浙江省县级公立医院服务能力现状及评价研究

■ 邬静艳杨泉森

浙江省县级公立医院服务能力现状及评价研究

■ 邬静艳①杨泉森②

县级公立医院 服务能力 现状评价

目的：通过构建的县级公立医院综合服务能力评价体系，全面评估浙江省县级医院的整体服务与技术水平，促进县级医院的能力建设与科学发展，并为下一阶段的医改政策提供参考。方法：使用EpiDate建立数据库，用Excel2013对数据进行标准化处理，计算各指标的得分，对11个市的县级医院的综合服务能力状况进行比较及描述性分析。结果：全省139所县级公立医院多数的医疗服务能力能够满足当地群众的基本医疗需求。但对照“大病不出县，县域内就诊率及外转率”等分级诊疗的目标要求，不少县存在明显差距，人才队伍、技术水平和管理模式等核心指标有待进一步提升，浙东北地区的服务明显优于浙西南地区，医疗资源有差异，发展不平衡。结论：浙江省的县级公立医院改革取得了较好成效，但从2013年的数据看，还有努力和发展空间，需要通过人才队伍建设、技术能力提升、管理模式创新、经济社会发展等来进一步全面提升县级公立医院的整体服务能力。

Author’s address：Hangzhou the 1st People's Hospital, No.261, Huansha Road, Shangcheng District, Hangzhou, 310006, Zhejiang Province, PRC

随着医药卫生体制改革的深化和公立医院改革的推进，各级政府对县级公立医院的能力建设越来越重视，相关部门都提出了实施方案和具体工作目标。但县级公立医院服务能力的现状如何，改革实施以来整体的服务能力有否提升，改革的成效是否得到体现，进一步推进医院服务能力建设的着力点在哪里，这就需要科学评价。本文根据课题组构建的“县级公立医院综合服务能力评价指标体系”对浙江省139所县级公立医院（含中医院）进行调查和评价，了解服务能力现状，总结成功经验，找出存在问题，提出努力方向，为下一步制定政策及实施方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 调查对象

以浙江省的县级公立医院为调查对象，共抽取了杭州、宁波等11个市（覆盖面为100%）的77个县（覆盖面为97.47%）的县级公立医院进行调查。考虑到县第一人民医院的医疗服务能力最能体现该县的整体医疗水平和服务能力，同时，为充分了解基层医院的中医药服务能力与水平，本课题组的调查对象主要为县第一人民医院和县中医院。

1.2 调查内容

据课题组构建的“县级公立医院综合服务能力评价指标体系”，制定了调查表，调查主要内容见表1。

1.3 资料收集

课题组通过医政部门下发问卷的形式向县级医院进行了数据收集，数据的统计口径为2013年度。共收回有效调查问卷192份，其中县综合医院76份，县中医医院63份，县妇幼保健院53份。本文主要研究对象为综合医院与中医院，共计139所。为了便于

统计分析，将浙江省的11个市进行编号，分别为A-K。因限于篇幅，各县的具体数据本文不作详述。

1.4 研究方法

表1 县级公立医院综合服务能力评价指标体系构成

表2 浙江省11个市的县级公立医院综合服务能力评价得分情况

1.4.2 现状分析及统计方法。根据收集的调查问卷，用EpiDate建立“浙江省县级公立医院综合服务能力现状数据库”，用Excel 2013软件对数据进行标准化处理，计算各指标的得分，根据各指标的得分情况，对11个市的县级医院的综合服务能力情况进行总体分析，主要采用现状描述与对比分析的方法。

2 结果

2.1 县级公立医院综合服务能力评价总体情况

计算出各地级市被评价医院的平均总得分、总得分最大值以及总得分最小值。11个市的县级医院综合服务能力存在较大差异，其中F市得分最高，平均得分为155.24分，且139所医院中得分最高的医院也出现在F市；I市得分最低，平均得分为55.32分，且得分最低的医院也出现在I市；A、B、J、D市的总体水平相当，分别排第2、3、4、5名。浙江东北部地区的总体得分较高，浙东北地区的六个市平均得分为103.27分，浙西南地区五个市的平均得分为83.84分；得分前三名均位于浙东北，这可能与浙江省各地区的经济发展水平有一定相关性，经济发展水平高的地区，县级公立医院的服务提供能力相应增加，见表2。

