大小肠双充盈法肠道CT造影对不明原因消化道出血的诊断价值

杜国忠，朱北川

（江苏省扬中市人民医院影像科，江苏 扬中　212200）

大小肠双充盈法肠道CT造影对不明原因消化道出血的诊断价值

杜国忠，朱北川

（江苏省扬中市人民医院影像科，江苏 扬中212200）

目的：探讨大小肠双充盈法肠道CT造影对不明原因消化道出血（OGIB）的诊断价值。方法：回顾性分析30例OGIB患者临床资料，所有病例均作大小肠双充盈法肠道CT造影检查。结果：30例中恶性肿瘤5例，小肠间质瘤4例，脂肪瘤1例，血管粗大畸形4例，毛细血管扩张2例，炎性肠病5例，肠息肉3例，肠系膜上动脉血栓形成2例，肠系膜静脉血栓形成1例，憩室2例，异位胰腺1例。10经手术病理证实，6例经胶囊内镜证实，4例血管病变经DSA证实，其余10例肠道CT造影诊断与临床诊断相吻合。本组应用大小肠双充盈法肠道CT造影诊断准确率为73.3%。遗漏的病变分别为血管畸形2例，毛细血管扩张2例,小的息肉病变2例，小肠黏膜充血糜烂2例，遗漏原因为扩张的血管细小，小的息肉与肠黏膜难以区分，黏膜浅表性病变显示不敏感。结论：大小肠双充盈法肠道CT造影对OGIB的定位、定性诊断和指导临床制定治疗方案具有重要临床价值，但易漏诊浅表黏膜面病变及血管病变。

消化系统疾病；出血；体层摄影术，螺旋计算机

不明原因消化道出血 （Obscure gastrointestinal bleeding，OGIB）是指常规胃镜和肠镜检查不能明确病因的持续或反复发作的出血，一直是临床诊断的难点。大小肠双充盈法肠道CT造影作为非侵入性检查，可在相对较短的时间内完成对整个大小肠的全面评价，同时显示肠腔、肠壁、肠系膜及血管情况[1]。本文回顾性分析30例OGIB患者临床资料，对大小肠双充盈法肠道CT造影技术予以探讨，发掘其在OGIB诊断中的价值。

1　资料与方法

1.1临床资料

收集2012年12月—2015年5月在我院诊治OGIB患者共30例，男18例，女12例，年龄17～80岁，平均50.8岁。因急性消化道大出血无法进行肠道准备的病例除外。所有患者临床均表现为便血、慢性间歇性黑便和（或）不同程度的贫血，经胃镜和肠镜检查均未能明确病因。全部患者均作大小肠双充盈法肠道CT造影，其中6例行胶囊内镜检查，4例行DSA检查。

1.2大小肠双充盈法肠道CT造影

检查前72 h禁止做任何消化道阳性对比剂（碘剂、钡剂）检查，同时嘱患者低脂、少渣饮食，检查前1天晚6点禁食，晚8点水冲服番泻叶20mg，并饮水1500mL以上并及时排便，检查当日禁食。检查前60min嘱患者分4次口服2.5%等渗甘露醇溶液共计2 000mL，每15min 1次，每次500mL。检查前15min肌注山莨菪碱10mg抑制肠道蠕动，有禁忌证者除外。扫描前嘱患者侧卧于检查床，利用灌肠设备经肛门缓慢注入温开水800～1 000mL，同时观察患者耐受程度。

使用Philips Brilliance 64排螺旋CT扫描，扫描范围从膈顶至耻骨联合。对每位患者进行平扫、动脉期和静脉期扫描，使用非离子型对比剂碘海醇注射液（浓度为300mgI/mL）作为对比剂，对比剂用量约80～100mL，采用CT双筒高压注射器，注射速度3.0～3.5mL/s，之后再以相同速率注射生理盐水30mL。横断位扫描层厚和间隔5mm，重建层厚和间隔1mm。重建方法主要有多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）、容积成像技术（VRT）、CT血管造影（CTA）等。

1.3观察指标

大、小肠各段肠管适度扩张，肠壁显示清晰，能够判断该段肠管正常还是异常，视为充盈良好，否则视为充盈不良。CT报告的读取由2位副主任医师采用盲法阅片，并得出一致结论，分析记录内容包括：有无病变、病灶部位、肠壁厚度、肠壁强化、肠腔狭窄、肠外淋巴结、肠系膜血管改变等。

