心内直视联合射频消融迷宫手术治疗心房纤颤患者的疗效分析

富智，黄苏，潘俊

· 论著 ·

心内直视联合射频消融迷宫手术治疗心房纤颤患者的疗效分析

富智1，黄苏1，潘俊2

目的 观察心房纤颤（房颤）患者采用心内直视联合射频消融迷宫手术的临床疗效。方法入选2013年10月～2015年4月于南京医科大学附属淮安第一医院和南京鼓楼医院治疗的51例房颤患者，采用心内直视联合射频消融迷宫手术对患者进行治疗，对患者术中、术后指标、围术期并发症及随访情况进行分析。结果 入选患者的射频消融时间、升主动脉阻断时间、体外循环时间、分别为（15.2±4.3）min、（61.5±12.7）min、（88.3±23.2）min；围术期并发症发生率为9.8%；出院时和术后半年窦性心律维持率分别为74.5%和64.7%，其中出院时和术后半年左心房内径（LAs）≤55 mm、房颤时间＜2年患者的窦性心律维持率均显著高于LAs＞55 mm、房颤时间≥2年患者，均具有统计学意义（P＜0.05）。结论 房颤患者采用心内直视手术联合射频消融迷宫手术的临床疗效显著。

心内直视手术；射频消融迷宫手术；临床疗效；预后

心房纤颤（房颤）是临床最常见的心律失常，极易引发各种并发症[1]。通常情况下，风湿性心脏病合并的房颤类型为慢性房颤和持续性房颤，内科治疗下患者极易复发[2]。在房颤的治疗中，外科治疗的经典有效方法为迷宫手术[3]。现阶段，临床日益广泛关注和普及外科手术的同时进行术中射频消融术外科治疗房颤，射频消融在其中占有极为重要的地位[4]。本研究分析了心内直视手术联合房颤射频消融迷宫手术的临床疗效及影响预后的因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 连续选取2013年10月～2015年4月于南京医科大学附属淮安第一医院和南京鼓楼医院住院治疗的房颤患者51例，患者均经12导联心电图检查提示为房颤。排除病态窦房结综合征、心内直视手术禁忌证患者。其中男性16例，女性35例，年龄32～69岁，平均（48.2±10.5）岁；病程6个月～15年间，平均病程为（8.3±4.1）年；左心房内径（LAs）为43～81 mm，平均（62.6± 15.7）mm；左心室内径（LVd）为39～72 mm，平均（51.9±9.7）mm；左心室射血分数（LVEF）为40%～67%，平均（53.2±12.4）%。研究对象中42例患者为二尖瓣狭窄伴关闭不全，其中8例同时合并主动脉瓣狭窄伴关闭不全，行双瓣置换术；单纯二尖瓣关闭不全7例，单纯主动脉瓣狭窄伴关闭不全2例；NYHAⅠ～Ⅱ级8例，NYHA Ⅲ级38例，NYHA Ⅳ级5例。入选患者对手术方案均知情同意。

1.2 方法 对患者进行全身麻醉，在中度低温、体外循环下行胸部正中切口或右侧腋下直切口，给予患者心内直视手术联合射频消融迷宫手术治疗。在射频消融过程中应用CardioblatePen单极射频消融笔及双极射频消融装置（Medtronic公司），用生理盐水冲洗射频笔尖，将输出能量设定在25～30 W之间。分别在左右心房进行心内膜射频消融手术。将左心耳切除，阻断主动脉，在阻断主动脉后经右房切口线性消融上腔及下腔静脉，环形消融冠状静脉窦处。经房间隔切口进入左房，分别环形消融左心耳、左右肺静脉口，然后将和其相连的消融线做出来。完成消融后进行瓣膜手术，依据患者的实际病情给予其二尖瓣置换术或成形术、三尖瓣成形术、主动脉瓣置换术等。

