儿童期受虐与肠易激综合征关系的临床研究

刘 羽王彦彦纪菊英潘园园孙 剑△

①中国.江苏大学临床医学院(江苏镇江) 212013 ②解放军第102医院精神科(江苏常州) 213003 △通讯作者 E-mail:pizza4771@aliyun.com

·论 著·(心身医学)

儿童期受虐与肠易激综合征关系的临床研究

刘 羽①②王彦彦②纪菊英②潘园园②孙 剑②△

①中国.江苏大学临床医学院(江苏镇江) 212013 ②解放军第102医院精神科(江苏常州) 213003 △通讯作者 E-mail:pizza4771@aliyun.com

目的:探讨儿童期受虐在肠易激综合征(IBS)发生及患者精神心理状态、生活质量中所起的作用。方法:72例IBS患者(患者组)评定儿童期虐待问卷(CTQ),评估儿童期受虐情况,并与92例正常健康人(对照组)进行对照。IBS患者同时还评定抑郁自评量表(SDS)、焦虑自评量表(SAS)、肠易激综合征患者生活质量表(IBS—QOL)。结果:①患者组CTQ评分显著高于对照组,差异有统计学意义(t=3.590,P＜0.001);患者组儿童期受虐发生率为44.4%,高于对照组的27.2%,差异有统计学意义(χ2=5.313,P＜0.05);②与无儿童期受虐的IBS患者(40例)比较,有儿童期受虐的IBS患者(32例)SAS评分显著较高,差异有统计学意义(t=2.099,P＜0.05);③有儿童期受虐的IBS患者QOL评分显著高于无儿童期受虐的IBS患者,差异有统计学意义(t=-2.223,P＜0.05)。结论:儿童期受虐可能是IBS发生的社会心理学因素之一,并可能对IBS患者的心理状况、生活质量产生不良的影响。

肠易激综合征;儿童期虐待;焦虑;抑郁;生活质量

肠易激综合征(irritable bowel syndrome,IBS)是一种肠道功能紊乱性疾病,以腹痛或腹部不适、并于随排便后症状缓解,同时可伴有随排便习惯、或粪便性状的改变为临床特征;但同时临床常规检查,未发现可能解释这些症状的器质性病变。IBS甚为常见,在亚洲国家的发病率为6.5%～10.1%[1],在中国人群中符合罗马III标准的IBS患病率5.0～6.0%[2]。IBS临床表型多样,可能是一大类疾病,其发病可能涉及多种病理生理机制;但目前缺乏较为一致的认识[3]。其中有解释认为,IBS是一种典型的心身疾病,社会—心理因素可能是IBS病理机制中的一个重要环节,同时也是重要的诱发性因素[4-5]。近年有流行病学调查结果发现,患者早期的生活质量、健康程度、心理创伤等都与成年后IBS的发病发展密切相关[6],并认为儿童时期接受心理压力刺激可显著增加成年后罹患IBS的风险。其中最有力的1项证据来源于Halland的研究,发现儿童时期受到的虐待,包括体罚、心理虐待、语言攻击和性虐待等,与成年后发生IBS相关[7]。但儿童时期虐待与IBS关系,目前国内尚未见类似的研究报道。而事实上,儿童期受虐现象在国内现阶段并不少见,是一个难以回避的社会问题。1项监测样本量达11077人的系统文献评价分析结果显示[8],中国儿童受虐率为54%(95%CI=42%～67%)。基于以上背景,本研究尝试从临床角度对儿童期受虐,与IBS的发生、临床特点间的关系进行探讨。

