RSNA2015乳腺影像学

胡益祺，冉玲平，冯梦丹，李嫣，艾涛，夏黎明



RSNA2015乳腺影像学

胡益祺，冉玲平，冯梦丹，李嫣，艾涛，夏黎明

【摘要】2015年RSNA大会中，乳腺影像学是其重要组成部分。乳腺论文方面在论文数量方面较往年明显增加，且有更多新的技术和进展在乳腺检查中得到应用。和往年相比内容有如下方面的特点和热点：①乳腺对比增强光谱X线成像是今年研究的一个热点，乳腺断层摄影（DBT）方面的论文数目是较往年明显增多；②MRI的研究内容出现新的进展，主要是DKI和高时间／空间分辨率序列（TWISTVIBE）的应用；③核医学方面论文主要集中在PET- MRI的新进展；④超声方面主要研究了其在检测乳腺肿瘤的生物学行为的潜在价值，但论文数目不多。

【关键词】乳腺肿瘤；乳腺病变；乳腺摄影术；磁共振成像；体层摄影术，X线计算机；致密型乳腺；数字化乳腺；断层成像；超声分子成像

作者单位：430030 武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院放射科

RSNA2015乳腺方面的论文较去年有所增加，主要介绍了乳腺检查技术新的进展和临床应用。下面将按照不同成像技术对本次大会中乳腺方面的主要进展进行介绍。

乳腺X线检查

1 .乳腺钼靶摄影

乳腺密度作为乳腺癌的独立危险因素之一，越来越多被用于乳腺癌风险评估。如何对其进行精确评估对于乳腺癌筛查来说至关重要。Katharina等通过软件分析容积测量的乳腺密度图（VBDMs），进行3种计算：①腺体组织体积（VGT）；②致密容积分数（PDV）；③致密组织厚度超过1cm的面积分数（PA1）。另外，对乳腺腺体进行致密型与非致密型分组后计算致密组织面积分数（PDA），并对致密型乳腺患者进行随访复查。根据这些测量方法计算出对照组筛查隐匿癌的敏感性，以明确乳腺密度与隐匿癌高风险之间的关系。使用Volpara密度分级，对照组38 %的患者为致密型乳腺。当对这38 %的女性进行额外的筛查时，VGT、PDV、PA1和PDA分别检测出55 %、66 %、71 %和60 %的患者为间期癌女性，PA1的敏感度显著高于VGT和PDA（P＜0 .05）。结果显示基于VBDMs的测量对于识别隐匿癌高风险的女性具有潜在价值。

Samantha等利用自动化体积测量软件对特定区域筛查人群的乳腺密度进行分析，可以获得乳腺体积（BV）、纤维腺体组织体积（FGV）和乳腺密度（BD）；依据BI-RADS对乳腺病变进行分级（1～4级）。根据患者年龄统计分析BV、FGV、BD和沃帕拉分级；由乳腺放射科专家基于Tabár分类（Ⅳ型广泛结节和线性密度，Ⅴ型同质或混合型）对最高乳腺密度等级（4级）女性的乳腺结构进行定性分类。结果显示年龄与乳腺密度间存在相关关系，年龄较大的女性一般乳腺密度较小，但变异更大。因此为确定乳腺癌风险，纵向研究尤其是对致密型乳腺的老年妇女是非常必要的。

Natasa等研究了乳腺癌患者的钼靶乳腺密度的分布，并评估了高乳腺密度与乳腺癌的关系。对52962例进行了钼靶检查的50～69岁患者进行了回顾性分析，计算出乳腺组织致密区域的百分比，并根据ACR乳腺密度评估标准进行分类：脂肪型、少量腺体型、多量腺体型和致密型。比较低密度乳腺组织（ACR分类1～2组）和高密度乳腺组织（ACR分类3～4组）两个群体之间的数据。结果显示在检出的乳腺癌患者中，乳腺密度分布如下：ACR1组47 .64 %、ACR2组36 .32 %，ACR3组13 .21 %，ACR4组为2 .83 %。83 %的乳腺癌患者与89 .0 %的对照组患者属于低乳腺密度（乳腺实质＜50 %）；17 %的乳腺癌患者和11 .0 %的对照组患者属于高乳腺密度（乳腺实质＞50 %）。乳腺癌患者与对照组的乳腺密度差异无统计学意义（OR= 1 .65，95 % CI0 .97～2 .81，z = 1 .85，P= 0 .064）。因此，Natasa等认为绝经期女性乳腺密度与乳腺癌之间无明显相关性。

2 .对比增强光谱乳腺X线成像

对比增强光谱乳腺X线成像（CESM）是乳腺摄影时经静脉注射碘对比剂的乳腺X线检查新技术。通过注射对比剂，获取低、高两种能量图像。联合两种图像合成碘图，消除了背景组织的密度。该技术结合了数字化乳腺摄影与对比剂使用的优点来检测乳腺病变，可实现对实质肿块以及微钙化的显示。CESM主要检测与新生血管有关的肿瘤及高危病变区域，可以检测出直径小至0 .5cm的病灶。CESM可为乳房X线摄影筛查异常以及乳房X线摄影或超声诊断无明确结论患者提供解决方案。相比于乳腺X线摄影，CESM的诊断效能显著提高，提供了新的成像方式及更好的成像参数，可以提高对早期乳腺癌的检出率。相比乳腺MRI，CESM具有成本效益低、检查时间短等优势。将CESM加入到诊断工作常规流程中可以提高对乳腺病变的检出率，可以减少不必要的检查次数。

