膝关节脱位

谢雪涛



·国外来访者报告

膝关节脱位

谢雪涛

2016年9月23日，在浙江省杭州市举办的AOTrauma 联合学习班上，来自美国密苏里大学的Mauricio Kfuri教授应邀讲授了“膝关节脱位”，让学员们获益良多。笔者有幸担任学习班的翻译，在征得Kfuri教授同意后，将报告内容整理成文，与同道们分享。

膝关节脱位是一种高能量损伤，常见于交通事故、仪表盘损伤或激烈对抗性运动，但过度肥胖者的低速外伤如摔倒也有可能造成膝关节脱位。约一半的膝关节脱位会在受伤后自动复位，因此在急诊很容易漏诊，从而低估了膝关节损伤程度。文献[1-3]报道, 10%～20%的膝关节脱位合并血管损伤，高达40%的膝关节脱位存在神经损伤，15%～20%的膝关节脱位伴有韧带或半月板损伤，而只有16%的膝关节脱位合并骨折。

1 分类

根据受伤时间划分，膝关节脱位可分为急性脱位(脱位3周以内)和陈旧性脱位(脱位超过3周)。

Kennedy[4]根据受伤时胫骨相对于股骨的位置，将膝关节脱位分为前方脱位、后方脱位、内侧脱位、外侧脱位和旋转脱位。前方脱位约占膝关节脱位的50%，由膝关节过伸所致，若过伸超过50°，需要高度警惕腘血管断裂(图1)。后方脱位约占膝关节脱位的30%，常见于仪表盘损伤，既可能造成动脉内膜撕裂，逐渐形成腘动脉血栓，也可能破坏膝关节前方的伸膝结构。旋转脱位是一种复合类型的膝关节脱位。Lee等[5]报道了1例膝关节后外侧旋转脱位，体检发现膝关节内侧呈“酒窝征”，关节镜下发现股骨内侧髁嵌在破裂的关节囊韧带复合体内，因而手法复位不成功(图2)。虽然Kennedy分类方法简单易懂，也具有较强的逻辑性，但由于约一半的膝关节脱位会在受伤后自动复位，无法判断膝关节最初的脱位方向，因此该方法在临床上并不实用。

图1 过伸性损伤导致的膝关节前方脱位 a. X线片显示膝关节前方脱位 b. 脱位机制示意图

图2 膝关节后外侧旋转脱位 a. 左下肢侧位照片显示股骨内侧髁处“酒窝征” b. 关节镜下术中影像显示股骨内侧髁嵌在关节囊韧带复合体的破裂口中

Schenck等[6]根据麻醉下患膝的稳定性评估情况进行膝关节脱位分类，用于指导临床决策。根据该分类方法，膝关节脱位可分为5型：Ⅰ型，前交叉韧带或后交叉韧带保持完整；Ⅱ型，只有前、后交叉韧带断裂；Ⅲ型，前、后交叉韧带断裂合并后外或后内复合体损伤；Ⅳ型，前、后交叉韧带和后内、后外复合体均断裂；Ⅴ型，膝关节脱位合并骨折。Kfuri教授指出，在处理某些胫骨平台骨折时不要忽视潜在的膝关节脱位；膝关节周围韧带撕脱性骨折的存在高度提示患者在受伤时曾有一过性的膝关节脱位。在对胫骨平台骨折固定后，应进行术中透视，于应力位下检查膝关节的稳定性。倘若发现膝关节不稳定，则应对韧带撕脱性骨折进行固定，这种损伤其实是一种Ⅴ型膝关节脱位(图3)。

图3 Schenck Ⅴ型膝关节脱位 a. 膝关节脱位自动复位后正侧位X线片显示胫骨近端骨折(红线)和腓骨头撕脱性骨折(红箭头) b. 术中透视影像显示胫骨近端骨折接骨板固定(左)，内翻应力下膝关节外侧间隙明显增宽(右) c. 术后膝关节正侧位X线片显示后外侧复合体修复后螺钉固定韧带止点撕脱性骨折

2 伤情评估和急诊处理

如果患者遭受了高能量损伤，膝关节肿胀、疼痛明显，且有不稳定迹象，应警惕膝关节脱位的可能。麻醉下进行体检对韧带损伤具有较高的敏感性，当然也可通过透视下确定膝关节是否有稳定铰链结构来诊断，MRI检查可用于评估韧带的损伤程度。

一旦诊断明确，就要优先评估患肢的血管、神经状况，排除骨筋膜室综合征。但这并不意味着所有的膝关节脱位患者都需要进行血管造影，而是应该进行严格选择，仅用于怀疑下肢动脉灌注不足的患者[7]。这就需要对患者肢体远端血供进行反复评估，特别是在受伤后最初48 h内。另一评估指标是踝肱指数，如果该指数小于0.9，就应行动脉造影[8]。Barnes等[9]通过荟萃分析针对膝关节脱位制定了具体的操作流程(图4)。值得注意的是，若只是腘动脉内膜损伤，在受伤早期可能并不会出现组织灌注不足。在这种情况下，持续对患肢血运进行密切随访就显得极为必要；一旦发现患肢远端组织无血流灌注，即应急诊手术探查，不必等待血管造影检查而浪费时间。文献[10]报道，在伤后8 h内进行血管修复手术，截肢率为11%，而一旦超过8 h，截肢率可高达86%。肢体血运评估完成后，还要进行神经损伤评估，因为高达40%的膝关节脱位合并神经损伤，而且50%的神经损伤无法恢复[11]。对神经损伤的处理方法为尽早进行神经松解手术。

