糖尿病管理系统的构建设想

糖尿病管理系统的构建设想

背景

糖尿病是一组以高血糖为特征的，受遗传因素、环境因素及生活习惯所影响导致的一种慢性代谢性疾病。主要原因是人体胰腺不能正常产生胰岛素（胰岛素缺乏）或身体不能正常利用胰岛素（胰岛素抵抗），导致血糖高于正常的一种综合征。糖尿病时长期存在的高血糖，导致各种组织，特别是眼、肾、心脏、血管、神经的慢性损害、功能障碍。基于糖尿病的巨大危害，各国政府都在糖尿病防治，管理领域投入大量资金。本文以苏州市公共卫生平台为基础，试图构建一套基于新型的糖尿病管理系统，创新糖尿病管理模式，提高管理效率。

建设内容

基于互联网的糖尿病患者数据的采集标准和模式

以市立医院本部、东区、北区，中医院，28家社区卫生服务中心（站）为试点数据源，建立医疗机构——卫生信息中心——疾病预防控制中心的糖尿病患者信息的实时流转采集体系。确立采集方式和采集信息的标准。建立糖尿病患者信息数据中心，用于存储、管理市区糖尿病患者信息。

糖尿病患者信息从公卫平台流转到社区的机制

确定疾控中心采集到的糖尿病患者的信息流转到社区卫生服务中心（站）的实现机制。

基于互联网的糖尿病人随访服务平台

传统的随访方式包括门诊随访，电话随访，上门随访。在互联网技术迅速发展的当下，用互联网技术改造传统随访方式，提高随访的效率和质量。包括：

①开发全科医生上门随访app软件，配合4G模块，与公卫平台糖尿病患者数据中心联通，医生现场采集患者血压、血糖等生理数据以及问诊数据后，实时上传至数据中心，供后台专家分析，现场对病患给出反馈意见。

②开发糖尿病患者自我管理web页面，患者或家人通过互联网访问web页面时，可以查询患者医院就诊信息以及社区随访信息，了解患者当前状况及医生建议。同时，患者也可以将自己平时测量的血压，血糖等生理数据上传至web页，成为患者健康档案的一部分，后台专家系统在获取这些数据后，可以给出最新的意见和建议。此外，患者也可以在web页面上对社区专科医生的门诊和上门随访进行预约。

③开发糖尿病自我管理微信平台，患者或家人可以在不打开电脑的情况下，通过手机随时随地了解患者最新的就诊信息，上传自我管理数据，获取专家系统个性化的健康教育建议。

④建立基于互联网的点对点在线视频互动系统，大型医疗机构专科医生可以通过该系统与患者进行互动，实现远程在线随访，作为分级诊疗制度下对社区专科医生日常随访的补充。

④在疾控中心和社区设立健康自助小屋，内设血压，血糖等常规测量仪器，患者测量这些生理数据后，数据会通过互联网自动上传到数据中心，记录到健康档案。

4）基于互联网的糖尿病新型管理服务体系效果验证。

在利用系统进行糖尿病人数据收集，流转工作之后，利用糖尿病随访服务平台对糖尿病人进行随访服务。

①在该社区卫生服务中心中选取3名医生参与随访工作，每名医生随访对象数量为50个，每个病人每年随访次数设定为8次，每次随访时间为0.5小时，进行数据采集，录入，反馈工作。

②医生对随访对象进行基于互联网的糖尿病管理服务体系的宣传教育，对随访对象进行关于随访服务平台使用方法的培训，使随访对象了解通过平台（包括web页面，微信公众平台，视频互动系统以及健康小屋）查询个人糖尿病诊疗、随访信息的方式，自我管理（包括上传自我监测数据，获取专家系统反馈）的方式，并督促随访对象积极使用随访平台提供的各项服务。

1年的随访期后，采集随访对象的依从度，空腹血糖值，糖尿病控制率等各项指标，与随访对象之前的数据进行对照，之后与空白对照组进行对照，验证基于互联网的糖尿病新型管理服务体系的有效性。

预期成效

通过建立基于网络的糖尿病患者信息采集系统和流转系统，可以实现实时获取糖尿病患者信息，改善所获信息的质量，减少社区全科医生获取患者信息的时间，提高获取效率，相较以前的人工方式，将社区全科医生的随访介入时间大幅提前，配合综合医疗机构的专科医生治疗工作，可以显著改善患者的病情，提高生活质量。

通过建立基于互联网的糖尿病患者随访系统，在传统随访方式的基础上，建立多个新型随访系统，提供更加方便，快捷，高效的随访方式。随访医生通过应用基于互联网的各种创新随访系统，可以减少患者获得反馈信息的时间和难度，增加随访患者的黏性和依从度，以明显改善患者各项代谢指标的控制情况，提高患者代谢控制达标率，从而减少糖尿病的远期并发症、提高患者健康状况和生活质量、延长患者寿命，创造社会效益。

10.3969/j.issn.1001- 8972.2016.20.039