1.3 术后处理 手术后常规放置心外膜起搏导线，术后予可达龙维持泵入，同时服用至少3个月维持剂量的碘胺酮（200 mg 口服 1/日）。手术后第3、6、12个月分别来院复查，复查项目包括超声心动图及12导联心电图检查。

1.4 观察指标

1.4.1 术后情况及围术期并发症 术后情况包括射频消融时间、升主动脉阻断时间、体外循环时间以及相应并发症：低心排血量综合征、肺功能不全、出血、心包积液。

1.4.2 术后窦性心律维持情况 对患者出院时及术后半年内两个时间点进行心电图检查，判定是否为窦性心律。

1.5 统计学分析 用软件SPSS 20.0对本研究数据进行统计分析，计量资料采用均数±标准差表示，两组均数比较采用t检验，计数资料采用卡方检验，P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 入选患者的一般资料 患者中男性16例，女性35例，年龄、病程、心房、心室内经及心功能分级如下（表1）。

表1 入选患者的一般资料

表2 患者术后情况及围术期并发症

表3 患者术后窦性心律维持情况（n/%）

2.2 患者术后情况及围术期并发症 患者的射频消融时间、升主动脉阻断时间、体外循环时间分别为（15.2±4.3）min、（61.5±12.7）min、（88.3±23.2）min，围术期并发症发生率为9.8%（5/51），并发症包括低心排血量综合征1例（2.0%）、肺功能不全2例（3.9%）、出血1例（2.0%）、心包积液1例（2.0%）（表2）。

2.3 患者术后窦性心律维持情况 51例患者中，出院时窦性心律38例，非窦性心律13例；术后半年窦性心律33例，非窦性心律18例，出院时和术后半年窦性心律维持率分别为74.5%、64.7%，其中出院时和术后半年LAs（A-P）≤55 mm、房颤时间＜2年患者的窦性心律维持率均显著高于LAs＞55 mm、房颤时间≥2年患者，P＜0.05，差异具有统计学意义（表3）。

3 讨论

房颤在临床极为常见，其对患者的血流动力学及心功能造成了直接而深刻的影响[5]。术前合并房颤的患者占接受二尖瓣手术的患者总数的70%，其中术后仍有房颤的患者占60%～80%[6]。在房颤治疗中，介入方法并无法取得令人满意的效果，具有较高的复发率[7]。迷宫手术运用“切和缝”的手段，形成心脏瘢痕，从而使得该部分心肌传导通路阻隔，打断折返路径、对局灶性房颤异位灶有效性明显，为外科房颤的金标准，因此房颤以迷宫手术最为有效，但是其具有较大的手术范围、较为复杂的操作技术，极易对其他组织造成损伤，具有较长的手术时间，有各种并发症存在，术后需要起搏器治疗的患者占总数的23%左右[8]。近年来，临床在治疗房颤的过程中逐渐应用了各种能量消融改良迷宫手术新技术，该技术具有较小的创伤，其中射频消融具有较多的应用，国外已有很多相关学者研究表明[9,10]，在房颤治疗中，射频消融的疗效令人满意。有研究认为：在射频消融中，右心房消融重点部位位于右心房峡部、下腔静脉及冠状窦口位置，重点可治疗心房扑动；涉及左心房消融重点在四个肺静脉开口处。