图1　男，57岁，回肠淋巴瘤。动脉期MPR示回肠末段肠壁增厚，肠腔动脉瘤样扩张，肠系膜淋巴结肿大融合呈“夹心面包征”。　图2a，2b　女，55岁，回肠间质瘤。动脉期MPR示回肠腔外生长软组织肿块，与邻近肠壁分界清楚，MIP血管重建示肿瘤供血动脉影。　图3　女，18岁，横结肠血管畸形。静脉期MPR示横结肠内壁异常扩张迂曲血管影。Figure 1.　Male,57 years old,ileum lymphoma.MPR shows ileum wall thickening in arterial phase,intestine aneurysmal dilatation, mesenteric lymph nodes are　fused as“sandwich sign”.　Figure 2a,2b.　Female,55 years old,ileum stromal tumor.MPR shows a soft tissue mass in the lumen of the ileum,and the adjacent wall of the bowel wall is clear,and the MIP vascular reconstruction shows that the blood supply artery of tumor is affected in arterial phase.　Figure 3.　Female,18 years old,transverse vascular malformation.MPR shows the abnormal expansion of circuitous vessels in transverse wall in venous phase.

2　结果

本组30例OGIB均配合完成了检查，25例肠道充盈良好，5例空肠上段肠道充盈不良。30例OGIB病变中，恶性肿瘤5例，小肠间质瘤4例，脂肪瘤1例。小肠腺癌2例表现为肠壁不规则增厚，与正常肠壁分界不清，边缘不整呈“苹果核”样表现。小肠淋巴瘤2例表现肠壁增厚，肠腔动脉瘤样扩张，黏膜皱襞消失，肠系膜淋巴结肿大呈“夹心面包征”（图1）。小肠平滑肌肉瘤1例，肿块中央有不规则无强化坏死区，并与肠道相通形成巨大溃疡。小肠间质瘤4例表现倾向于向腔外生长软组织肿块影，与邻近肠壁分界清楚，MIP血管重建示肿瘤供血动脉和引流静脉影（图2a，2b）。1例高危险度间质瘤表现不规则肿块，增强后肿块内见低密度坏死区，局部黏膜撑开、展平。脂肪瘤1例表现黏膜下肠道内脂肪密度肿块影，相邻肠壁不增厚。血管粗大畸形4例，2例CT表现肠内壁血管异常扩张迂曲，经过图像后处理，可判断起源血管（图3）。毛细血管扩张2例，CT检查阴性，由胶囊内镜证实。小肠炎性病变5例，其中克隆氏病3例，嗜酸性肠炎1例，单纯性炎症1例。小肠克罗恩病CT表现主要为肠壁水肿增厚，增强扫描肠壁双层或多层强化，病变肠道近系膜侧直小血管增多、增粗呈“梳样征”改变（图4）。肠息肉3例，1 例CT表现为向肠腔内凸入窄基底类球形软组织密度影（图5）。憩室2例，1例小肠憩室呈局限性凸起形成的囊袋影（图6），1例结肠憩室延迟扫描发现有对比剂外渗现象。肠系膜上动脉栓塞2例、肠系膜静脉血栓形成1例，血管重建直观显示栓塞的部位，增强扫描血管腔内有充盈缺损影，肠壁水肿增厚。异位胰腺1例，表现位于空肠系膜卵圆形肿块，增强扫描强化方式与正常胰腺类似，肿块表面可见强化黏膜皱襞（图7）。本组病例10经手术病理证实，6例经胶囊内镜证实，4例血管病变由DSA证实，其余10例CT小肠造影诊断与临床诊断相吻合。本组应用大小肠双充盈法肠道CT成像诊断准确率为73.3%。

图4　女，36岁，小肠克罗恩病。静脉期MPR示末段回肠系膜侧小血管增多、增粗呈“梳样征”改变。　图5　男，78岁，结肠息肉。静脉期MPR示降结肠向腔内凸入窄基底类球形软组织密度影。　图6　男，51岁，空肠憩室。静脉期MPR示空肠壁局限性凸起形成囊袋影。　图7男，58岁，异位胰腺。动脉期MPR示空肠系膜卵圆形肿块，增强扫描与正常胰腺同步强化。Figure 4.Female,36 years old,Crohn’s disease of the small intestine.MPR shows small vessels of terminal ileum increased,mesangial side thickening is　“comb sign”change in venous phase.　Figure 5.　Male,78 years old,colon polyps.MPR shows that the density of the spherical soft tissue in the narrow base is convex in the descending colon in venous phase.　Figure 6.　Male,51 years old,jejunal diverticulum.MPR shows the limitations of the jejunal wall projection is formed pouch shadow in venous phase.　Figure 7.　Male,58 years old, ectopic pancreas.MPR shows the mesojejunum oval mass,enhanced scanning and synchronous enhancement of normal pancreas in arterial phase.