2.2 资源与规模的评价结果

资源与规模是医院服务能力提供的基础，包括经济资源能力和硬件条件水平。根据各指标的得分计算出各地区的平均得分情况，并且将县域服务人口数（含流动暂住人口）、固定资产额、医疗设备资产额、现有建筑面积、实际开放床位数等作为重点指标进行比较分析。结果显示，F市的资源与规模总得分最高，排名第一，一些主要指标的得分平均值也均居第一位，主要原因之一可能是该市的经济社会发展处于省内前列，而且该市各县发展水平比较平衡，见表3。

2.3 能力与技术的评价结果

能力与技术水平是县级公立医院

服务能力的核心因素，国家卫生计生委2014年发布的《全面提升县级医院综合能力工作方案》[1]，对提升县医院医疗服务能力提出了要求，其中出院患者平均住院日要求不超过8天，根据课题组收集的数据显示，2013年，浙江省的139所县级医院的平均住院日为10.22天，其中达到国家卫生计生委要求的只有9所医院，平均住院日超过10天的医院数达71所，占调查医院数的51.08%。要求县级医院能够诊治的常见病种和疑难病种中包括心梗、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑梗。调查显示，2013年，有开展急性心血管介入治疗术(PCI)的医院只有11所，其中9所在B市（平均60例），另外两所为J与C市，开展例数分别为129例与108例。有开展脑血管介入溶栓术的医院只有10所，位于A、B、C、G、K市。年门急诊人次与年出院人次得分在全省平均值以上的为A、B、F、J市，年手术量在全省平均水平以上的为A、B、F、G、J市，如表4。

高级职称人员的数量对服务提供能力的影响最大，平均得分占能力与技术总得分的29%。为了进一步了解目前浙江省县级医院高级卫技人员的情况，按医院高级职称人数小于50人、50-100人、100-150人、150-200人、大于200人分为五档对139所医院进行了统计。其中，B、F、J市在人才队伍建设方面处于全省领先地位。高级职称人员数少于50人的医院有70所，占所有调查医院的50.36%，可见，县级医院的服务能力关键还是缺乏高级技术人才。同时，专业技术人员的流失率高也是县级医院的问题之一，据统计，调查医院平均年流失人数达13人，如表5。

2.4 效率与效益的评价结果

效率与效益是评价医院运营所产生的经济效益与社会效益。表6可见，得分最高的为F市，21.69分，比平均值高出4.63分；最低为K市，12.34分，比平均分低4.72分。K市与I市的人均医疗收入相对较低，而其它市的得分较接近，说明这两个市相对于其它市而言，运营的效率与效益较低。B市与I市的年度总结余为负，而年度财政补助较高的市也是I市与B市，其原因可作进一步分析。

经统计，医疗收入药占比总体偏高，2013年被调查医院的平均值为46.23%。各市之间差异不大，县级公立医院要进一步破除以药补医机制，实施药品零差率，取消除中药饮片外的药品加成，医院要通过调整医疗技术服务价格、加强成本核算、节约运行成本、增加政府补助来弥补。

表3 浙江省11个市县级公立医院资源与规模现状及评价得分情况

表4 浙江省11个市县级公立医院能力与技术现状及评价得分情况

为了解目前县级医院的经济运营情况，对医疗收支结余率这一指标进行了分析，结果显示，医疗收支结余率为正的县级医院数为69所，为负的县级医院数为70所，其中中医医院33所，占调查中医医院数的52.38%；综合医院37所，占48.68%，说明中医医院的医疗收支结余水平较综合医院更低，医院的医疗收支处于亏损状态。

2.5 质量与安全的评价结果

表5 浙江省139个县级公立医院高级职称人员数量情况（所）

表6 浙江省11个市的县级公立医院效率与效益现状及评价得分情况

表7 浙江省11个市的县级公立医院质量与安全现状及评价得分情况

医疗质量与医疗安全是医院发展与管理中永恒的话题，只有在保证医疗质量与安全的前提下，提高整体服务能力才有意义。根据指标数据的情况，计算出各地区医疗质量与安全的得分，得分较高的是E、D、C市，见表7。

课题组研究发现，体现医疗质量的两周内再入院率与非计划内手术例数两个指标在数据收集方面由于影响因素较多，还存在一些困难。而其他一些体现医疗质量的指标数据差异性不大，94.24%的县级医院手术与病理诊断符合率达到90%以上，96.40%的县级医院出入院诊断符合率达95%以上，已达到国家卫生计生委要求[1]。根据国家卫生计生委下发的《抗菌药物临床应用管理评价指标及要求》规定[2]，一类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，但调查发现只有39所医院（占总调查医院数的28.06%）符合要求，个别医院甚至达到了80%以上，11个市的平均值均超过30%，说明抗生素的不合理使用情况在县级医院还是不同程度的存在。年床均医疗纠纷赔款差异较大，其中A、J、B市的