国内正在对该项技术进行逐步开展。但是单极射频消融，因其由点到线的连接并无法使完全透壁得到切实有效的保证，临床医师的经验及对组织透壁的观察对其造成直接而深刻的影响，同时可能发生穿孔；而双极射频消融对完全透壁消融进行衡量的过程中通过组织电导率的变化作为指标，通过对消融钳之间组织电导率的下降进行测量将透壁消融寻找出来并对消融时间进行有效控制。双极消融具有较好的有效性及较高的安全性，但其也有消融线难以覆盖完全、费用高等不足，本组病例中有6例患者应用双极消融，2例进行单极加双极的射频消融。而心内直视手术中外科医生的细致操作能够对单极消融的不足进行最大限度的避免，本研究结果表明，51例患者的射频消融时间、升主动脉阻断时间、体外循环时间、围术期并发症发生率分别为（15.2±4.3）min、（61.5±12.7）min、（88.3±23.2）min、9.8%，充分证实了这一点。产生本研究结果主要因为射频消融系统以其产生的线性透壁病损，能量主要通过加热和收缩心肌细胞，来破坏心肌组织，冲洗后，可冷却心内膜表面温度，提供低阻抗路径，使得加热深入到深层心肌细胞，形成较深损伤，取代传统迷宫手术在心房中的切和缝操作，可有效打断折返径路同时，减少操作时间，创伤小，并发症少。很多因素均对房颤消融手术成功与否造成直接而深刻的影响，研究表明[11,12]，心房大小、房颤病程的长短等均可能对房颤术后窦性心律的转复造成直接而深刻的影响。本研究结果表明，51例患者出院时和术后半年LAs≤55 mm、房颤时间＜2年患者的窦性心律维持率均显著高于LAs（A-P）＞55 mm、房颤时间≥2年患者（P＜0.05），表明房颤时间大于2年，院时和术后半年平均左心房内径≤55 mm的患者其预后情况佳，可能同房颤时间短，心肌损伤程度较轻，同时心房在代偿期间内，未有扩张时，可治疗的机会大，对其采取的治疗越有效。以上结果同相关医学学者研究结果一致，充分说明了心内直视手术联合房颤射频消融迷宫手术的临床疗效显著。影响预后的因素包括左心房大小、房颤病程长短，值得临床充分重视。

本组射频消融患者均为热消融，其透壁性的局限和热副损伤均对手术效果产生一定的影响。本组患者的例数较少，其成功率的统计尚难以完全说明该射频方法的真正临床效果，尚需大规模病例的预后调查来进一步总结评价本方法的真正临床疗效。

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本文编辑：李杨，田国祥

Clinical efficacy of open-heart surgery combining radiofrequency ablation maze procedure in treatment of atrial fibrillation

FU Zhi*, HUANG Su, PAN Jun.*Department of Cardiac Surgery, Huai'an First Hospital, Nanjing Medical University, Huai'an 223300, China.
Correspondence author: FU Zhi, E-mail: fuzhimd@163.com

Objective To observe the clinical efficacy of open-heart surgery combining radiofrequency ablation maze procedure in patients with atrial fibrillation (AF). Methods The AF patients (n=51) were chosen from the Huai’an First Hospital affiliated to Nanjing Medical University from Oct. 2013 to Apr. 2015. All patients were given open-heart surgery combining radiofrequency ablation maze procedure, and the intra-operative and post-operative indexes, perioperative complications and follow-up situation were analyzed. Results The time of radiofrequency ablation maze procedure was (15.2±4.3) min, ascending aorta blocking time was (61.5± 12.7) min, and cardiopulmonary bypass time was (88.3±23.2) min in all patients. The incidence of perioperative complications was 9.8%. Maintenance rate of sinus rhythm was 74.5% at the time of discharging from hospital, and 4.7% after procedure for 6 m. The maintenance rate of sinus rhythm in the patients with left atrial diameter (LAD)≤55 mm and AF time＜2 y was significantly higher than that in patients with LAD＞55 mm and AF time ≥2 y (P＜0.05). Conclusion The clinical efficacy of open-heart surgery combining radiofrequency ablation maze procedure is significant in AF patients.

Open-heart surgery; Radiofrequency ablation maze procedure; Clinical efficacy; Prognosis

R540.46

A

1674-4055(2016)11-1366-03

1223300 淮安,南京医科大学附属淮安第一医院心脏外科;2210008 南京,南京鼓楼医院心胸外科

富智,E-mail:fuzhimd@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.11.24