3　讨论

OGIB是指常规上下消化道内镜检查均未找到出血原因的一类疾病。OGIB仅占消化道出血的3% ～5%，但多数病灶位于小肠。常见的原因包括血管性病变、消化道肿瘤、息肉病变、炎性肠病、憩室病变等，本组病例出血原因与文献报道基本一致[2]。近年来胶囊内镜和推进式双气囊小肠镜开始应用于OGIB的检查，对OGIB有较好的诊断价值。由于操作技术较复杂，对患者的适应证有较严格的限制，且易遗漏部分肠管。大量出血患者，DSA被认为是首选，但和消化道内镜一样属有创检查。小肠CT造影是近年来出现的评估小肠疾病的新技术，其操作简便，属非侵入性检查手段[3-4]。文献报道CT诊断OGIB的准确性为69.8%[5]，本组应用大小肠双充盈法肠道CT造影诊断准确率为73.3%，比文献报道略高。

3.1大小肠双充盈法肠道CT成像检查技术

肠道充盈扩张良好是肠道CT成像检查成功并获得高质量图像的关键。肠道充盈状态个体差异较大，未充分扩张的肠道可能因掩盖病变造成漏诊。消化道出血患者肠道对比剂的选择十分重要，如果单纯采用水作为对比剂，水在肠道内易被吸收，不利于肠道扩张，如果选择高密度对比剂，肠道出血区易被高密度对比剂掩盖。本研究采用2.5%等渗甘露醇作为对比剂，既不易被消化道吸收，又能保证肠道充分扩张，减少患者不适感，患者易于耐受。文献报道空肠直径2～3 cm为空肠扩张良好[6]。笔者认为不必过分强调肠道扩张，只要不影响对肠管的判断，肠道适度扩张使肠黏膜充分展开即可[7]。本组5例空肠上段肠道充盈不良，对部分耐受性较好的患者扫描前再追服200mL以充盈胃腔和空肠上段，充盈效果良好。本组于扫描前15min肌肉注射山莨菪碱10mg，减少肠道的蠕动引起的伪影，同时避免上消化道液体排空过快。图像采集包括平扫、动脉期、静脉期，平扫是必要的，因肠道内的高密度影易与对比剂外溢相混淆，可造成假阳性结果。动脉期有利于显示消化道出血部位，静脉期有利于显示病变的强化。图像后处理重建在工作站中进行，可以多视角观察出血部位及病灶，必要时加作血管重建，多方位显示血管与肠道出血部位的关系。

3.2OGIB肠道CT造影表现

肠道肿瘤基本CT表现为肠壁增厚与肿块。薄层扫描结合多种后处理重建可很好显示肿块的部位、强化特征、供血动脉，初步确定病变的性质，为临床诊断治疗提供可靠依据。许多小肠肿瘤CT上有典型特征，有助于良恶性及肿瘤类型的鉴别。如间质瘤在动脉期增强表现为明显强化的肿块，三维重建可显示肿块位于肠腔内外不同位置。淋巴瘤可见肿块伴有肠系膜多发淋巴结肿大，呈“夹心面包征”。脂肪瘤可以在肿块内测得明确的脂肪CT值。血管瘤动脉期增强表现为明显强化的肿块，瘤体内可有多发点状钙化灶。本组恶性肿瘤5例，小肠间质瘤4例，脂肪瘤1例，均诊断正确。小肠炎性病变CT表现肠壁水肿增厚，增强扫描后较正常小肠壁强化明显。克罗恩病主要累及回肠末端和结肠。大小肠双充盈法肠道CT造影技术能较好显示黏膜病变、肠壁增厚、瘘管窦道及肠外并发症等。利用三维重建能有效地显示瘘管窦道与周围肠袢的关系，有利于观察病变的活动性。本组1例患者以肠瘘为主要表现，CT可见回肠肠壁局部明显增厚，肠管周围大片炎性渗出改变，MPR示回肠与膀胱连接处可见低密度细小瘘管形成。肠道血管扩张症病理特征为黏膜下层或黏膜层微血管迂曲、扩张，以反复消化道出血、而又不易发现出血部位为特点。肠道CT造影利用MIP和VRT血管重建可直观显示肠壁内迂曲增多的血管影，若伴有活动性消化道出血，增强扫描后可见肠腔内对比剂外溢现象，通过血管重建可以直接显示出血动脉，指导手术和DSA插管部位。本组1例空肠憩室经肠道CT造影检查并经内镜证实，CT轴位图像显示了憩室的部位、大小，MPR图像上显示憩室的开口。1例结肠小的息肉呈凸入肠腔类球形软组织密度影，有时不易与肠皱襞相鉴别。

