NICU患者右锁骨下静脉置管护理

陈美芳， 刘美秋， 李雪玉

(福建医科大学附属宁德市医院，福建宁德 352100)



NICU患者右锁骨下静脉置管护理

陈美芳， 刘美秋， 李雪玉

(福建医科大学附属宁德市医院，福建宁德 352100)

目的：探讨神经科重症监护室(neurology intensive care unit,NICU)右锁骨下静脉置管患者的护理方法。方法：回顾性分析498例行右锁骨下静脉置管术患者的护理资料。结果：一次穿刺成功率达96.0 %，穿刺部位红肿等静脉炎发生率5.4 %，堵管发生率1.0 %，导管相关性感染发生率0.4 %。结论：右锁骨下静脉置管可减少NICU患者反复穿刺痛苦，降低护理工作量，提高护理工作效率，规范护理操作可降低右锁骨下静脉置管后期并发症发生率。

右锁骨下静脉置管；神经重症监护室；护理体会

神经科重症监护室(neurology intensive care unit,NICU)收治患者以重型颅脑外伤和/或多发伤、脑出血为主，患者病情危急，需在入科短时间内建立中心静脉通道，以保证有效循环血量，及时治疗及预防休克，亦保证了甘露醇脱水降颅压药物的快速输注。另外，NICU患者住院病程长，需要长期输液、肠外营养支持、监测中心静脉压(central venous pressure，CVP)，行中心静脉置管可使治疗和护理获利。锁骨下静脉置管术因其操作成功率高、固定方便、护理方便、可留置时间长、感染率低等优点而广泛应用于神经外科，特别是NICU[1]。

1 对象与方法

1.1对象 回顾性分析我院2012年5月至2016年5月共498例行右锁骨下静脉置管术患者的护理资料。其中男性276例、女性222例，年龄21～82岁、平均年龄56.4岁。

1.2方法

1.2.1穿刺置管方法 (1)穿刺前准备：包括签署有创操作知情同意书、用物准备、体位准备。针对NICU清醒患者予解释、沟通，缓解患者的心理顾虑和恐惧感；针对NICU躁动不配合患者可适当应用镇静剂。(2)操作方法：由具丰富穿刺经验医师操作，患者取仰卧位，右肩垫高，充分暴露颈胸部，头偏向左侧，常规消毒、铺巾，2 %利多卡因局部浸润麻醉，取右锁骨中线外1/3锁骨下缘1 cm处为穿刺点，右手持穿刺针，针尖指向胸骨上窝，与冠状面夹角<10°方向缓慢持续负压进针，约进入4 cm时见暗红色血液抽出，送入导丝后退出穿刺针，扩皮，将导管沿导丝置入14 cm，固定导管，肝素封管，再次消毒皮肤，透明无菌敷料覆盖。穿刺置管成功、固定后妥善登记患者资料。

1.2.2护理方法

1.2.2.1 定期更换无菌敷料及导管局部护理 予2 %葡萄糖酸氯己定醇以穿刺部位为中心由内向外消毒3遍，保证充分消毒时间以及均匀消毒，随后更换无菌敷料(纱布敷料优于透明敷料及棉质敷料)，更换频率为1次/d，严格执行无菌技术操作可减少导管相关性感染发生率。

1.2.2.2 封管及预防导管堵管 药物因素(如高渗糖、甘露醇、化疗药物等)及患者因素(如肿瘤患者、老龄等)增加导管堵塞几率[2]。全部均应用正压接头封管，予已配置好的肝素钠稀释液(100 mL生理盐水加0.5 mL肝素钠针)抽取5 mL行脉冲式封管可减少导管内血栓形成以保证导管通畅，每8 h封管1次。

1.2.2.3 预防静脉炎及局部感染 NICU患者昏迷卧床伴植物神经功能紊乱者居多，表现之一为多汗，在夏季更易出现穿刺部位周围红、肿、热、痛或伴有发热等局部感染症状，严重时可见脓性分泌物，甚至引起全身感染可能。一旦出现上述情况，应及时将导管拔出，并行静脉导管细菌培养，若为阳性，可根据药敏指导抗感染治疗。

1.2.2.4 预防导管脱落 NICU患者多伴意识障碍，尽管已行肢体约束制动处理，仍有部分躁动患者不慎拔除静脉导管。处理方法包括：(1)穿刺置管时选择双线旋绕法固定导管；(2)选择高粘度的敷料固定导管；(3)肢体约束制动，必要时可行上半躯体约束制动。

1.2.2.5 防止空气栓塞 责任护士要定期及加强巡视右锁骨下静脉置管患者，观察患者输液器和接头连接是否紧密，输液剩液，防止液体滴空。

2 结果

2.1留置时间 全部患者右锁骨下静脉置管留置时间均>1周，其中309例留置时间为1～3周，161例留置时间为3～4周，28例留置时间>4周。

2.2护理并发症发生率 27例穿刺部位红肿，发生静脉炎，发生率5.4 %，堵管5例，发生率为1.0 %，导管相关性感染2例，发生率为0.4 %。

3 讨论

右锁骨下静脉置管已成为重症病房患者输液方式，但右锁骨下静脉置管术对操作技术要求较高，否则容易血管机械性损伤、误穿锁骨下动脉、误入颈内静脉、出现血气胸、置管失败等情况，一般认为由具备丰富穿刺经验的医护人员行穿刺置管可提高一次性穿刺成功率，可减少中心静脉置管的急性并发症及后期并发症；对部分穿刺困难患者(如消瘦患者、右锁骨下静脉变异)可在超声引导下提高穿刺成功率[3]；若2次以上穿刺失败，不建议继续原部位穿刺，可更换穿刺部位如行左锁骨下静脉置管、股静脉置管或更换更具穿刺经验医护人员完成操作。

尽管右侧锁骨下静脉置管仍存在相应并发症发生率，但因其诸多优点仍广泛应用于重症监护医疗护理工作中，及时发现置管存在的护理问题，分析原因，采取有效的护理措施，可保证导管的留置时间从而减轻患者经济负担，提高护理人员的工作效率。在NICU常有偏瘫患者，偏瘫侧肢体血流速度慢，此时再行股静脉置管则容易增加下肢静脉血栓形成几率，另外因左侧锁骨下静脉置管因操作习惯、解剖位置等关系，临床上更倾向优先行右侧锁骨下静脉置管。针对NICU神志清楚的患者，开展健康教育也是延长置管时间的重要途径，护理人员准确有效的健康教育可减轻患者的心理顾虑[4]，可减少因焦虑导致失眠、辗转导致导管脱落等并发症，有文章提出深静脉置管舒适护理概念，这符合人文护理。

在临床应用观察中，我们发现≥标准体重指数的患者一次性穿刺成功率较消瘦者更高，这可能与右锁骨下静脉解剖位置更为相对固定有关；右锁骨下静脉置管成功后规范护理操作可降低静脉炎、局部感染、导管相关性感染、堵管等后期并发症发生率。

[1] 申翼飞.锁骨下静脉穿刺置管术169例并发症分析[J].山西医药杂志,2014,3(43):577.

[2] 黄桂霞.置管患者导管堵塞的原因分析及护理[J].当代护士,2014,23(3):146-147.

[3] 范会文,邢柏,王乐华.高频超声引导锁骨下静脉精确置管术在危重患者中的应用[J].临床急诊杂志,2014,18(8):491-492.

[4] 王新荣.右锁骨下静脉置管护理及体会[J].河南外科学杂志2012,9(18):130.

2016-09-15)