益气活血解毒方对晚期卵巢癌患者免疫调节的影响

闫会苓，马丹，卢雯平

1.中国医学科学院广安门医院，北京 100053；2.北京中医药大学，北京 100029

益气活血解毒方对晚期卵巢癌患者免疫调节的影响

闫会苓1，2，马丹1，卢雯平1

1.中国医学科学院广安门医院，北京 100053；2.北京中医药大学，北京 100029

目的 观察益气活血解毒方对晚期卵巢癌患者免疫调节的影响。方法 选择晚期上皮性卵巢癌患者40例，采用单臂开放式研究，所有患者连续4周服用益气活血解毒方（每次200 mL，每日2次）。采用流式细胞仪检测血中调节性T细胞CD4+CD25+、CD8+CD28-及细胞毒T细胞CD8+CD28+数量的变化作为主要终点，观察疼痛、乏力、麻木等临床症状的变化作为次要终点。结果 治疗结束后，患者调节性T细胞CD4+CD25+、CD8+CD28-细胞较治疗前明显降低（P＜0.05），细胞毒T细胞CD8+CD28+数量较治疗前明显升高（P＜0.05）；除疼痛外，患者乏力、耳鸣、麻木、食欲不振、睡眠障碍、腹部不适、小便异常等症状明显改善（P＜0.05）。结论 益气活血解毒方能够明显改善晚期卵巢癌的免疫抑制，提高患者的生活质量。

晚期卵巢癌；益气活血解毒方；调节性T细胞；生活质量

卵巢癌是女性常见的恶性肿瘤，死亡率较高，起病隐匿，多数患者确诊时已属晚期，常表现为腹腔内广泛播散和转移。目前减瘤手术联合化疗是晚期卵巢癌标准治疗模式。2012年美国监测流行病学和最终结果数据库（SEER）的数据显示，Ⅲ、Ⅳ期患者5年生存率分别为36%和17%[1]。因此，寻找卵巢癌新的治疗思路已成为研究热点。研究表明，卵巢癌为免疫相关性肿瘤[2]。调节性T细胞（CD4+CD25+细胞、CD8+CD28-细胞）及细胞毒T细胞（CD8+CD28+细胞）在机体的免疫调节中发挥着重要作用。基于免疫调节的相关研究可能会给卵巢癌治疗带来希望。

中医对晚期卵巢癌的治疗经验丰富。临床发现瘀血型体质在女性恶性肿瘤中明显高于良性肿瘤，气虚血瘀证是卵巢癌的主要证型之一[3]。益气活血解毒方是我们在近代名医张锡纯治疗妇科肿瘤的名方“理冲汤”和张仲景“桂枝茯苓丸”的基础上针对气虚血瘀型卵巢癌加减而成的有效抗肿瘤验方[4]。前期临床研究显示益气活血解毒方能延长晚期卵巢癌患者的无进展生存期[5]。本研究通过收集40例晚期卵巢癌病例，采用中药益气活血解毒方辨证治疗，比较治疗前后患者体内调节性T细胞、细胞毒T细胞数量的变化及临床症状的改变，评估益气活血解毒方对晚期卵巢癌免疫调节和生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

①具有明确的卵巢癌病理诊断；②年龄50～75岁；③已经结束放化疗治疗2个月以上；④能够坚持服用中药，并且服药期间不接受放化疗治疗；⑤卡氏评分≥60分；⑥对本项研究知情并签署知情同意书。

1.2 排除标准

①严重的心、肝、肾功能不全者；②不能按照试验方案用药者。

1.3 一般资料

选取2012年10月－2014年2月于中国中医科学院广安门医院就诊的有明确病理诊断的晚期上皮性卵巢癌（ⅢC期及Ⅳ期）患者40例，年龄50～73岁，平均年龄（61.75±5.31）岁，中位年龄62岁。所有患者既往均接受过一线化疗（紫杉醇＋卡铂），其中12例患者同时采用了二线化疗（表阿霉素＋依托泊甘或其他）。患者年龄、临床分期、既往化疗情况见表1。

表140 例卵巢癌患者一般资料（例）

1.4 治疗方法

入选患者予益气活血解毒方加减（基础方由黄芪30 g、莪术9 g、全蝎6 g、白花蛇舌草15 g等组成，统一采用中国中医科学院广安门医院中药饮片，购自北京康美药业有限公司，由医院煎药室统一制成水煎剂），每日1剂，每剂400 mL，分2袋，早晚各服1袋，连续治疗4周。气虚症状明显者，加党参、白术等益气补肺健脾；疼痛甚且瘀象明显者，加川芎、延胡索、三棱等祛瘀止痛；瘀而化热、耗气伤津者，加生地黄、沙参、麦冬等养阴生津。

