早期干预对早产儿运动水平及技能的影响

于 利 古雨达 林 杏

惠州市第一妇幼保健院儿童神经康复科(惠州 516000)



早期干预对早产儿运动水平及技能的影响

于 利 古雨达 林 杏

惠州市第一妇幼保健院儿童神经康复科(惠州 516000)

目的 探讨早期干预对早产儿运动水平及技能的影响。方法 2013年3月—2014年3月在惠州市出生的283例有早产背景的高危儿，按照家长意愿分为两组，早产儿干预组143例及早产儿对照组140例。选择同时期出生的145例正常足月新生儿作为正常对照组。早产儿干预组根据评估结果制定干预训练方案，并按照评估—干预—评估的模式调整干预方案，早产儿对照组和正常对照组按健康检查的顺序进行体检并给予相关指导。在月龄3、6、9、12、18月时对三组婴儿行AIMS评估和神经系统相关检查。结果 早产儿干预组的运动发育水平明显高于早产儿对照组(P<0.01)，神经系统异常率低于早产儿对照组(P<0.01)，而早产儿干预组的神经系统异常率高于正常对照组(P<0.05)。但运动发育水平与正常对照组相比差异无统计学意义(P>0.05)。结论 早期干预能提升早产儿运动发育水平，改善运动技能，减少神经系统异常发生率，提高早产儿生存质量。

早产儿；粗大运动；早期干预

随着围产医学和新生儿重症监护技术的发展，早产儿的抢救成功率不断升高，这部分儿童的长期预后却让人担忧，美国、英国，荷兰等发达国家的研究均显示其神经系统异常的发生率较前有增高趋势[1-2]，发生脑瘫高危因素中第一位是早产，早产儿和低出生体重儿分别占脑瘫病因的40.4%和47.4%，早产儿脑瘫的发生率为19.13‰，为足月儿的25.16倍[3]。对早产儿的早期干预越来越引起国内各级医学机构的重视，而生后1年的运动功能可反映中枢神经系统发育情况，运动发育落后是其他系统发育落后的最早期标志[4]，本文以在本地区出生的早产儿为研究对象进行了为期18个月的跟踪随访，旨在探讨早期干预对本地区早产儿粗大运的发育的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013 年3月—2014年3月在惠州市出生的283例早产儿，按照家长意愿将143例早产儿作为早产儿干预组，140例作为早产儿对照组，选择同时期出生的145例正常足月新生儿作为正常对照组。纳入标准：胎龄小于37周，家长自愿参加并配合本研究。排除标准：已明确诊断的先天性和遗传代谢性疾病。143例干预组，其中男75例，女68例，平均胎龄(34.51±1.80)周，新生儿窒息9例，黄疸24例，颅内出血17例、感染11例，多因素13例；140例对照组，其中男71例，女69例，平均胎龄(34.11±1.91)周，新生儿窒息10例，黄疸23例，颅内出血12例、感染12例，多因素15例)；对2组早产儿的一般资料进行相应的统计检验，其差异均无显著性意义(P>0.05)。见表1。在本研究期间，所有研究对象均未失访。

表1 两组早产儿基本情况对比

1.2 方法

1.2.1 评估方法： A1beta婴儿运动量表是由加拿大A1beta大学的Martha C.Piper博士和Johanna Darrah治疗师于1994年创制。该量表分58个项目，分为俯卧位、仰卧位、坐位及站立位四个亚单元，对每个项目依据“观察到”或“未观察到”评分，并计算出AIMS的原始分，然后，通过与常模比较得出婴儿在同龄儿中所处的百分位，由此判断婴儿运动发育水平[5]。两项评估均由在广州市妇女儿童医疗中心儿童神经康复科经过专业培训的康复治疗师完成。在评估前康复治疗师不知道评估对象是否进行干预训练。

