经跗骨窦切口空心螺钉内固定治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折疗效观察

延安大学咸阳医院骨科(延安712000) 唐光伟 王坤正 张二洋 代加楠 康彦文 李永刚



经跗骨窦切口空心螺钉内固定治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折疗效观察

延安大学咸阳医院骨科(延安712000) 唐光伟 王坤正△▲张二洋△代加楠 康彦文 李永刚

目的：探讨经跗骨窦切口空心螺钉内固定治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的疗效。方法：收集38例(43足)关节内跟骨骨折患者进行随机分组，对照组21例(23足)例行外侧扩大“L”形切口切开复位钢板内固定，试验组17例(20足)行经跗骨窦切口空心螺钉内固定，记录术后并发症并得出手术优良率，术后关节功能按踝-后足评分系统(AOFAS)进行评分。结果：比较两组一般资料无明显统计学差异；比较两组术后跟骨宽度、Bohler角、Gissane角均有明显改善且有明显统计学差异；对照组组术后皮肤相关并发症发生率为17.4%，试验组组无皮肤相关并发症，两组比较有明显统计学差异；比较两组末次随访关节功能AOFAS评分及手术优良率无明显统计学差异。结论：对于SandersⅡ型和部分Ⅲ型跟骨骨折，跗骨窦切口空心螺钉内固定术切口小，术后皮肤相关并发症发生率低，是治疗关节内跟骨骨折的有效方法。

跟骨骨折占跗骨骨折的60%，其中85%～90%为关节内骨折[1]。目前手术治疗最常用的是行外侧扩大“L”形切口，可直视下对关节面进行解剖复位，内固定可靠，但由于术中切口大，软组织剥离较多，术后切口感染、皮瓣坏死等并发症发生率高[2]。我们采用跗骨窦切口联合撬拨复位空心螺钉内固定，取得较好疗效，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 筛选2013年4月至2014年6月来我院治疗的38例关节内跟骨骨折患者，其中男31例36足，女7例7足；平均年龄36.3岁(26～55岁)。纳入标准：闭合性新鲜SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折；可积极配合手术和随访的患者。排除标准：有手术禁忌证，无法耐受手术的患者；开放性骨折、病理性骨折、合并内分泌系统和骨骼肌系统相关疾病的患者；患病前患肢畸形，功能异常，无法进行正常交流和随访的患者。对所有纳入患者进行随机分组，对照组行外侧扩大“L”形切口切开复位钢板内固定，试验组行经跗骨窦切口空心螺钉内固定，见表1。

表1 两组一般资料对比

2 治疗方法 经跗骨窦切口空心螺钉内固定：麻醉后从跟腱两侧跟骨结节处自后上向前内下方平行钻入2枚3mm的克氏针，且不越过骨折线。先横向撬拨复位关节面，助手用力趾屈前足，术者再借助克氏针向跖侧来回推挤以纠正跟骨塌陷、嵌插，C臂透视下见跟骨角度恢复满意，在克氏针两侧顺行钻入空心导针，扩张后置入4.5×70mm空心螺钉2枚，C臂透视下确认Bohler角满意；外踝下1cm处，沿跗骨窦间隙长约4cm弧形切口，暴露后距跟关节面，克氏针撬拨复位，C臂透视下Gissane角度复位满意，平行克氏针顺行钻入空心导针，扩张后置入4.5×40mm空心螺钉1枚至载距突，C臂透视下确认Gissane角满意，螺钉深浅合适，拔除克氏针后冲洗，术毕。

3 疗效评定 记录治疗前后踝关节Bohler角，Gissane角，跟骨宽度。定期随访，指导患者进行足趾和踝关节的主、被动活动，骨折愈合前每月随访1次，愈合后每6个月随访一次，末次随访时通过踝-后足评分系统(AOFASAnkleHindfootScale)评价术后关节功能恢复，总分100分。

结 果

共纳入患者38例43足，其中对照组21例(23足)，试验组17例(20足)，比较两组一般资料无明显统计学差异(P>0.05)。

1 术后皮肤相关并发症比较 对照组组中2足出现皮肤感染及坏死，给予清创和多次换药后愈合，1足出现腓肠神经损伤，1足因皮肤感染出现钢板外露，给予取出钢板并皮瓣移植，皮肤相关并发症为13.0%。试验组组中无皮肤并发症，但2足出现内固定失败，取出螺钉后行外侧扩大“L”形切口钢板内固定，1足出现创伤性关节炎，但有早期负重史，比较两组皮肤相关并发症有明显统计学差异(P<0.05)。

2 术后影像参数比较 术后随访影像参数均由同一名骨科医师完成，两组术后跟骨宽度、Bohler角及Gissane角均明显好于术前，但两组间无明显差异(P>0.05),见表2。