1.5 观察指标与方法

1.5.1 血清学测定 患者于入组第1日及治疗4周后分别空腹采集外周静脉血。采用流式细胞仪（BD FAcscalibur）检测血清CD4+CD25+、CD8+CD28-及CD8+CD28+细胞数量。

1.5.2 生活质量观察 以卵巢癌患者生命质量测定量表（FACT-O）和WHO化疗副反应分级标准为基础，根据《中药新药临床研究指导原则（试行）》[6]中证候评分标准，制定问卷，将临床症状分为无、轻、中、重4个等级，评价患者治疗前后症状变化情况。每位患者在入组第1日及治疗4周后各做1次问卷填写。具体症状分级见表2。

表2 临床症状分级标准

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 治疗前后血清T淋巴细胞比较

治疗后患者血中调节性T细胞CD4+CD25+、CD8+CD28-较治疗前明显降低，细胞毒T细胞CD8+CD28+较治疗前明显升高，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表340 例卵巢癌患者治疗前后血清T淋巴细胞比较（±s，个/μL）

表340 例卵巢癌患者治疗前后血清T淋巴细胞比较（±s，个/μL）

时间 CD4+CD25+CD8+CD28-CD8+CD28+治疗前 7.320±0.984 17.199±2.627 11.124±1.000治疗后 6.504±0.897 15.225±2.655 11.951±1.065 t值 2.377 -3.012 -4.464 P值 0.039 0.013 0.001

2.2 治疗前后患者生活质量比较

治疗后患者临床症状等级较治疗前明显降低，除疼痛外，其余症状差异均有统计学意义（P≤0.05），见表4。

表440 例卵巢癌患者治疗前后生活质量比较[例（%）]

3 讨论

随着近些年免疫抑制细胞（也称为免疫调节、免疫耐受细胞）的发现及逐渐被认识，为卵巢癌的治疗突破带来新的曙光。免疫抑制是指免疫活性细胞在接受抗原刺激时，不能产生特异性效应细胞及特异性抗体，从而表现出特异性的免疫无应答的现象。研究表明，免疫耐受中调节性T细胞发挥着重要作用。免疫抑制机制可能参与了卵巢癌的腹膜转移过程[7]。

目前研究较多的调节性T细胞有CD4+CD25+、CD8+CD28-等。其中，CD4+CD25+细胞由日本学者Sakaguchi等[8]于1995年首次提出，并通过实验研究发现其与机体免疫抑制性相关。调节性T细胞CD4+CD25+细胞在免疫抑制中发挥着轴心作用，能抑制T细胞对外源和自体抗原的免疫反应，影响免疫系统对肿瘤抗原的应答，从而影响肿瘤的发生和发展。它主要通过分泌可溶性或膜结合免疫抑制分子直接溶解细胞、杀死靶细胞、破坏细胞代谢、抑制树突细胞等一系列机制从而发挥免疫逃逸的功能[9]。另外，肿瘤微环境中调节性T细胞的增加还可以分泌血管内皮生长因子以促进肿瘤新生血管的生成，加快肿瘤的侵袭和转移。故减少调节性T细胞数目、降低其功能是很多肿瘤治疗的关键[10]。有研究发现，多种肿瘤患者外周血和肿瘤组织周围及淋巴结中调节性T细胞的比例均高于正常人，调节性T细胞的增加与肿瘤的预后呈负相关[11]。本研究也发现，治疗前CD4+CD25+细胞含量（7.320±0.984%）高于正常参考值（3%～7%）。经中药治疗后CD4+CD25+下降，患者生活质量亦有所改善。

CD28是目前公认的一种共刺激分子，主要表达于T细胞上，其中50%CD8+T细胞表达CD28。CD28与B细胞上的B7相互作用产生的第二信号使T细胞活化，形成免疫应答。根据其表达与否，CD8+T细胞可分为CD8+CD28-和CD8+CD28+[12]，2种细胞的作用相反，CD8+CD28-中CD28表达下调，T细胞不能被活化，便不能产生免疫应答，从而造成免疫逃逸现象的产生，其作用类似于CD4+CD25+细胞。细胞毒T细胞（CD8+CD28+细胞）可以在CD4+T细胞分泌的细胞因子的作用下被激活，分化为效应性杀伤T细胞，它可以释放细胞毒物质溶解靶细胞，同时还释放一些细胞因子诱导靶细胞的凋亡，对于肿瘤细胞具有特异性杀伤作用。

