancreas,close neighbor the major pancreatic dust.The region pointed by the arrow is the focus.

图3　胰腺实性假乳头瘤。图3a：体尾部见一混杂信号肿块影，边界清晰，T1WI可见假包膜，呈环形低信号（白箭头），内部可见环形高信号，提示为出血（黑箭头）。图3b：病灶于脂肪抑制T2加权像呈混杂高信号。图3c：增强扫描后，病灶周边呈环形强化。Figure 3.　Pancreatic solid pseudopapillary.Figure 3a:One mixed signal tumor could be seen in the tail of pancreas, with sharpness of border.A pseudo-capsule with low signal intensity(white arrow)on T1WI surrounded the focus.The inner high signal intensity may indicate bleeding(black arrow).Figure 3b:On T2-SPIR sequence imaging,the focus is mixed high signal intensity.Figure 3c:After contrast-enhanced scan,the focus shows ring-enhancement.

镜下所见：MCN囊壁由增生纤维结缔组织构成，并可见局限结节状增生的瘤组织，囊液因成分不同可为稠厚的黏液或棕褐色的血液；SCN中囊壁内衬扁平上皮，无核异型及核分裂象，间质血管丰富；SPN肿瘤实性区瘤细胞呈片状、巢状排列，假乳头区肿瘤细胞排列成片状围绕在血管及出血、坏死区周围；IPMN的肿瘤细胞呈不典型增生，内可见乳头，细胞呈明显异型性，核分裂象易见，间质可见水肿、纤维化及炎性细胞浸润。

3　讨论

胰腺囊性肿瘤是一种比较罕见的肿瘤，占胰腺肿瘤的1%、胰腺囊性病变的10%～15%左右[4-5]，随着体检普及及US、HRCT、MR的广泛应用，胰腺囊性病变的检出率明显增加。目前比较常见的有SCN、MCN、SPN及IPMN，其中SCN、SPN为良性肿瘤，无临床症状者仅需定期复查即可，而MCN、IPMN产生黏液，可为恶性或具备潜在恶性能力[6-7]，需积极采取手术治疗，因此掌握上述病变的影像学特征，有助于鉴别诊断以指导临床治疗。

SCN又称为小囊性腺瘤，是相对较常见的良性胰腺囊性肿瘤，以中老年女性多见，好发于胰头，多为体检时偶然发现，与MCN相比，最常见的病理类型为浆液性微囊性腺瘤，影像学特征为多房、小囊型，周边可见分叶，部分病变中心可见放射状的纤维瘢痕，另有30%的病变中可出现钙化[7]。本组16例中有1例误诊为MCN，其余15例均诊断正确，以胰头部最多（9例），胰体部4例，胰尾部3例，位于胰头者病变较大，肿瘤直径约31.0～39.5mm，平均35.2mm，与文献报道相似，多为分叶状（10例）、微囊型（12例），囊大小不一、分布不均，越近肿瘤边缘子囊越大，但均小于MCN的子囊，且有中心瘢痕，2例增强后实性间隔强化呈高信号，病理上为瘤细胞实性排列所致。

MCN为胰腺最常见的囊性肿瘤，多见于中年女性，其包括囊腺瘤及囊腺癌，具有潜在恶性，文献报道病变的恶性程度与瘤体大小呈正相关[8-9]，本组12 例MCN患者平均直径76.0mm，体积较大，8例位于胰腺体、尾部，边缘光滑，单囊型7例，囊壁较薄，厚约2mm，2例囊壁见弧形钙化；多囊型5例，囊壁较厚，且可见壁结节，增强后壁结节及不规则增厚间隔明显强化。有相关文献报道囊壁及间隔增厚程度与恶性程度相关[10]，本组5例囊壁及间隔增厚，病理示恶性程度较高，与文献报道相一致，且局限结节状或斑块增厚反映了增生的肿瘤组织。囊液因成分不同有呈高低混杂信号。本组有42%的患者呈混杂信号，提示囊液的信号混杂与SCN有很大的鉴别意义。

SPN为一种胚胎性肿瘤，是胰腺囊性病变中比较罕见的一种低度恶性肿瘤，部分可发生远处转移或呈浸润性生长，多见于年轻女性，95%发病年龄小于35岁，以胰尾部病例多见。组织学上实性部分多由较一致的瘤细胞组成，而假乳头状突起则是由肿瘤细胞的退行性变及细胞的黏着力下降和囊腔所形成[11]。影像学多表现为具有包膜的囊实性肿块，可伴有出血、钙化，实性部分及包膜呈渐进性强化。本组胰腺实性假乳头状瘤6例均为囊实性肿物，实性部分多呈均匀稍长T1稍长T2信号。多数文献报道SPN的实性部分呈渐进性强化，是因为实性与假乳头之间的过渡区形成假菊形团，而肿瘤细胞呈网状排列，中间形成血窦，因此呈延迟强化。本组6例实性部分均表现为延迟强化，而囊性部分均无强化，与文献报道一致。另2例有出血，且1例为大片出血，提示出血可为SPN较特征性的影像学表现。