3.3大小肠双充盈法肠道CT成像优势与不足

本组30例OGIB均配合完成了检查，方法简单易行。本法的主要优点在于小肠和大肠同时充盈显示的双重效果，扩展了评价范围，不受肠管出血部位的限制，患者耐受性较好。图像后处理手段丰富，常规的二维和MPR图像可提供病变良好的解剖细节。三维重建VRT可提供直观、立体的三维形态特征，对指导临床手术有较大的帮助。CTA能显示肠道肿瘤供血动脉和引流静脉，为临床提供更全面的诊断信息。文献报道近年来胶囊内镜已成为诊断OGIB的常用方法，但胶囊内镜只能观察肠腔内病变，对血管性病变和炎性病变诊断阳性率较高，对肿瘤性病变的诊断率较低，不能了解病变的整体情况及与周围组织关系[8]。本研究表明大小肠双充盈法肠道CT成像对大小肠的全貌显示具有优势，但对肠道黏膜面的血管畸形，炎症溃疡，小息肉等病变有时无法显示，而胶囊内镜在诊断肠道黏膜微小病变方面具有优势，二者在诊断OGIB中能够互补[9]。本组肠道CT成像遗漏血管畸形2例，毛细血管扩张2例，小肠黏膜充血糜烂2例，后经胶囊内镜证实。

总之，大小肠双充盈法肠道CT造影在诊断OGIB方面是一种非常有效的技术手段，能较好地全面显示小肠和大肠自身的肠壁及周围病变，并能同时观察腹腔内其他实质脏器及血管情况，可作为OGIB病因诊断的首选筛查方法，但易漏诊浅表溃疡、糜烂及血管病变[10]。

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The diagnostic value of double filling method in CT angiography in the diagnosis of obscure gastrointestinal bleeding in the large and small intestine

DU Guo-zhong,ZHU Bei-chuan
(Department of Imaging,the People’s Hosptial of Yangzhong,Yangzhong Jiangsu 212200,China)

Objective:To investigate the diagnostic value of double filling method in CT angiography in the diagnosis of obscure gastrointestinal bleeding(OGIB)in the large and small intestine.Methods:Retrospective analysis of 30 patients from clinical data with OGIB,all cases underwent the intestinal double filling method CT.Results:Therewere 5 cases of malignant tumor,4 cases of small intestinal stromal tumor,and 1 case of lipoma,furthermore coarse vascular malformation was found in 4 cases,telangiectasia in 2 cases,inflammatory bowel disease in 5 cases,intestinal polyps in 3 cases,superior mesenteric artery thrombosis formation in 2 cases,mesenteric venous thrombosis formation in 1 case,diverticulum in 2 cases, heterotopic pancreas in 1 case.Ten cases were confirmed by operation and pathology,6 cases confirmed by capsule endoscopy,4 cases of vascular lesions confirmed by DSA,and the other 10 cases of intestinal CT were consistent with clinical diagnosis.The diagnostic accuracy rate of CT was 73.3%in this group by using the small intestine double filling method in this group.Omission lesions included 2 cases of vascular malformation,2 cases of capillary dilatation,2 cases of small polypoid lesions,2 cases of intestinal mucosal hyperaemia erosion.The reason was that the expansion of the blood vessels is small,small polyps and intestinal mucosa was difficult to distinguish,the superficial mucosal lesions was not sensitive.Conclusion:The large and small intestine double filling bowel CT angiography on the positioning of OGIB,qualitative diagnosis and guiding clinical formulation treatment has important clinical value,but it is likely to be misdiagnosed by shallow table mucosa lesions and vascular lesions.

Digestive system diseases;Hemorrhage;Tomography,spiral computed

R572；R814.42

A

1008－1062（2016）02－0114－04

2015－07－22；

2015－08－10

杜国忠（1971－），男，江苏扬中人，副主任医师。E-mail：13815183520@163.com

杜国忠，江苏省扬中市人民医院影像科，212200。E-mail：13815183520@163.com