Maha等统计分析了进行CESM检查的大样本量女性患者，结果显示CESM检查的敏感度为87 .5 %，特异度75 .0 %，符合率80 .0 %，而常规乳腺X线检查的敏感度71 .4 %，特异度37 .5 %，符合率53 .3 %。

Sha等通过对进行了CESM检查的410例女性患者进行回顾性分析，评估乳腺X线摄影图像上乳腺密度与CESM的BPE相关性。根据ACRBI-RADS评分标准对CESM低能量成像图像的乳腺密度进行分级，将乳腺密度分别分为脂肪型、少量腺体型、多量腺体型和致密型。根据ACRMRIBI-RADS评分标准对CESM高能量图像中的背景强化度（BPE）进行分级：少量、轻度、中度、重度；用Pearson相关系数计算两者的相关性。结果显示CESM的BPE水平与乳腺密度具有弱相关性，但并不妨碍对致密型乳腺疾病的诊断。Athanasios等通过对216例钼靶BI-RADS评分为Ⅱ至Ⅴ级患者进行CESM检查，发现CESM能提高BI-RADS对恶性病变的诊断准确性。

Chandni等将对比增强光谱乳腺X线成像上的异常强化区作为测量乳腺肿瘤的指标，并与手术切除病理结果进行对比分析。结果显示CESM强化区的大小与病理上肿瘤大小之间具有强相关性，并且随着肿瘤大小和级别增加，相关性增加。这项研究进一步证实CESM在乳腺癌评价中具有重要价值，可为肿瘤分级和术前方案制定提供重要信息。

Valentina等比较了CESM和对比增强MRI在乳腺癌新辅助化疗（NAC）治疗疗效评估尤其是对完全缓解（CR）患者的监测方面的价值，结果显示CESM在评估NAC疗效时与MRI具有类似的诊断价值。因此CESM可以作为评估乳腺癌新辅助化疗疗效的除MRI以外的另一种检查方法，这对于乳腺癌预后和外科治疗效果的监测具有重要意义。

3 .数字化乳腺断层摄影术（DBT）

体层成像是乳腺X线成像的革命性进展，其成像时间快，能有效提高乳腺癌检出率，并减少假阳性率。Anna等探讨了在乳腺癌筛查中对于不同乳腺腺体密度的患者，应该如何选择检查方法。对2013例行过钼靶检查的女性按乳腺密度进行分组，再根据检查方法（2 D，2 D+ DBT，2 D+ WBS，2 D+ DBT+ WBS）进行亚分组，并计算出各组的随访率和乳腺癌检出率。结果显示，2 D+ DBT组的随访率最低（10 .2 %，P＜0 .001），而2 D+ DBT+ WBS随访率最高（23 .6 %，P＜0 .001）；WBS使得乳腺癌检出率明显提高（P= 0 .02）。对于致密型乳腺患者，2 D+ 3 D+ WBS或许是乳腺癌检查的最佳选择，但是其被召回进行进一步检查的概率会增加。对于非致密型乳腺患者，2 D+ DBT或者2 D+ WBS可以同样提高乳腺癌检出率（P= 0 .02），但是考虑到WBS可能会引起召回率提高，2 D+ DBT是更好的选择。

Per等对比分析了数字化乳腺断层摄影（DBT）中实施之前、实施期间和实施之后乳腺癌的检出率，主要包括2007 （FFDM）、2009（FFDM）、2011（FFDM与DBT）、和2013 （FFDM）年的数字片。癌症筛查检测的数量和百分比在2007、2009、2011和2013年分别为67、6 .2 %（95 % CI4 .7 %～7 .7 %）；52、4 .7 %（95 % CI3 .4 %～6 .0 %）；81、9 .7 %（95 CI7 .6 %～11 .8 %）；41、4 .8 %（95 % CI3 .3 %～6 .2 %）。可以看出在乳腺X线筛查中，DBT实施增加了乳腺癌的检出率。

Jamie等对2014年1月至2014年12月报告乳腺结构扭曲的病例进行回顾性分析，并研究数字乳腺断层摄影（DBT）上乳腺结构变形与组织病理学的相关性。结果显示DBT图像上结构扭曲的32例患者中有31例被证实，27例为BIRADS4～5级，BIRADS4级者为3例，BIRADS2级者1例。病理结果显示26例中有13例（50 %）为恶性，11／13（85 %）为浸润性癌，2／13（15 %）为原位癌；13例恶性病变中11例（85 %）在DBT图像上结构扭曲有50 %为恶性，所有病灶属于低或中分化。DBT上对乳腺结构扭曲的显示有利于检测出与结缔组织增生性反应相关的低级别恶性肿瘤。