胰腺IPMN为中老年男性多见的潜在恶性病变，发病率约1/150 000，分为主胰管型（仅有主胰管局限性或弥漫性扩张）、分支胰管型（分支胰管扩张呈分叶状或葡萄状，主胰管无明显扩张）和混合型（主胰管和分支胰管均有不同程度扩张）。主胰管型肿瘤多位于胰头区，并可向内突入至十二指肠乳头内，主胰管扩张，内可见单发或多发的乳头状稍长T1稍长T2软组织影，增强后乳头显著强化为IPMN的特征性表现。分支型多位于胰头钩突部或胰尾，为单囊肿块，与之相通的胰管可扩张呈分叶状或串珠状，而主胰管正常或轻微扩张。本组4例IPMN病例均与胰管相通，其中3例位于主胰管，1例位于分支胰管，并可出现胰管远端或全程扩张，MRCP可清晰显示病变囊腔与胰管相通。文献报道88%的主胰管型为恶性[12-13]，可见主胰管呈局限性或弥漫性扩张，内充满黏稠的液体，行ERCP检查时可观测到黏液自十二指肠大乳头向外喷射。

与胰腺其他囊性病变的鉴别诊断：胰腺炎假性囊肿常有胰腺炎或外伤病史，血、尿淀粉酶显著升高，囊肿边界清晰，壁薄而均匀，胰周可见渗出性改变伴肾周筋膜增厚，CT可示胰腺周围见条形钙化，另囊肿内无强化的实性成分为与囊性肿瘤重要的鉴别点。胰腺癌发生液化、坏死时亦可发生囊性变，一般患者临床症状较明显，肿瘤进展迅速，因病变为实质性，多分界不清，易侵犯、包绕主胰管而引起远端胰管扩张。囊性畸胎瘤可有钙化、骨化或脂肪成分等，病史长，无明显临床症状。

综上所述，高场强MRI具有超强的软组织分辨率，可反映不同囊性病变中囊腔的大小、分布及囊液成分等，同时结合相关的临床资料，可显著提高胰腺囊性肿瘤的鉴别诊断水平。虽然各类囊性肿瘤的影像学表现具有一定的重叠性，但仔细分析影像特征多能做出准确诊断，以更好地指导临床选择最佳治疗方案。

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The value of magnetic resonance imaging in the differential diagnosis of pancreatic cystic neoplasms

ZHANG Rui,PENG Xiao-gang,ZHAO Xue-feng,CUI Li-hua,LU Jing-hong
(Department of MRI,the First Hospital of Qiqihaer City,Qiqihaer Heilongjiang 161005,China)

Objective:To analyze the morphological characteristics of pancreatic cystic neoplasms that have been pathologically proved to discuss the value of MRI in the differential diagnosis of pancreatic cystic neoplasms retrospectively.Methods: Totally 38 cases of pancreatic cystic neoplasms were included in the study from 2010 April to 2015 April,including male 25, female 13,age range 32～64 years.All the cases underwent MRI in our hospital and were pathologically proved.Among them serous cystic neoplasm(SCN)16 cases,mucinous cystic neoplasms(MCN)12 cases,solid pseudopapillary neoplasm(SPN)6 cases and intraductal papillary mucinous neoplasm(IPMN)4 cases.Results:SCN were usually lobular with many small cysts and central scars.The septum enhanced significantly to be high signal intensity after dynamic-contrast enhancement.MCN were usually large volume,mean diameter 76.0mm.The mural nodule and irregulary thickened septum enhanced obviously.Eight cases of MCN were located in the body and tail of pancreas.Six cases of SPN were all cystic-solid,4 cases of cystic dominated and 2 cases of solid dominated with intact capsule of ring low signal intensity.The solid portion showed slightly-low T1and slightly-high T2signals,while the cystic portion showed low T1and high T2signals.After contrast dynamic enhancement, the solid portion enhanced gradually to be high signal intensity comparing with the adjacent pancreatic normal tissues.The cystic portion didn’t enhance to be low signal.Three cases of IPMN were major pancreatic duct with the duct remarkedly dilated,the maximum diameter was 5.0mm.The papillary with slightly-low T1and slightly-high T2signal can be seen in the duct,enhanced gradually.Only 1 case was branch-type located in the tail of pancreas with many cysts of long T1and long T2signals,enhanced significantly.In MRCP,4 cases can be seen to communicate with the pancreatic duct,companying the distal or whole pancreatic duct dilation,while the duct only showed proximal dilation in SCN and MCN.Conclusion:High field magnetic resonance can significantly improve the diagnostic accuracy by showing the different morphological characteristics of cystic center,cystic capsule and septum in the pancreatic cystic neoplasms.

Pancreatic neoplasms;Magnetic resonance imaging

R735.9；R445.2

A

1008－1062（2016）02－0110－04

2015－07－24；

2015－08－15

张蕊（1978-），女，黑龙江齐齐哈尔人，副主任医师。E-mail：ruizh78@163.com

彭晓刚，齐齐哈尔市第一医院磁共振科，161005。E-mail：pengxiaogang8765@sina.com