PFNA与人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间骨折的方案选择

张 磊*

（徐州市中医院，江苏 徐州 221000）

PFNA与人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间骨折的方案选择

张 磊*

（徐州市中医院，江苏 徐州 221000）

目的 比较在治疗高龄患者骨质疏松性股骨粗隆间骨折中，股骨近端防旋髓内钉（PFNA）与人工股骨头置换两种手术方式的疗效差别，找到适宜的手术方案。方法 回顾分析我院高龄股骨粗隆间骨折患者38例，分为两组：A组18例，行PFNA内固定。B组20例，行人工股骨头置换术。观察两组的手术时间、术中失血量、术后并发症发生率、下地时间、髋关节功能Harris评分。结果 38例患者经过12～36个月的随访（平均20.5个月），A组患者的手术时间、术中失血量及术后并发症发生率比B组明显减少。首次下地活动时间：A组平均6.3 d，B组平均4.4 d，A组较B组时间长。髋关节Harris评分：A组优良率（83.3%）优于B组（65%），差别有统计学意义。结论 对高龄骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者采用PFNA内固定术，固定可靠、创伤小、风险小、效果好，并发症少，应作为首选。而人工股骨头置换创伤较大，风险较大，但下地时间较早，对于严重不稳定型骨折的患者可选用。

股骨粗隆间骨折，老年高龄，人工股骨头置换术

随着经济社会的发展，我国人口年龄结构迅速老龄化。老年骨质疏松骨折患者迅速增加[1]。该骨折致残率致死率高，成为老年人健康的重大威胁。股骨粗隆间骨折占全身骨折的3.2%～4.1%，占髋部骨折的34.6%[2]。在病患条件允许的情况下，通过手术尽早恢复患者的活动能力成为当前医学界的共识。高龄患者体质虚弱，手术风险大，采用何种术式仍然是个棘手的问题。

1　资料与方法

1.1一般资料：选取2012年1月至2015年8月在我院骨科住院的高龄股骨粗隆间骨折患者共38例，其中男20例，女18例；年龄75～93岁，平均79.1岁。分为2组：A组（行PFNA内固定）18例，年龄75～91岁，其中男9例，女9例。B组（行人工股骨头置换术）20例，其中男8例，女12例。年龄75～93岁。手术时间选择在受伤后2～9 d，平均3.2 d。所有患者均有明显骨质疏松。患者中同时伴有冠心病12例，高血压16例，脑血管意外后遗症6例，呼吸系统疾病15例，糖尿病10例，同时伴有2种或更多疾病的患者14例。所有患者均为新鲜闭合骨折。两组患者的年龄、性别、基础疾病和骨折类型均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2纳入标准：①年龄＞75周岁，均有明显骨质疏松；②结合X线或CT可确诊为股骨粗隆间骨折；③均为轻微外伤致闭合性骨折；④术前体质尚可，能行走，检查心肺功能尚可。

1.3方法

1.3.1治疗方法：两组入院后完善各项检查，评估全身状况，采用心理护理消除患者紧张情绪。A组患者行PFNA固定术。B组患者均行人工股骨头置换术。术后给予活血化瘀药预防深静脉血栓，静脉应用头孢抗生素预防感染，继续治疗基础疾病，术后2～3 d拔除引流管。鼓励体质尚可的患者在家人搀扶下或扶学步器下床。

1.3.2观察指标：手术时间、手术出血量，术后下床时间，用髋关节Harris评分优良率评价术后疗效：90～100分为优，80～89分为良，70～79为可，70以下为差。

2　结 果

两组患者均没出现感染和死亡。A组平均手术时间、术中失血量分别为（44±20）min、（130±60）mL，B组平均手术时间、术中失血量分别为（65±15）min、（380±100）mL，PFNA组的手术时间、术中失血量较人工股骨头置换组明显减少，差异有显著统计学意义（P＜0.01）。A组患者首次下地活动时间6.3 d，B组4.4 d，两组患者首次下地活动时间差异有统计学意义（P＜0.05）。术后并发症：A组2例（11.1%），仅出现术后瞻望1例、肺部感染一例；B组5例（25%），其中肺部感染2例，谵妄1例，心肌梗死1例，人工股骨头脱位1例；两组并发症发生率差异有显著统计学意义（P＜0.05）。经过12～36个月的随访（平均21.5个月），A组复查X线片结果显示骨折都愈合，没有出现内固定松动断裂、退钉、股骨头切割、髋内翻等现象的发生。术后髋关节Harris评分：A组优7例，良8例，优良率83.3%；B组优4例，良10例，优良率65%；A组优于B组，优良率差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1　两组病例的术后随访髋关节Harris评分优良率对比（n）