Jung等比较了钼靶结合数字化乳腺断层成像（DBT）与钼靶结合超声（US）对无症状致密性女性的乳腺癌检出的敏感性、特异性、阴性预测值（NPV）及阳性预测值（PPV）。结果显示DBT和US的敏感度和阴性预测值（NPV）是100 %，DBT的特异度和阳性预测值（PPV）分别为96 .9 %和18 .5 %，US为90 .6 %和8 .3 %，DBT的敏感性显著高于US（P= 0 .008）。对于无症状致密型乳腺的女性，DBT结合DM比US结合DM检测的特异性高。

Rosalind等对X线或超声高度怀疑浸润癌的患者进行单独的FFDM、FFDM+ DBT和FFDM+ DBT+ WBUS检查，并比较乳腺癌检出率（ICDR）。对比单独FFDM，FFDM+ DBT的ICDR为同侧1 .00 %（95 % CI0 .02 %～5 .40 %）、对侧0 % （95 % CI0 %～5 .70 %）；对比单独FFDM，FFDM+ DBT+ WBUS的ICDR为同侧20 .00 %（95 % CI：12 .70 %～29 .20 %），而对侧1 .60 %（95 % CI：0 .04 %～8 .70 %）。FFDM+ DBT的发现改变了1 %的手术计划，而FFDM+ DBT+ US的发现改变了20 %的手术计划.结论是当FFDM+ WBUS时，较FFDM+ DBT能显著增加同侧与对侧癌灶的检出。

合成乳腺摄影（SM）是利用原DBT投影和重建DBT的计算机化的方法合成乳腺图像的一种新技术。Jun等从GEDBT系统的数据集中获取56个DBT病例，包括150帧图像（CC位和MLO位），并搜集相应的数字乳腺图像（DM），DBT和DM之间的时间间隔是3～76d，平均（17 .8±15 .2）d。从31例60帧图像中标记了68个微钙化（MC），从25例的45帧图像中标记了48个肿块；其中65个病灶（52个点簇状微钙化和13个肿块）为恶性病变，51个（16个点簇状微钙化和35个肿块）为良性病变。由三位放射科医师评估SM和DM的图像，并标记出相应的SM和DMBI-RADS分级（1，2，3，4a，4b，4c，5级）评分。结果显示在点簇状微钙化的BI-RADS分级评估中，SM的显著性优于DM，而对于病灶形态的显示SM稍逊于DM；但SM对肿块显示会受到腺体的显著影响，对于肿块的显示DBT显示更好。

Giovanna等比较了单独SM（不与数字化乳腺组合X线摄影联合）与传统数字化摄影DM对乳腺良恶性病灶的诊断，结果显示DM的敏感性SE和特异性SP分别为78 .6 %和67 .9 %，而SM的SE和SP为87 .1 %和63 .5 %，差异无统计学意义（P= 0 .14和0 .63），DM的AUC为0 .75，SM的AUC为0 .81，无统计学差异（P= 0 .27）。相比DM，SM能更好的对结构扭曲进行检出和分类。SM可以代替DM，作为常规临床研究的一部分。

Ji等比较了SM与全视野数字化摄影FFDM对钙化的检出敏感性。该研究包括73例患者共81个钙化灶（经病理证实40个为恶性钙化，41例为良性钙化）。每例患者进行FFDM和DBT检查，经DBT重建获取SM图像，记录病灶显示程度（计分：1低度，2中度，3高度）、有无钙化、BI-RADS分级，比较钙化的检出率、区分良恶性的准确性。结果显示，SM与FFDM在钙化的检出敏感性方面差异无统计学意义（91 .4 %～95 .1 % vs 85 .2 %～90 .1 %），对病灶的显示程度差异也无统计学意义（SM1 .9～2 .8，FFDM1 .9～2 .8；P＞0 .05）。相比FFDM，SM准确分类的概率更高，SM与FFDM对于钙化的检出与分类作用是相当的，SM可以克服DBT低估钙化的缺陷。在DBT基础筛查中，DBT重建获得的SM对于钙化的检出与分类可能已足够，而无需进一步FFDM检查。

Tokiko等对年龄在27～86岁的100例女性于（MLO位和CC位）进行FFDM与DBT检查，所有FFDM以普通剂量采集（AGD0 .65～4 .16 m Gy）；而DBT检查中一半患者与FFDM的剂量相同采集（AGD0 .95～3 .19 m Gy），一半采用75 %的剂量（AGD0 .87～2 .7 m Gy）。结果显示，FFDM与普通剂量DBT+ SM检查的敏感性和特异性差异无统计学意义，FFDM与75 %剂量的DBT+ SM检查的敏感性、特异性和AUC差异有显著意义。

乳腺CT

近年来CT已逐渐应用于临床乳腺成像检查。一般认为，CT可以提供良好的软组织分辨率，但由于空间分辨率的限制使得对微小病灶的检出有一定局限性。

本次RSNA大会上介绍了空间分辨率为100μm的CT扫描仪用于评估3 D微钙化的效能。在快速螺旋CT像素间距（100μm）基础上使用直接转换碲化镉检测器技术，使用10μm直径的钨丝的调制传递函数（MTF）对空间分辨率原型设置测量，对10例手术切除的乳房标本进行测量并与全视野数字化乳腺X射线摄影（FFDM）进行比较，CT和FFDM均采用60千伏扫描，30μm的分辨率显微CT被用作参考标准判断测量结果。结果显示高分辨率CT可以提高3 D簇状钙化的评估和避免错误的叠加效应所致伪影。