本研究采用前后对照研究，用流式细胞仪检测分析患者血清中调节性T细胞CD4+CD25+、CD8+CD28-及细胞毒T细胞CD8+CD28+数量的变化。研究发现，经过连续4周的中药治疗后，患者血中CD4+CD25+和CD8+CD28-均明显降低（P＜0.05），CD8+CD28+细胞毒T细胞数量较治疗前相比明显增高（P＜0.05），说明中药益气活血解毒方在短时间内即可下调患者体内CD4+CD25+、CD8+CD28-调节性T细胞的含量，上调CD8+CD28+细胞毒T细胞的含量；另外，CD8+CD28-和CD8+CD28+是由于同一种细胞（CD8+）分化而成，CD8+CD28+的升高可能是主要由于CD8+CD28-的数目下调所致。依据等级症状量表，患者治疗后疼痛、乏力、耳鸣、四肢麻木、食欲不振、腹部不适、睡眠障碍及二便症状均有明显改善，说明伴随着免疫抑制的改善，中药对于改善患者临床症状也有很好的疗效。这与中医理论指导下的辨证辨病基础上的治疗密切相关。

卵巢癌属中医“癥瘕”“肠覃”等范畴。《灵枢•水胀》载：“肠覃何如……寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得营，因有所系，癖而内著，恶气乃起，息肉乃生，其始生也，大如鸡卵，稍以益大，至其成，如怀子之状，久者离岁，按之则坚，推之则移，月事以时下，此其候也。”《诸病源候论》亦云：“饮食不节，寒温不调，气血劳伤，脏腑虚弱，受于风冷，令人与腹内血气相结所生，瘕者假也，其结聚浮假而痛，推移而动。”究其病因，多与寒瘀相关，古方所立治法，大部分是破血消瘀、温中行气。临床上经过手术、化疗后的患者常表现为正气亏虚，瘀血阻滞，余毒未净，气虚血瘀证是其主要证型[13]。益气活血解毒方主要由黄芪、三棱、莪术、白花蛇舌草、肉桂、全蝎等组成，方中黄芪为君，善补脾肺之气，正气存内，则邪不可干；三棱、莪术破血逐瘀为臣，既入气分，又入血分，消冲中瘀血，主治瘀血时间长、程度重的癥瘕积聚，君臣相伍，消补兼施，扶正祛瘀，可助瘀血清除又不致耗气；加入虫类药取其久病入络，增加活血通络散结之力；本病日久易化热化火伤津，故加清化之品白花蛇舌草、青蒿，可去除晚期手术放化疗患者体内未净之余毒；另外，本病病因与寒有关，桂枝茯苓丸中虽有温通之主药桂枝，但其性属走而不守，长于散表寒，对里寒之证效不佳，故弃之而选用与其同源的肉桂，肉桂属辛甘大热，纯阳之品，守而不走，善于温里寒，主去痼冷沉寒，散寒止痛之力更强。诸药合用，共奏益气活血解毒之功。

以往临床研究多着重于提高患者机体免疫水平，本项研究采用生活质量及免疫调节T细胞联合观察，研究结果显示，益气活血解毒方改善了患者生活质量并且改善了免疫抑制，但免疫抑制（免疫调节）的改善能否带来生存时间的获益需要我们进一步的随访观察。如果两者具有关联性，那么在手术联合放化疗对于晚期癌症患者治疗出现瓶颈的今天，中医药治疗无疑开辟了一条新的途径。本项研究的不足之处在于单臂开放式前后对照研究，今后拟采用随机对照的研究方法进一步深入研究。

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Effects of Yiqi Huoxue Jiedu Recipe on Immunomodulatory of Patients with Advanced Ovarian Cancer

YAN Hui-ling1,2, MA Dan1, LU Wen-ping1(1. Guang’anmen Hospital, China Academy of

Chinese Medical Sciences, Beijing 100053, China; 2. Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100029, China)

Objective To study the effects of Yiqi Huoxue Jiedu Recipe on immunomodulatory of patients with advanced ovarian cancer. Methods It was performed in a single-arm, open-label study with 40 patients with advanced epithelial ovarian cancer. All patients were treated with Yiqi Huoxue Jiedu Recipe lasting for 4 weeks (200 mL, twice a day). The main endpoint was the quantities of CD4+CD25+cells, CD8+CD28-regulatory T cells and CD8+CD28+cytotoxic T cells measured by flow cytometry, and the accessory endpoints were variations of symptoms which included pain, fatigue, and numbness etc. Results The quantities of CD4+CD25+and CD8+CD28-cells significantly decreased compared with those of pre-treatment (P<0.05); the quantity of CD8+CD28+cell increased significantly (P<0.05). Except for pain, significant improvement showed in fatigue, tinnitus, numbness, poor appetite, abdominal discomfort, insomnia, diarrhea and abnormal urinate (P<0.05). Conclusion Yiqi Huoxue Jiedu Recipe is proved to be effective in regulating immunosuppression advanced ovarian cancer and improving patients’ life quality.

advanced ovarian cancer; Yiqi Huoxue Jiedu Recipe; regulatory T cells; life quality

10.3969/j.issn.1005-5304.2016.01.006

R273.731

A

1005-5304(2016)01-0027-04

2015-02-24）

（

2015-04-09；编辑：陈静）

国家自然科学基金（81473566）

卢雯平，E-mail：lu_wenping@sina.com