1.2.2 CCD诊断标准 存在导致脑损伤的高危因素；有脑损伤的早期症状；有Vojta姿势反射异常；运动发育落后及姿势异常。

1.2.3 干预方法：①神经运动治疗：由专业康复治疗师根据实际情况选择对出现CCD的早产儿实施神经运动治疗，每日一次，每次30min。②物理治疗：运用经颅磁治疗仪、经皮神经电刺激，每日一次，每次20min。③药物治疗：对脑损伤患儿给予神经生长因子和促脑代谢药物，10～15天为一个疗程。④家庭干预：根据儿童实际发育水平，对家长进行运动技能培训，儿童每日在家庭能进行3-5次运动训练，每次15～20min。干预均从3个月开始进行。

2 结 果

2.1 各月龄段两组早产儿AIMs评分比较 在干预前，纠正胎龄3个月时对两组早产儿AIMS总分进行比较，差距无统计学意义(P>0.05),干预后，在纠正胎龄为6、9、12、18时对两组早产儿AIMS总分进行比较，早产儿干预组均高于早产儿对照组，差距有统计学意义(P<0.05)。见表2。提示干预组的早产儿更容易获得与月龄相符的运动技能。

表2 各月龄段两组早产儿AIMs评分比较

2.2 18月龄时段三组婴儿AIMs百分位水平比较 AIMs百分位提示婴儿运动发育在同年龄段中的相对位置，百分位数越低，运动发育程度越低。在18月龄时对三组婴儿的AIMs百分位水平进行比较，早产儿对照组的百分位水平明显低于早产儿干预组和正常对照组(P<0.01)；早产儿干预组和正常对照组相比差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 18月龄时段三组婴儿AIMs百分位水平比较[n(%)]

早产儿干预组与早产儿对照组的比较，*P<0.01；早产儿干预组与正常对照组的比较，**P>0.05；早产儿对照组与正常对照组比较，***P<0.01。

2.3 三组婴儿运动发育结局 早产儿干预组有27例出现CCD，经过积极治疗，有效率达到92.6%，仅有1例出生时重度窒息合并重度HIE试管单胎患儿确诊为脑瘫，4例精神运动发育迟滞。早产儿对照组有25例CCD，在18月龄时有5例发展为脑瘫(CP)，12例精神运动发育迟滞。正常对照组有2例CCD，1例精神运动发育迟缓。早产儿干预组的神经系统异常发生率远低于早产儿对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。早产儿干预组的神经系统异常发生率高于正常对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组早产儿运动发育结局比较

nCCDCP精神运动发育迟滞早产儿干预组143514早产儿对照组14025512正常对照组145201χ224744054179P∗<001∗∗<005∗∗∗<001

早产儿干预组与早产儿对照组的比较，*P<0.01；早产儿干预组与正常对照组的比较，**P<0.05；早产儿对照组与正常对照组比较，***P<0.01。

3 讨 论

3.1 早期干预对早产儿粗大运动的影响 目前早产儿的出生率逐年上升,近年有文献报道为10.0%左右，相比足月儿，早产儿更易出现神经发育障碍的相关问题，如脑瘫、精神发育迟缓、视觉损害、听觉丧失等[6]。本文中，6、9、12、18月龄时对两组早产儿AIMS总分进行比较，早产儿干预组均高于早产儿对照组，差距有统计学意义(P<0.05)，18月龄时，早产儿干预组AIMS百分位≤10%例数远低于早产儿对照组，差距有统计学意义(P<0.01)，而早产儿干预组的神经系统异常发生率也远低于早产儿对照组。这与胡恕香等[7]的研究结果一致。通过早期干预能提升早产儿的粗大运动发育水平，改善运动技能，从而改善早产儿神经发育水平的远期结局。