Ozden等研究了浸润性乳腺癌的CT影像学特征及其与分子亚型的相关性。由10位乳腺影像学医师在未知病理结果的情况下，对279位肿瘤患者病例进行回顾性分析。数据收集包括断层特征（形状、边缘、脂肪含量）脂肪含量按以下标准分类评估：A（0～25 %），B（25 %～50 %），C（50 %～75 %）和D（75 % ～100 %）。并对手术标本的病理记录进行了审查。结果显示在279例被病理证实为浸润性癌的患者中，有214例（76 .7 %）IDC、43例（15 .4 %）ILC、7例（2 .5 %）管状癌、6例（2 .2 %）黏液性肿瘤和9例（3 .3 %）其他病理类型。279例中癌症的分子亚型分别为190例（68 .1 %）为Lu mia A型、43例（15 .4 %）为Luminal B型、9例（3 .2 %）为Her2多表达型、37例（13 .3 %）为基底型癌。在所有4个分子亚型中主要CT表现为肿块（78 .5 %，P= 0 .02）；四个分子亚型中边缘毛刺是最常见的形态（58 .8 %，P= 0 .006）；肿瘤的脂肪含量：A类占68 .1 %，B类占25 .1 %，C类占6 .1 %，D类占0 .7 %。分级较高的肿瘤脂肪含量较少，79 .5 %的低分化肿瘤属于A类，36例基底癌中，32例（89 %）属于A类。大部分肿瘤表现为边缘有毛刺不规则肿块；浸润性肿瘤和基底型乳腺癌中，病理级别越高，脂肪含量减低。断层摄影可以提高恶性病变评估的准确性，同时可以提高对分子亚型预测的能力。

乳腺超声

1 .超声筛查与诊断

乳腺超声检查是乳腺X线检查不可缺少的辅助检查。超声利用BI-RADS系统所提供的相关信息使乳腺癌得到早期诊断。对致密型乳腺的女性患者是否需要进行乳腺补充超声筛查。Liane等回顾性研究了5年的超声筛查的乳腺影像资料库。所有的超声筛查由乳腺专家使用手持式扫描技术进行。病例包括最近乳腺钼靶摄影中正常或致密者，不包括进行诊断性钼靶摄影或随访超声检查的患者。最后评估BIRADS分级及计算阳性预测值（PPV）和癌症检出率（CDR），并与第一年超声筛查中获得的结果（10／1／09～9／30／10）进行对比。结果显示有756例进行补充超声筛查，其中有708例（94 %）的报告是正常（BIRADS1、2级），40例（5 %）为BIRADS3级；只有8例有活检（BIRADS4／5级，1 %），其中2例为恶性（均为浸润性导管癌），PPV= 25 %，癌症检出率为2 .6／1000（2／756）。比较第一年的结果，BIRADS1～2级的变化是有统计学意义的，BIRADS3级出现率有下降（20 % vs 5 %，P＜0 .0001），BIRADS4～5级的活检率下降（5 % vs 1 %，P＜0 .0001），PPV有提高（6 .5 % vs 25 %，P＜0 .0001），CDR保持不变（3 .2 vs 2 .6，P＞0 .05）。

乳腺癌的生物学行为对于乳腺癌个性化方案的制定至关重要。Salvador等探究了乳腺癌声图后衰减特性与肿瘤分级、激素受体状态、HER2过度表达及Ki-67生物标记的相关性，并评价了这些特征的预测价值。该研究通过对2012年1月-2012年12月130例浸润性导管癌和浸润性小叶癌患者超声回声后特征按后阴影、后增强、混合模式及无变化进行分类，并统计回声后衰减特征与肿瘤分级、激素受体、HER2和Ki-67的相关性。结果显示在130例肿瘤患者中，99例（77 .6 %）ER阳性／PR阳性，16例（11 .2 %）ER阳性／PR阴性，15例（11 .2 %）ER阴性／PR阴性（8例为三阴性）。在有后阴影的51例肿瘤患者中，49例（96 .0 %）为ER阳性；在有后增强的59例肿瘤患者中，13例（22 %）为ER阴性／PR阴性。与有后阴影的肿瘤相比，12例（20 .3 %）后增强的病变中表现出生物标志物Ki67的高表达，Ki67的高水平表达与低分化程度及淋巴结转移相关。后阴影或后增强和ERBB2表达水平间无统计学意义。因此超声在预测乳腺肿瘤的生物学行为方面具有潜在的价值。