表2 两组术后影像参数对比

3 末次随访关节功能AOFAS评分比较 两组术后末次随访AOFAS评分及优良率无明显差异P>0.05,见表3。

表3 两组术后AOFAS评分及疗效对比

讨 论

对于有关节移位的SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，保守治疗很难获得满意疗效，容易导致跟骨畸形愈合、创伤性关节炎等并发症。目前对跟骨关节内骨折的多主张手术治疗[3]，但对于手术入路和内固定系统的选择仍存在困难。

本研究中对照组采用的是外侧扩大“L”形切口，术野清晰，可直视下观察和评估损伤的关节面及跟骨外侧壁，并进行解剖复位，达到坚强内固定，是临床治疗跟骨骨折的主要手术方法[4]。但该术式切口过大、术中对外侧软组织牵拉时间长，皮肤相关并发症发生率很高[5]；且对于局部明显肿胀的跟骨骨折，无法早期手术治疗，而伤后7～10d为内固定治疗的最佳手术时机，明显减少手术风险[6]。本组术后皮肤相关并发症发生率为13.0%，与多数文献所报道的结果相似[5]，其中2足出现皮肤浅表感染、切口皮缘坏死，经清创和多次换药后均愈合，1足出现腓肠神经损伤，另有1足因切口感染裂开发生钢板外露，不得不采取钢板拆除、皮瓣修复。采用跗骨窦微创切口联合撬拨复位技术，主要优点有：①暴露并恢复塌陷的距下关节面的同时，利用撬拨技术恢复跟骨的几何参数，遵循关节内跟骨骨折的治疗原则；②利用空心螺钉进行内固定，可大大减少内固定物与皮缘的接触面，避免距骨下撞击和骨折延迟愈合[7]；③采用微创切口对外侧软组织剥离较少，保证内固定的前提下避免术后发生切口感染、坏死和不愈合。本试验组术后无皮肤相关并发症，2足发生内固定失败，1足出现创伤性关节炎，但有术后早期负重史，研究结果与其他经跗骨窦切口的研究结果有差异[8]。

我们注意到发生内固定失败的2足均为SandersⅢ型跟骨骨折，据此推测本研究术式的不足之处可能主要在于治疗跟骨骨折类型的局限性，只对移位不明显的Ⅱ型和部分Ⅲ型有效果，要求术前对骨折进行准确评估和分型，对其他骨折类型建议采用标准外侧扩大“L”形切口，避免术后发生骨不愈合。本研究中病例数较少，有待进一步增加统计量，取得更准确研究结果。

综上所述，对于SandersⅡ型和部分Ⅲ型跟骨骨折，跗骨窦切口空心螺钉内固定可获得满意复位，内固定物与软组织接触少，术后皮肤相关并发症的发生率低，是治疗关节内跟跟骨骨折的有效方法。

[1] 张青山,张蜀华.两种手术治疗SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折的比较[J].实用骨科杂志,2014，(6):515-519.

[2]SchepersT.Thesinustarsiapproachindisplacedintra-articularcalcanealfractures:asystematicreview[J].InternationalOrthopaedics,2011，35(5):697-703.

[3]BruceJ，SutherlandA．Surgicalversusconservativeinterventionsfordisplacedintra-articularcalcanealfractures[J]．CochraneDatabaseSysRev, 2013，(1): 8628.

[4]KlineAJ，AndersonRB，DavisWH，et al．Minimallyinvasivetechniqueversusanextensilelateralapproachforintra-articularcalcanealfractures[J]．FootAnkleInt,2013，34(6):773-780.

[5] 刘德淮，黄 晖，庄小强,等.两种不同方法治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨关节内骨折的疗效对比[J].中国矫形外科杂志,2015，(6):496-501.

[6] 夏胜利，王秀会，陆耀刚,等. 经跗骨窦切口插入钢板与经外侧L形切口钢板内固定治疗跟骨骨折临床疗效的比较[J].中国骨与关节损伤杂志,2012,(8): 701-704.

[7]HuberF.Theuseofnanocrystallinehydroxyapatiteforthereconstructionofcalcanealfractures:PreliminaryResults[J].TheJournalofFootandAnkleSurgery,2006,45(5):322-328.

[8] 李 伟，杨丽娜，刘金标,等.经跗骨窦小切口无头加压螺钉固定与外侧L切口钢板内固定治疗跟骨骨折疗效分析[J].四川医学,2014,(11):1389-1392.

(收稿：2015-11-02)

跟骨 骨折固定术，内/方法 跗骨

R

Adoi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.11.025

△西安交通大学第二附属医院骨一科

▲通讯作者