对于闭合性膝关节脱位，血管、神经状况评估后的急诊处理为尽早进行关节复位。如条件许可，应在急诊室内立即尝试复位，然后再去摄片，不应在摄片过程中任由膝关节处于脱位状态；对于开放性膝关节脱位，则应将患者立即送入手术室，进行彻底冲洗和清创后再复位关节，因为一旦膝关节复位，就很难做到彻底清创。

图4 膝关节脱位处理流程

3 手术治疗

急诊手术仅限于损伤威胁到肢体存活的状况，例如伴有血管损伤、骨筋膜室综合征、开放性损伤或合并需要急诊处理的骨折。膝关节脱位多是复合损伤的结果，处理时应遵循创伤控制的原则，优先处理危及生命的损伤，待患者病情稳定后，再根据软组织和骨折情况制定详细的术前计划，处理膝关节脱位及相关组织结构的损伤。对于膝关节脱位伴有的韧带损伤，究竟是一期进行修复还是留待二期重建，目前仍有争议。一般认为，对于韧带止点撕脱性骨折，建议一期采用缝线或螺钉固定；对于内侧副韧带深层断裂，既可以一期采用带线锚钉加强固定，亦可以二期使用同侧腘绳肌肌腱重建。

Kfuri教授认为，由于交叉韧带在膝关节活动中起中心支点作用，应对断裂的交叉韧带进行重建。对于前交叉韧带，多采用单束重建；对于后交叉韧带，重建的方法较多，他个人采用的是onlay技术[12]。onlay技术手术方法：患者仰卧位，患肢呈“4”字，取胫骨平台后内侧纵行切口，既可切取半腱肌肌腱，也可在腓肠肌内侧头和腘肌深面暴露后交叉韧带胫骨止点；然后将4股半腱肌肌腱穿过预制的股骨隧道固定，在胫骨端将肌腱中点用带垫圈的松质骨拉力螺钉固定在足印区(图5)。他同时强调，onlay技术并不是标准的后交叉韧带重建技术，只是他个人发明和使用的技术。不过他认为，该技术的优点是操作简单、费用低廉，而且也不容易损伤重要血管神经。对于膝关节周围韧带的损伤，主要需要处理内侧副韧带和后外侧复合体。尽管目前有很多种修复和重建技术，但原则均是在重建的同时进行加强修复。

图5 后交叉韧带重建onlay技术 a. 将切取的半腱肌肌腱折成4股 b. onlay重建技术示意图 c. 术后膝关节正侧位X线片显示移植半腱肌肌腱固定在位

4 临床例证

Kfuri教授以多发伤患者的开放性膝关节脱位为例，阐述了他的治疗理念和处理方法。患者男性，27岁，在交通事故中被汽车撞伤，导致左侧膝关节开放性脱位、伸膝装置损伤和膝前方皮肤软组织缺损，同时伴有同侧髋臼和股骨干闭合性骨折(图6a)。该病例为多发伤，处理时应遵循损伤控制的原则。急诊时患者立即被送进手术室，对膝关节开放性损伤进行清洗和彻底清创，然后复位膝关节，用外固定支架临时固定患肢(图6b)。同时处理患者全身情况，使之渐趋稳定。根据患者情况，做好术前计划，分步骤对骨折、韧带损伤和软组织缺损进行相应的个体化重建和修复：伤后第6天，拆除外固定架，对股骨骨折实施闭合复位带锁髓内钉固定(图6c)；伤后第10天，对左侧髋臼骨折行切开复位内固定(图6d)；伤后第16天，采用自体股四头肌肌腱移植和Tightrope悬吊固定来重建后交叉韧带，移植自体腘绳肌肌腱重建后外侧复合体，移植部分自体跟腱重建髌韧带，在髌骨与胫骨结节之间利用钢丝环固定以减少重建髌韧带张力，起到保护作用(图6e)，同时转移腓肠肌内外侧头近端覆盖膝关节前方软组织缺损(图6f)，3周后再进行植皮。

图6 开放性膝关节脱位治疗 a. 急诊X线片显示左侧膝关节脱位合并股骨干骨折 b. 清创术后X线片显示膝关节和股骨复位、外固定架固定 c. 伤后第6天X线片显示外固定架拆除后髓内钉固定股骨骨折 d. 伤后第10天进行髋臼切开复位内固定，左图为术前骨盆CT三维重建影像，右图为髋臼骨折复位内固定术后骨盆正位X线片 e. 伤后第16天进行后交叉韧带、后外侧复合体和髌韧带重建，术中透视影像显示重建时的固定方法 f. 术中照片显示腓肠肌内外侧头肌瓣转移覆盖膝前创面，供日后植皮

5 结语

膝关节脱位尽管少见，但容易漏诊，威胁到肢体存活，有时甚至危及生命。在损伤早期，一定要仔细、反复评估患肢血管、神经状况。对于韧带损伤，除非是开放性脱位或韧带撕脱性骨折，可以在急诊情况下一期修复，否则就应等待软组织情况好转(一般2～3周)后再尽早进行手术。在肢体血运良好的情况下，处理膝关节脱位时要优先考虑软组织覆盖；在进行韧带重建时，要优先进行后交叉韧带的重建，然后考虑内侧副韧带和后外侧复合体修复和重建，前交叉韧带重建则可留待二期处理。

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(收稿：2016-10-25)

(本文编辑：翁洁敏)

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