Kyung min等评价了原发性乳腺癌新辅助化疗前后恶性淋巴结的超声图像特征，其回顾性分析了2011年1月- 2014年12月经病理证实处于c N1期并且接受新辅助化疗的原发性乳腺癌病例，并记录下新辅助化疗前后腋窝淋巴结的超声图像特征，并将腋窝淋巴结在超声图像发生的改变与最后的组织病理相对应。多元线性分析化疗前后淋巴结的形态、有无皮质增厚、脂肪核、皮质回声。结果显示，新辅助化疗后淋巴结不规则形态和低病理反应性有关（比值比为0 .17，P= 0 .004）。同时，和持续性皮质增厚相比，正常的皮质增厚提示病理完全反应性可能性更高（比值比为4 .95，P= 0 .0001）。另外，淋巴结体积增大或者皮质增厚提示完全性病理反应可能性较低（比值比为0 .99，P= 0 .007）。其它超声特征如有无脂肪核与完全性病理反应无相关性。因此超声图像上的特征如形态、皮质增厚以及淋巴结体积有助于预测腋窝淋巴结对化疗反应的效果。

2 .超声分子成像

超声分子成像（USMI）利用人类激酶结构域的受体（KDR）-微泡（BR55，Bracco）来进行评估病灶。Juergen来评估了超声分子成像（USMI）乳腺病变诊断中是否可行有效的。对21名具有乳腺局灶性病变的女性（34～66岁）静脉注射BR55 （0 .03～0 .08 m L／kg），在静脉注射5 min后每2 min对靶病灶进行二维USMI动态检查，在第29 min时终止。病变周围正常的乳腺组织作为对照。获取BR55注射前、注射后30 min、注射后1h、注射后24h的血压、心电图、血氧水平、心率、血常规、和代谢水平。由2位医师按没有、可能或肯定标准对局灶性BR55水平进行视觉评估。随后患者进行了手术切除病灶并对CD31 和KDR进行染色。结果显示患者的BR55 USMI的耐受性良好，与良性乳腺（2 .08±0 .64）相比，恶性乳腺的KDR表达明显较高（2 .40±0 .63）。这项研究提供了KDR为靶点的USMI在乳腺病变诊断方面的可行性和安全性，为进一步的临床试验奠定了基础。

4 .实时MRI导航超声

实时MRI导航超声可以在同一检测器上显示MRI和超声结果。该系统将有助于对于提高病灶的检测和分析的能力，并以最大限度地发挥每个成像方式的优点，弥补常规超声和MRI检查的不足。

乳腺MRI

1 .乳腺MRI对疾病的诊断

MRI在乳腺疾病诊断中的应用逐渐增加。乳腺MRI除了应用与乳腺癌高风险的筛查，还可应用与致密型乳腺、假体植入、多灶性乳腺癌、隐匿性乳腺癌、及对侧乳腺疾病的检查。相比乳腺X线成像、超声成像，乳腺MRI可以提供更准确的诊断信息。Sarah等探究了高危乳腺癌MRI最佳随访复查时间。其回顾性地研究了2005年1月- 2010年12月期间在乳腺MRI筛查中检测出的乳腺癌，并记录了相关的危险因素（家族史、个人史、BRCA现状、既往高危病变）和肿瘤组织病理学。结果显示研究期间有7517例女性进行了18065次MRI筛查。167例（2 .2 %）女性中检测出170个肿瘤，63／170（37 %）的肿瘤是在基线磁共振成像上检测到的；107例（63 %）例肿瘤是在随后的MRI随访复查中检测到的，81例（75 %）为浸润性癌，平均大小为0 .7cm，9／107（8 %）的结节为阳性。82例（82／107，77 %）检测出肿瘤的患者中1 .3年前MRI检查结果为阴性，随访一年（＜1 .5年）后有17例检测出肿瘤，随访2年（1 .5～2 .5年）后有25例（23 %）检测出肿瘤。因此MRI最佳随访复查时间为一年，可以有效检测出高危人群中的阴性结节和小浸润性癌。

Suzan等通过对包括761例BRCA及2082例非BRCA进行乳腺MRI筛查的患者进行了回顾性分析，评估了召回率（RR）、阳性预测值（PPV）及癌症检测率（CDR），并随后进行了单独随访检查。结果显示在第一轮MRI筛查中BRCA患者的RR为86 .07／1000，非BRCA患者为52 .58／1000（P＜0 .001）；BRCA患者的PPV为0 .44，非BRCA患者为0 .50（P= 0 .013）；BRCA患者的CDR为38 .25／1000，非BRCA患者为26 .53／1000（P＜0 .001）。随访复查中BRCA患者RR为 24 .92／1000，非BRCA患者RR为22 .81／1000（P＜0 .001）；BRCA患者的PPV为0 .46，非BRCA患者为0 .21（P＜0 .001）；BRCA患者的CDR为11 .42／1000，非BRCA患者为4 .86／1000（P＜0 .001）。这些结果强显示MRI对于高危患者的筛查具有较高的应用价值。