1 对象与方法

1.1 对象

患者组为2013年10月—2015年10月在解放军第102医院消化内科就诊的患者,采取连续入组方式。入组患者符合IBS罗马III诊断标准:①在最近3月内,每月至少有3天有反复发作的腹痛或腹部不适;并有排便后症状缓解、排便频率的改变或粪便性状的改变中2个或以上的症状;②症状出现至少6月,最近3月症状发作[9];目前处于急性发作期;入组前未接受过正规的消化科药物治疗及精神药物治疗;年龄18～60岁;性别不限;初中以上文化水平,有一定的问卷阅读及理解能力;胃镜、结肠镜和消化道钡剂造影等检查无异常发现。无以下任何1项警报症状:年龄＞40岁的初诊患者;便血、粪便隐血试验阳性或有贫血;夜间排便症状;腹部包块、腹水;发热、体质量减轻;结直肠癌家族史[10]。共72例,男31例,女41例;平均年龄(37.2±9.0)岁;平均受教育年限(8.6±2.0)年;平均病程(30.0±14.5)月。

对照组为在本院进行健康体检者,年龄18～60岁;性别不限;初中以上文化水平,有一定的问卷阅读及理解能力;无腹痛或腹部不适及排便性状的改变;由1名消化内科主任医师排除IBS、由1名精神科主治医师排除现患有精神疾病;排除其他重大的躯体疾病。共92例,男性50例,女性42例,平均年龄(35.3±12.4)岁、平均受教育年限(8.9±2.1)年。

经检验,患者组、对照组的性别构成(χ2= 2.060)、年龄(t=1.174)、受教育年限(t=0.833)的差异均无统计学意义(P＞0.05)。本研究经解放军第102医院医学伦理委员会的批准;并由受试者本人签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 儿童期虐待问卷(childhood trauma questionnaire,CTQ) 该量表是用来评估儿童期创伤经历的工具,也是目前世界上公认的测量儿童期虐待的工具之一[11]。国内由赵幸福修订成中文版,有较好的信度和效度。该量表由28个条目组成,其中包括5个临床分量表:情感虐待、躯体虐待、性虐待、情感忽视和躯体忽视。每个分量表含5个条目,每个条目采用5级评分,按发生频率分为从不、偶尔、有时、经常、总是,依次得1～5分。每个分量表得分在5～25分之间,量表总得分在25～125分之间[12]。患者组、对照组均于入组后进行1次评定,由2名精神科主治医师负责。评定者均经统一培训,并组一致性检验(Kappa值＞0.85)。有儿童期受虐的定义为:CTQ总分以≥50分[13],或情感虐待分量表≥l3分,或躯体虐待分量表≥10分,或性虐待分量表≥8分,或情感忽略分量表≥15分,或躯体忽略分量表≥10分[14]。

1.2.2 抑郁自评量表(SDS)、焦虑自评量表(SAS)

SAS、SDS各包括20个项目,1～4分评分。患者组于入组后进行1次评定,由专职人员采用统一的指导语进行指导,充分理解条目意义后自评、填写。1.2.3 肠易激综合征患者生活质量表(the irritable bowel syndrome quality of life questionnaire,IBS—QOL) 为美国Drossman等编制的IBS患者生活质量专用量表,由34个条目组成,1～5分评分,对生理功能、心理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感功能、精神健康8个维度进行评价。计算原始分数后,使用标准公式计算为标准分数0分～100分,得分越高生活质量越好[15]。患者组于入组后进行1次评定,由专职人员采用统一的指导语进行指导,充分理解条目意义后自评、填写。

1.3 统计处理

2 结 果

2.1 患者组、对照组儿童期受虐情况的比较

患者组CTQ评分为(47.3±15.0)分,显著高于对照组(39.8±10.5)分,差异有统计学意义(t= 3.590,P＜0.001);患者组有儿童期受虐者32例、发生率为44.4%,对照组有儿童期受虐者25例、发生率为27.2%,患者组儿童期受虐发生率显著高于对照组,差异有统计学意义(χ2=5.313,P＜0.05)。

2.2 有、无儿童期受虐的IBS患者精神状况的比较

IBS患者中有儿童期受虐IBS患者32例,无儿童期受虐IBS患者40例。经比较发现,有儿童期受虐的IBS患者SAS评分,显著高于无儿童期受虐的IBS患者,差异有统计学意义(P＜0.05);SDS评分的差异则无统计学意义(P＞0.05),见表1。