3　讨 论

以上比较可看出PFNA内固定组比人工股骨头置换组手术时间短、出血少，髋关节功能恢复较好，并发症发生率低。但PFNA组患者下地时间晚，负重行走时间更晚[3]，人工股骨头置换组患者可早期下地，早期行走。

传统手术治疗早期选用DHS技术（加压滑动鹅头钉技术），DHS对于稳定型的evans-1型骨折固定可靠。但是DHS技术是一种髓外固定系统，采用偏心固定，抗旋抗切能力不够，对于不稳定型容易切出或再移位，容易造成内固定失败。因此DHS适用范围较窄[4]。

后来锁定钢板技术广泛应用，相比DHS技术，锁定板的防切割效果好，抗旋转，适用于各种类型包括不稳定的粗隆间骨折。但是锁定板同样存在暴露范围广、创伤大的风险。且锁定板对螺钉置入的位置要求高，手术的操作难度和时间比DHS更长，因此风险大，不太适宜高龄体弱粗隆间骨折的治疗[5]。

PFNA以其独特技术优势在世界范围内得到广泛应用。①具有强大的生物力学优势：采用髓内固定，主钉更靠近负重力线，固定可靠稳定，可以早期下地活动[6]。②手术切口小，出血量较少，创伤小，符合微创治疗的原则。③刀片表面积宽大，芯直径逐渐增加，螺旋刀片是敲入而非旋入，在打入过程中，骨质没有被钻头磨掉，并可以填充周围疏松的骨质，使股骨头颈获得坚强的固定，显著提高了抗切出能力，尤其适合骨质疏松患者[7-8]。④刀片可以自动锁定，抗旋性能好。⑤不扩髓，内外骨膜均有效保护，有利于加快骨折愈合。

人工置换术相对于内固定多了一种选择。人工股骨头置换最大的好处是不需要骨质愈合，可以早期下地，能减少各种并发症。但人工股骨头置换相对于PFNA最大的缺点是创伤大、出血多、时间也较长，对于体质差的高龄患者来说增加了术中术后并发症发生的概率。人工股骨头置换的初衷即最大好处就是患者可以早起下地，但因高龄患者体质弱，再经过手术打击，很多患者体质更弱，无法早期下床，总体来说相对于PFNA组提前下地的时间并不显著[9]。

综合以上分析，PFNA因其固定可靠、创伤小、手术时间短、髓内固定、抗旋抗切等综合优势日益取代其他各种内固定方式，有着创伤小、风险小的优势，所以应优先考虑； 但对于严重不稳定的粗隆间骨折患者，复位固定较困难且不够稳定，则可考虑选择人工股骨头置换，这样可以使患者尽早下地，防止内固定失败并减少长期卧床并发症的发生。

[1]樊建军,董乐乐,于泽,等.Gamma钉治疗股骨粗隆周围骨折37例临床分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2010,25(4):337-338.

[2]孟春力,白玉和.股骨近端防旋刀片髓内钉(PFNA)治疗老年股骨转子间骨折的临床研究[J].临床医学工程,2013,20(1):67-68.

[3]Sahin S,Erturer E,Ozturk I,et al.Radiographic and functional results of osteosynthesis using the proximal femoral nail antirotation (PFNA) in the treatment of unstable intertrochanteric femoral fractures[J].Acta Orthop Traumatol Turc,2010,44(2):127-134.

[4]弓志国,施德源.PFNA治疗高龄股骨粗隆间骨折临床分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2013,28(S1):17-18.

[5]莫新发,卓新明,刘先银,等.股骨近端解剖型钢板治疗股骨粗隆下不稳定性骨折[J].中国矫形外科杂志,2004,12(8):38-40.

[6]潘宏,薛锋.早期应用PFNA微创手术治疗不稳定型股骨粗隆间骨折[J].现代预防医学,2011,38(19):4074-4076+4078.

[7]石展英,赵良军,李百川,等.经皮定位微创PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折36例[J].中国中医骨伤科杂志,2013,21(2):50-51.

[8]Raviraj A,Anand A,Chakravarthy M,et al.Proximal femoral nail antirotation (PFNA) for treatment of osteoporotic proximal femoral fractures[J].Eur J Orthop Surg Traumatol,2012,22:301-305.

[9]关长勇,常青,彭伟,等.PFNA内固定与人工股骨头置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志,2013, 28(2):110-112.

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