钼靶是显示乳腺钙化最佳的影像学检查方法。Akiko等探究了乳腺MRI对于乳腺钼靶上显示的钙化的应用价值。该研究通过对2010年1月- 2011年12月173例钼靶上发现的钙化患者进行乳腺MRI检查。173例有钙化的患者中，77例经钼靶评估为阳性（BI-RADS4／5），96例评估阴性（BI-RADS2或3）；44例经MRI评估为阳性（BI-RADS4／5），129例MRI评估为阴性（BI-RADS1／2／3）。最终病理结果显示38例（22 %）被证实为恶性（27例导管原位癌、8例浸润性癌、3例导管原位癌伴微浸润），135例（78 %）例为良性。钼靶检测钙化的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为86 .8 %、67 .4 %、42 .9 %；MRI的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值为94 .8 %、91 .9 %、86 .8 %和96 .1 %。结果显示MRI可以成为乳腺钙化的无创性检查工具，有助于检测出有乳腺钙化的患者是否存在乳腺癌。

月经周期是否影响乳腺MRI诊断的准确性。Jin等对46例（20例绝经前，26例绝经后）患者，于术前间隔12～21d行两次DWI成像（b = 0和1000s／m m2），测量乳腺肿瘤与对侧乳腺的正常纤维腺体组织的ADC值，评估月经时期以及与绝经后乳腺的不同。结果显示，绝经前女性正常纤维腺体组织的ADC值显著高于绝经后女性［（1 .77±0 .25）×10- 3vs（1 .53± 0 .12）×10- 3m m2／s；P= 0 .007］。对于绝经前女性，乳腺肿瘤的ADC值在增生期和分泌期之间差异无显著意义［（0 .92± 0 .128）×10- 3vs（0 .93±0 .150）×10- 3m m2／s；P= 0 .421］；月经周期中正常乳腺组织的ADC值差异无显著性意义［（1 .74± 0 .22）×10- 3vs（1 .77±0 .25）×10- 3m m2／s；P= 0 .202］。对于绝经后女性，乳腺肿瘤或正常纤维腺体组织的ADC值在两个时期差异均无显著性意义（P= 0 .983，P= 0 .363）。

Yolanda等对1537例绝经前女性进行了回顾性分析，334例于月经第1周检查，620例于月经第2周检查，354例于月经第3周检查，229例于月经第4周检查，第1周和第2周的显著的背景实质强化（BPE）较少，与第3周和第4周差异有显著统计学意义（P= 0 .026）。然而，最终获得的阳性预测值PPV差异无统计学意义。因此，月经周期并不影响乳腺MRI的准确诊断，针对性选择第2周进行筛查MRI是不必要的。

2 .乳腺扩散加权成像（DWI）

乳腺扩散加权成像（DWI）是目前惟一能观察活体水分子微观扩散运动的成像方法组织，根据水分子运动获取病变形态学改变之前的一系列分子过程。DWI除了可以无创性地筛选高危患者、鉴别乳腺良恶性病变，DWI参数还可以作为早期预测和监测原发性化疗的反应的生物标志物、区分治疗后的变化与肿瘤复发。目前乳腺弥散加权成像旨在研究DWI参数与肿瘤的分级和分子特征的相关性。

So Hee等探究雌激素受体（ER）阳性乳腺癌的表观扩散系数（ADC）和肿瘤相关的炎症细胞的相关性。该研究对80例ER阳性乳腺癌（年龄范围28～77岁，平均52岁）患者均行DWI。由一个放射科医师在肿瘤DWI图像上勾画感兴趣区（ROI），获取最小、最大及平均ADC值，同时获取癌周淋巴细胞浸润、肿瘤细胞密度、Ki-67等病理信息。结果显示：相比无癌周淋巴细胞浸润，癌周有周围淋巴细胞浸润的患者肿瘤ADC值较小（P= 0 .006）；具有高细胞密度的肿瘤平均ADC值较低（P= 0 .017）；与低Ki-67肿瘤相比，高Ki-67肿瘤的平均ADC值（P= 0 .012）和最低ADC值较低（P= 0 .018）；平均ADC值与肿瘤细胞密度及Ki-67表达呈负相关。最小ADC值和Ki-67表达也呈负相关。该研究显示在ER阳性的乳腺癌中，不同周围淋巴细胞浸润、肿瘤细胞密度、和Ki-67状态的肿瘤的ADC值明显不同。DWI上获取的ADC参数显示ER阳性乳腺癌生理特征并提供重要的预后信息。

Kun等对比了体素内不相干运动（IVIM）和传统弥散加权成像（DWI），研究了DKI在浸润性乳腺导管癌的检出和评估方面的可行性。对25例患者行5个b值（0～2800s／m m2）DWI检查，使用DKI模型获取峰度K和校正扩散系数D；同样IVIM也采用5个b值（0～200s／m m2），获取D*、D、f、ADC值。利用传统单指数模型用2个b值（50、1000s／m m2）计算ADC值。结果显示曲线下面积（AUC）分别如下。DKI模型：K0 .973、D0 .967；IVIM模型：D*0 .74、D0 .793、f 0 .673、ADC0 .947；传统DWI：ADC0 .90。比较DKI模型、IVIM模型、传统DWI模型的诊断效能。尽管K的AUC值高于IVIM-ADC和传统ADC值，但差异无统计学意义（P＞0 .05）；恶性病灶的K显著高于良性病灶（P＜0 .0001）。恶性病灶的IVIM-ADC和传统ADC显著低于良性病灶（P＜0 .0001）；DKI模型与IVIM和DWI模型对乳腺良恶性病灶诊断效能类似，但DKI模型的K值减少了良恶性病灶IVIM和DWI模型ADC值的重叠。