2.3 有、无儿童期受虐的IBS患者生活质量的比较

有儿童期受虐的IBS患者QOL评分显著低于无儿童期受虐的IBS患者,差异有统计学意义(P＜0.05),见表1。

表1 有无儿童期受虐的IBS患者SDS、SAS、IBS—QOL评分的比较(±s)

表1 有无儿童期受虐的IBS患者SDS、SAS、IBS—QOL评分的比较(±s)

注:组间比较,经独立样本t检验,*P＜0.05

组 别SDS SAS IBS—QOL有儿童受虐IBS患者(n=32)41.1±12.8 40.9±9.9 66.5±14.9无儿童受虐IBS患者(n=40)36.0±9.9 36.0±10.2 73.5±12.0 t 1.990 2.099-2.223 P 0.062 0.039*0.029*

3 讨 论

肠易激综合征是消化内科门诊最为常见的一种功能性胃肠病,但其病理生理机制极为复杂,可能涉及肠动力异常、直肠高敏感性及低痛阈、脑一肠轴调节异常、肠道免疫激活和肠道微生态失衡等[16-17],而社会心理因素可能是IBS多种病理机制的一个重要诱因或促成因素。生物—心理假说认为,社会—心理—精神因素通过脑一肠轴的介导,改变肠道动力,使内脏的敏感性增高,调节肠道菌群、激活肠道黏膜炎性反应,诱导免疫激活、影响肠上皮功能等,导致IBS症状的发生,影响IBS症状的严重程度和疾病转归,以及患者的生命质量[18]。相继有流行病学调查发现,高收入、低教育水平、婚姻状况等多种社会心理因素,可不同程度地影响到IBS的发生[19];而儿童受虐也是一个重要的社会心理因素,并与多种精神疾病状态存在密切的联系[20],也是包括IBS在内的多种“不能解释的躯体症状”(其它如慢性疲劳综合征、非心源性胸痛、非溃疡性消化不良、过度换气综合征等)一个重要的病因线索[21],上述构成本研究的主要背景。

本研究发现,IBS患者平均CTQ量表评分显著高于对照组的普通人群,儿童期受虐的发生率也显著较于对照组。上述提示儿童期虐待与IBS发生可能存在一定的关系,与Halland等[7]的研究结论一致。较早的1项前瞻性研究也观察到,儿童受虐与IBS存在较度的关联性[22],本研究结果与之相符。由于儿童期受虐发生于成长早期并常有暴力性的特征,故有基础研究模拟上述特征、通过动物模型对此进行探讨。1项采用分离模型、模拟早期生活事件的影响,发现将出生2d的大鼠与母鼠分离,持续20d,成年后大鼠肠道疼痛阈值降低,直肠敏感性明显增强[23],与IBS的病理机制相吻合。采用社会压力模型,将小鼠置于暴力小鼠前2h/d,暴露6d后小鼠体重均减轻、糖皮质激素和促炎细胞因子增加,生理功能紊乱特点与人类IBS脑肠轴功能紊乱相似,也可出现胃肠功能紊乱和内脏敏感性增强[24],上述均支持儿童期受虐可能是IBS发生的一个重要社会心理因素。此外,儿童期受虐还可导致个体述情障碍、躯体化倾向、心理弹性差、负性认知等个性特征的改变[25-26],而这些特征都被证实不同程度地与IBS发生有关联[1,22]。