赔款额度较高，年床均赔款额分别为2054.32元、1614.97元、1419.35元。虽然赔款额度与收治病种的疑难危重程度有一定关系，但与质量安全管理有直接关系。

2.6 教学与科技的评价结果

教学与科技主要体现基层医院教育与科研能力。因获得科研成果的周期较长，本文数据是近三年合并计算所得，见表8。发现各市得分的差距较大，F市得分最高，K市得分最低，相差25.98分。其中，有适宜技术推广基地的医院数为84所，占被评价医院总数的64.43%；有专利项目的医院为26所，占18.71%；三年内规培人数达100人以上的医院为15所，占10.79%，其中中医医院只有1所；规培人数较多的市为G市和A市；具有大专院校非直属附属医院资质的医院为47所，占33.81%；一、二级医学刊物发表论文数大于100篇的医院数为43所，占30.94%，F、B、J三个市的平均水平较高，分别为197篇、138篇、124篇；科学研究成果较好的为F市与D市，平均获奖分别为14项和9项，其它市的获奖均较少。总体上看，县级医院的教学与科研能力普遍不高，是影响医院可持续发展和核心竞争力的因素之一。

2.7 管理与创新的评价结果

表8 浙江省11个市的县级公立医院教学与科技现状及评价得分情况

表9 浙江省11个市的县级公立医院管理与创新现状及评价得分情况

管理与创新在医院服务能力提升中起决定作用，课题组对管理与创新方面进行了统计分析，见表9。各市之间得分有一定差距，各县之间差距更大，最高得分为F市，8.96分，最低得分为K市，5.27分。有远程诊疗系统的医院有92所，占总评价医院的66.19%，其中H市最高；电子病历信系统的使用率较高，除I、J市以外，使用率均在80%以上，A、F、H市达到了100%；开展电子化临床路径管理和区域PACS系统的医院分别占评价医院总数的53.96%和61.15%；开展门诊预约就诊和住院病人预约检查的医院占比分别为79.14%、24.46%；获得管理类奖项最多的为B市。从管理与创新方面的统计数据看，不少医院有较大努力空间，尤其在县级医院信息化建设、运营流程科学化等方面大

有文章要做。

3 讨论与建议

本文根据课题组构建的“县级公立医院综合服务能力评价体系”，对浙江省139所县级公立医院的服务能力作了较全面评估。结果显示，浙江省11个地市，139所县级公立医院（县第一人民医院及县中医医院），随着经济社会发展和改革的推进，医院的资源与规模、能力与技术、效率与效益、质量与安全、教学与科技、管理与创新等方面都有了长足的进步，许多指标接近或达到了国家及地方卫生行政部门的要求，多数县级医院的医疗服务能力能够满足当地群众的基本医疗需求。但由于人口不断增长，医保覆盖面和筹资水平逐年提高，医疗服务量不断增加，人们生活水平不断改善，对医疗质量与安全的要求不断提升，不少县级公立医院距离医改文件提出的目标“基本实现大病不出县，降低外转率，力争县域内就诊率达到90%的要求”，还存在差距。在现阶段，必须从以下三个方面抓出成效，努力提升县级医院的综合服务能力。

3.1 人才队伍建设是提升服务能力的基础

本研究结果显示，综合服务能力强的县级公立医院，一定是人才队伍强健，技术骨干力量雄厚；而服务能力较弱的医院，人才队伍建设一定滞后。因此，提升医院综合服务能力必须把人才队伍建设放在重要位置[3-5]。从本文数据分析看，县级医院普遍存在缺乏高级技术人才、缺乏科学管理人才、人才引进困难、人才流失较严重的问题，这些问题的原因比较复杂，但要解决问题只有通过内部改革和管理创新：一是要实施重点专科、特色专科建设，建立引进人才并留住人才的机制；二是要爱护人才，尊重人才和培育人才，要有专项培训经费，对各类专业技术人才进行规范化培训；三是要用好人才，适才适所，用当其位，把人才安排到最能发挥其作用的岗位上去，做到用人所长，用人所愿，人尽其才，才尽其用；四是要建立科学合理的考评和公平公正的薪酬制度，使员工有学有所用、劳有所获的满足感，用人性化管理吸引人才，留住人才。