3 .乳腺动态增强磁共振成像（DCE- MRI）

乳腺动态增强磁共振成像（DCE- MRI）是通过注入对比剂后观察病变信号强度随时间变化，从而获取病变相关的血流动力学信息，对病变进行定量及半定量分析的一种检查方法。DCE- MRI对于疾病早期诊断、辅助治疗疗效评估和肿瘤生物学行为至关重要。目前新辅助化疗是进展性乳腺癌患者的标准化治疗，但只有一部分患者具有完全性病理反应（pCR）。了解潜在的反应可以避免一些无效的毒性治疗以及手术的推迟。

Ying等利用DCE- MRI多参数来预测乳腺癌新辅助化疗的pCR。170例新辅助化疗的乳腺癌患者被纳入试验，并且随机被分为试验组和对照组。获取新辅助化疗前和新辅助化疗第一个疗程末的DCE- MRI参数，根据多元线性回归来预测pCR反应。多元回归分析结果显示最大面积、最大斜率是pCR的独立预测因子，OR值分别为0 .939（95 % CI：0 .915～0 .964）和0 .966（95 % CI：0 .947～0 .986）。试验组和对照组曲线下面积分别为0 .908（95 % CI：0 .844～0 .972）、0 .884（95 % CI：0 .772～0 .998）。该研究结果认为MRI多参数模型可以预测乳腺癌新辅助化疗的pCR水平，特别是可以用于检测出无病理性完全反应的患者，有助于患者个性化治疗方案的制定。

Jia等评价了DCE- MRI的肿瘤异质性参数在评价局部进展性乳腺癌患者新辅助化疗的pCR反应的价值。获取27例ACRIN6657／I-SPY1患者化疗前和化疗第一个周期的DCEMRI动力学参数（强化率、强化峰值、流入率、流出率）。通过PRM对化疗周期的动力学参数进行评价，利用选定的纹理指标量化肿瘤异质性，并利用线性回归对PRM指标与目前预测pCR指标进行比较。结果显示在评价肿瘤异质性方面，PRM指标优于目前传统测量方法（AUC：0 .93，95 % CI：0 .83～1 .00，P= 0 .08）、信噪比（AUC：0 .87，95 % CI：0 .71～1 .00，P= 0 .76）、肿瘤最大直径（LD）（AUC：0 .89，95 % CI：0 .67～1 .00，P= 0 .13），肿瘤体积（AUC：0 .87，95 % CI：0 .71～1 .00，P= 0 .34）。因此，DCE- MRI肿瘤异质性的定量分析或许能提高对新辅助化疗肿瘤pCR预测的准确性。

Bo等探究了DCE- MRI特征包括纹理分析与三阴性乳腺癌（TNBC）病理预后因素的相关性。利用系统软件对92位经病理证实为TNBC患者的DCE- MRI图像进行纹理和直方图分析，并评估了病灶纹理特征及强化模式与病理预后因子的的相关性。结果显示DCE- MRI强化模式、纹理特征与TNB相关病理预后因素相关。术前MR图像特征可以预测TNBC的侵袭性。

体素内不相干运动作为MRI一种非侵入的检查方法，可以显示肿瘤组织内血流灌注和分子扩散信息。但是IVIM与DCE- MRI之间的联系还未得到详细的研究。Jing等探究了恶性肿瘤的IVIM定量参数（真扩散系数D、假扩散系数D*和表观扩散系数ADC）和DCE- MRI半定量参数（流入率、流出率＼强化峰值、最大强化率、时间信号曲线下面积）的联系。真扩散系数D、假扩散系数D*、和表观扩散系数与DCE- MRI的半定量参数呈负相关，假扩散分数f与DCE- MRI参数呈正相关，但相关性较弱。

4 .MRI新技术的应用

CAIPIRINHA-Dixon-TWIST-VIBE（CDT-VIBE）技术常用于腹部灌注扫描。Tao等探究了探讨高时间／空间分辨率CDT-VIBE技术在DCE- MRI的可行性及其定量参数在良恶性鉴别的价值。通过对86例患者中的90个病灶（68个恶性和22个良性）行乳腺动态MRI检查（采用CDT-VIBE序列）获取定量DCE- MRI参数Ktrans、Ve和Kep。结果显示良性病变Ktrans为（0 .22±0 .11）／m L，Kep为（0 .44±0 .17）／m L，Ve为0 .51±0 .09；恶性病变Ktrans为（0 .37±0 .16）／m L，Kep为（0 .91±0 .33）／m L，Ve为0 .42±0 .09；良恶性病变的定量参数差异具有统计学意义（P＜0 .05）。Ktrans、Kep和Ve的AUC分别为0 .808、0 .922和0 .743。高时间／空间分辨率CDTVIBE序列对于病灶形态的显示更加清晰，其定量参数（Ktrans，Ve和Kep）有助于乳腺良恶性病变的鉴别诊断。