IBS患者常存在肠道症状的同时,出现较多的精神心理症状特别是焦虑、抑郁,产生共病现象;临床研究也发现,抗焦虑、抗抑郁药物对改善IBS症状有益。故目前认为焦虑、抑郁症状既是IBS的一个重要临床侧面,也是IBS的一个重要病因中介[27-28],IBS的发生与焦虑、抑郁有关,而IBS的躯体症状又可加重患者的焦虑、抑郁,造成恶性循环。本研究也发现,IBS患者中焦虑、抑郁水平较高,焦虑、抑郁在IBS患者中有一定的普遍性。而有儿童受虐的IBS患者焦虑水平,较无儿童受虐史的IBS患者更为显著。有儿童受虐的IBS患者抑郁水平,也较无儿童期受虐患者有升高的趋势,显著性接近统计学意义的边缘。有以SDS、SAS为研究工具发现,IBS患者合并焦虑、抑郁的比例分别为54.2%、44.1%,其中腹泻型IBS患者中焦虑的发生率高达74.19%[29];而儿童期受虐与焦虑、抑郁的关系也在多项研究中获得支持性证据,儿童期受虐被认为是成年后发焦虑、抑郁的一个重要预测指标[11,13-14,20,25],上述均间接支持本结果。焦虑、抑郁等负性不良情绪,可通过神经—内分泌—免疫网络影响胃肠激素的分泌及局部免疫,进而影响肠道功能,有研究发现,发现基线水平受试者的焦虑、抑郁状态,是预测IBS的发生的一个独立危险因素[22];并有更为显著的临床IBS症状[2-4]。

大量研究表明,躯体症状和情绪障碍使IBS患者的生命质量明显低于健康人[15,27,30]。本研究结果则进一步发现,有儿童受虐史的IBS患者生活质量显著更差。我们分析,在IBS患者生活质量组成的8个维度方面,有儿童受虐史的IBS患者由于焦虑、抑郁程度更重、故精神健康水平更差;且既往有报道发现,儿童受虐对生理功能、躯体疼痛、社会功能、情感职能都存在不同程度的影响[8,20],从而,有儿童受虐史的IBS患者、较无儿童受虐史的IBS患者,生活质量有更为显著的受损。

综上,本研究结果提示儿童期受虐可能是IBS发生的社会心理学因素之一,并可对IBS患者的精神心理状况、生活质量产生不良的影响。本研究主要不足在于①样本并非随机抽样获得,且本研究所在医疗机构为精神专科为主的综合性医院,存在抽样偏倚的可能,影响样本的代表性;②IBS临床症状复杂、不同症状的IBS患者在其疾病病理机制方面既有共同点、也存在差异性,需进一步分层分析其与儿童期受虐的关联性;③未对IBS症状严重程度进行量化分析,以更好地确认与其儿童期受虐的相关性,上述不足有待于后续研究中加以改进、补充。

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http://www.cjhp.com.cn/

A Clinical Study of Childhood Abuse on Irritable Bowel Syndrome

Liu Yu,Wang Yanyan,Ji Juying,et al
①School of Medicine,Jiangsu University,Zhenjiang 212013,China;②Department of Psychology,the People's Liberation Army 102nd Hospital,Changzhou 213003,China

Objective:To explore the clinical correlativity of childhood abuse and irritable bowel syndrome cause, psychological symptoms and quality of life.Methods:A clinical childhood abuse survey was conducted with childhood trauma questionnaire(CTQ)in 72 cases of patients with irritable bowel syndrome(case group)and 92 cases of health (control group).All patients with irritable bowel syndrome were also assessed by self—rating depression scale (SDS),self—rating anxiety scale(SAS),and the irritable bowel syndrome quality of life questionnaire(IBS—QOL). Results:Compared to controls,patients with irritable bowel syndrome had higher scores of CTQ(t=3.590,P＜0.001),and higher prevalence of childhood abuse(27.2%vs 44.4%,χ2=5.313,P＜0.05).Irritable bowel syndrome patients with childhood abuse(n=32)showed significantly increased scores of SAS(t=2.099,P＜0.05)and decreased scores of IBS—QOL(t=-2.223,P＜0.05)than those without childhood abuse.Conclusion:Childhood abuse may be associated with the cause psychological symptoms,and quality of life in irritable bowel syndrome patients

Irritable bowel syndrome;Childhood abuse;Anxiety;Depression;Quality of life

R395.9

A

1005—1252(2016)11—1742—05

10.13342/j.cnki.cjhp.2016.11.037

2016-05-26)