3.2 技术水平和科技含量是提升服务能力的关键

老百姓对医院的要求很简单，一是要“看得上病”，二是要“看得好病”，但要真正做到却不容易。从研究的数据看，县域内居民在县级医院的就诊率大多还没有达到90%，外转率远高于20%，省市大医院人满为患的现状尚未得到明显改善，这充分说明，县级公立医院的服务能力差距之大，县域居民患病选择去上级医院的根本原因是对县级医院技术水平的信任度不高。因此，加强县级医院能力建设势在必行。首先要在健全一级诊疗科目的前提下，逐步完善二级诊疗科目，扩大病种的覆盖面；其次要在保证手术质量与手术安全的前提下，逐步提升三四类手术的处理能力，扩大手术的覆盖面，使县域内常见病多发病能够在县医院得到规范化的诊治；第三，要不断加强专科和学科建设，打造出医院的优势专科，充分发挥医院的优势技术。第四，在保证基本医疗的前提下，全面提升疑难复杂疾病诊疗水平，使县域内患者能享受与上级医院一样的优质医疗服务，最终实现县域内就诊率达90%。

3.3 科学管理和模式创新是提升服务能力的保障

在县级医院的建设和发展中，最稀缺的资源是现代化的科学管理人才。本研究发现，在综合服务能力强的医院里，一定有一位管理有方，成效卓著的院长和他的管理团队。在被评价的139所医院中实例显而易见。因此，一是要建立一支专业懂行、管理内行、具有管理、技术、人文等多种科学知识的复合型人才队伍。管理人才的选拔和培养是当务之急，与之相应的是医院的科学管理及运营模式创新。随着科技进步，医院现代化程度不断提高，管理者要转变管理理念，在现阶段，必须要从传统管理向现代管理转变，经验管理向科学管理转变，粗放型管理向精细化管理转变。二是要建立一支技术水平高、知识结构完善、梯队建设合理的医学专业人才队伍，着力选拔、引进、培养和使用好技术人才。三是要建立一支业务水平高，工作责任心强的质量管理队伍，学习贯彻好卫生行政部门颁发的各种规范和专业技术指南，规范医疗流程，确保医疗质量与安全，持续改进医疗质量，努力提高患者信任度。

[1] 国家卫生计生委,国家中医药管理局.关于印发全面提升县级医院综合能力工作方案的通知[EB/OL].(2014-08-26)．http://www.nhfpc.gov.cn/ yzygj/s3593g/201408/e17df24fa4354724bc7b0c23539f 3e6c.shtml.

[2] 国家卫生计生委办公厅,国家中医药管理局办公室.关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知[EB/OL].(2015-08-27)．http://www. nhfpc.gov.cn/yzygj/s3593/201508/f0fdf1f52df14b87aa 97be53819f1036.shtml.

[3] 杨敬,马伟杭,王桢,等.浙江省县级公立医院改革政策及实施进展[J].中华医院管理杂志,2014,30(5):325-326.

[4] 杨敬,马伟杭,王桢,等.浙江省县级公立医院综合改革的进展、挑战与对策[J].中国卫生政策研究,2013,6(3):1-3.

[5] 张茅.县域医疗卫生改革发展的探索与实践[[NN]]..健健康康报报,,22001111- 0044- 1188((55))..

Research on the capacity service status quo and evaluation of county public hospital in Zhejiang Province

/ WU Jingyan, YANG Quansen// Chinese Hospitals. -2016,20(2):8-13

county public hospital, capability, status quo evaluation

Objectives: To construct a scientific and reasonable evaluation system of county public hospital, to evaluate the service ability and technical level of county hospitals, to promote the capacity building and scientific development of county hospitals and to provide policy basis for the next phase of healthcare reform. Methods: Using EpiDate to establish the database, using Excel2013 to standardize the data, to calculate the score of each index, and the comprehensive service capability of county public hospitals is compared and analyzed in 11 cities. Results: Medical service capability in most hospitals to meet the basic medical needs of the local people. According to the project requirements of tiered medical services, many counties have not reached in aspects of human resources, medical skill and management mode. It shows that the capacity and medical resources in northeast region is better than the southwest. There is imbalanced development between regions. Conclusions: County public hospitals reform has achieved good results in Zhejiang Province, but from 2013's data, it is considered to improve human resources, medical technology, management mode and social-economic development to further improve general capacity of county public hospitals.

2015-12-02](责任编辑 鲍文琦)

浙江省医院可持续发展华润三九研究基金项目（2014ZHA-HRSJ101）

①杭州市第一人民医院，310006 浙江省杭州市上城区浣纱路261号

②浙江省医院协会，310006 浙江省杭州市庆春路216号

杨泉森：浙江省医院协会名誉会长

E-mail：yangqs471115@126.com