核医学

FLT-PET作为一种非侵入性成像方法可以来评估乳腺癌病变的增生特征及其治疗过程中的变化。FLT-PET还有识别骨髓图像的能力，但目前FLTPET反应评估研究中对影像学的表现尚没有详细的评价。Prayna等以10 m Ci目标剂量作为基线（BL），利用FLT-PET／CT监测7d（F1）、14d（F2）和三个周期后（F3）研究25例HER2阴性转移性乳腺癌患者的治疗情况，在L1、L3、L5及肝脏上选取ROI，并比较ROI不同时间点的最大SUV的变化。大多数患者（22／25），三个定位的椎体治疗后（F1）FLT的摄取减少，随后骨髓的摄取以SUV12 %增长，视觉上的变化更加明显，而肝脏呈负增长趋势。结果显示骨髓摄取的定量评估是可行的，通过对增殖反应个性化及随时间的恢复程度的客观评估来进行治疗。准确地预测乳腺癌妇女的治疗反应仍然具有挑战性。

Manoj等研究发现FESPET成像提供了监测乳腺癌治疗疗效的一种非侵入性检查方法，可以纵向检测ERa的表达情况，并且其在识别ERa基因突变具有潜在价值，可以预测ERa阳性乳腺癌患者的激素抵抗。

Onofrio等探究了PET- MR生物标记物是否与乳腺浸润性导管癌分子基因亚型，分级及是否存在远处转移相关。通过对21例浸润性导管乳腺癌进行全身对比增强FDG-PET- MR扫描，利用软件测量PET- MR生物标志物：ADC、Ktrans、Ve、Kep、AUC、SUVmax、SUVmean和MTV，统计其与分子亚型、分级和远处转移率的相关性。结果显示，浸润性导管乳腺癌中PET- MR的生物标志物与分子亚型和分级相关，但与远处转移没有相关性。

PET- MRI的生物标志物在患者治疗和预后监测中具有潜在的价值。Onofrio还比较了全身性DWI、PET、PET-CT和PET- MR在浸润性乳腺导管癌病灶数量、肿瘤分期、远处转移的诊断价值，发现PET- MRI对浸润性乳腺导管癌的分期更准确。PET- MRI高的诊断效能可能与PET、DWI以及PET- MRI其它序列（STIR，T1 Dixon，HASTE，ADC，对比增强T1WI）提供的信息有关。

Ryogo等比较了联合18F-NaF／18F-FDG-PET／MRI与99 m mTc- MDP对乳腺癌和前列腺癌患者的转移性病灶的检出情况，发现联合18F-NaF／18FFDGPET／MRI对于骨骼疾病程度的评估要优于99 mTc- MDP显像。此外，联合18F-NaF／18FFDGPET／MRI可以检测到骨骼外疾病，这可能会改变这些患者的治疗方案，同时使得低剂量辐射PET放射性药物给药显著降低。因此结合18F-NaF／18FFDGPET／MRI成像可能为乳腺癌和前列腺癌患者提供治疗前最准确的分期，在评估骨骼疾病方面要优于99 m mTc- MDP显像。

乳腺癌放射治疗

三阴性乳腺癌（TNBC）是一种具有侵袭性的乳腺癌亚型，靶向抑制剂的RTKPI3 K／Akt／m TOR途径在TNBC早期治疗方面已经取得成功。表面受体EGFR是介导下游生长信号沿着这条途径的RTKs之一，Eric等探究了监测EGFR表达的变化非侵入性地评估预测治疗反应的可行性。对一定浓度范围内TNBC细胞系（m d m ba468，m d m ba231，hcc70）采用Akt抑制剂GDC-0068或PI3 K抑制剂GDC-0941利用64 Cu-DOTA-EGFRF（ab'）2d探针对EGFR进行评估。通过免疫印迹，将体外吸收研究结果与蛋白质定量评估进行了比较。用对照剂、GDC-006或GDC-0941对hcc70裸鼠移植瘤进行两天的治疗，对标记的HCC-70肿瘤进行PET-CT显像。结果显示GDC-0068体外治疗导致增加m dam b468、m d m ba231、hcc70的EGFR探针摄取分别增加25 %、139 %、16 %；GDC-0941体外治疗导致m dam b468、m d m ba231、hcc70的EGFR探针摄取分别增加6 %、87 %、88 %。免疫印迹评估表明体外吸收与表皮生长因子受体表达的变化密切相关。对用对照剂、GDC-0068、GDC-0941治疗的hcc70裸鼠移植瘤鼠进行PET探测器成像结果显示SUVmean分别为0 .32（±0 .03）、0 .50（±0 .01）、0 .62（±0 .01）。该研究表明EGFR的表达变化的无创性评估可作为快速评估针对性的生长信号通路抑制剂治疗TNBC疗效有价值的临床工具。

通讯作者：夏黎明，E-mail：cjr .xialiming＠vip .163 .co m

作者简介：胡益祺（1992 -），女，安徽安庆人，硕士研究生，主要从事胸部影像学研究工作。

DOI：10 .13609／j.cnki.1000-0313 .2016 .02 .001

【中图分类号】R445 .2；R814 .42；R445 .1；R737 .9

【文献标识码】A

【文章编号】1000-0313（2016）02-0102-06