3.2 早期干预的时机和方法 早期干预介入的时机尚有一定争议，存在过早干预增加家庭负担，延迟干预错过关键期影响训练效果的现象[8]。早期干预是指出生后6个月内的治疗[9]。吴满红等[10]对高危脑损伤早产儿在NICU期间进行超早期干预，但远期追踪与评估尚需进一步研究。本文以3月龄作为介入时机，是因为3月龄的婴幼儿处于神经发育的关键期，通过发育性体检和相关的辅助检查项目能发现婴儿在运动模式上的异常，此时异常的运动模式尚未固化，大脑的可塑性强，并且3月龄的婴儿尚不会认人，对抗运动较少，能较好的配合康复治疗师进行运动治疗，因此干预能取得较好的效果。文中采用AIMS作为评估婴儿运动水平工具，是因为AIMS不仅关注运动水平的发育速度，更具优势的是观察运动技能的缺失或异常的成分，因此，为干预方案的制定尤其是干预要点的选择提供了有价值的参考信息[11]。在上海、福建、苏州等地均有使用AIMS作为评估工具并指导干预方案制定的相关报道[12-14]。在康复训练方法上神经运动治疗、物理治疗和药物治疗结合，干预场所以家庭为主，医院为辅，最大程度上调动家长的积极性，从而维持早期干预的可持续性。本文中，早产儿干预组AIMs百分位水平和正常对照组相比，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗有效率达到92.6%，仅有1例脑瘫病例。说明以3个月作为早期干预介入时机，运用AIMS评估婴儿运动水平，以神经运动治疗、物理治疗和药物治疗结合的干预方法是行之有效的。

3.3 不足之处 在本文中，进行早期干预的干预组儿童人数仅为样本总数的50.5%，这可能与家长意识不够、经济状况等因素有关，因此在新生儿期告知早产儿家长儿童运动发育相关知识，促使其了解早期干预的重要性，并积极配合进行家庭运动训练是非常必要的。儿童的发育涵盖了运动、认知、心理等多方面，但受实际条件所限，仅对早产儿的运动发育进行追踪随访，一定程度上影响了研究的全面性。

[1] MOHAMED MA，NADA A，ALY H．Day-by-day postnatal survival in very low birth weight infants[J]. Pediatrics，2010,126(2):360-366．

[2] COLVER AF, GIBSON M, HEY EN, et al. Increasing rates of cerebral palsy across the severity spectrum in north-east England 1964-1993.The North of England Collaborative Cerebral Palsy Survey[J]. Arch DisChild Fetal Neonatal Ed, 2000, 83(1):7-12．

[3] 鲍秀兰.重视高危儿的发育风险和早期科学干预对策[J]. 中国儿童保健杂志,2011,19(5):393-394,397．

[4] FLEUREN KM， SMIT LS， STIJNEN T， et al. New reference values for the Alberta Infant Motor Scale need to be established[J]. Acta Paediatr， 2007，96(3):424-427．

[5] (美)派珀(Piper,M.C),(美)达拉(Darrah,J).发育中婴儿的运动评估[M]. 5版.北京：北京大学医学出版社，2009:1.

[6] 王晨,王丹华.小早产儿的远期预后[J]. 中国新生儿科杂志,2009,24(5):318-319．

[7] 胡恕香,黄蓉,彭桂兰,等.Alberta婴儿运动量表在高危儿早期干预中的应用分析[J]. 中国康复医学杂志,2015,30(2):157-159,170．

[8] 罗淑媛,周静,周莉.高危儿神经行为发育监测及早期干预的研究进展[J]. 中国康复,2011,26(2):139-141．

[9] 张琦.脑性瘫痪高危儿的早期物理治疗[J]. 中国康复理论与实践,2014,20(11):1035-1040．

[10] 吴满红,常燕群,彭武江,等.Rood疗法超早期干预早产儿的效果[J]. 中国康复理论与实践,2014,20(1):70-72．

[11] (美)派珀(Piper,M.C),(美)达拉(Darrah,J) .发育中婴儿的运动评估[M]. 5版.北京：北京大学医学出版社，2009:12-15.

[12] 林碧云,危曼,邵肖梅,等.Alberta婴儿运动量表对新生儿重症监护室高危儿出院后筛查运动发育落后的准确性研究[J]. 中国循证儿科杂志,2015,10(2):81- 84.

[13] 蔡淑英,彭桂兰,胡恕香,等.Alberta婴儿运动量表在低出生体质量儿早期运动发育评价中的应用[J]. 福建医药杂志,2014,36(4):6- 8．

[14] 霍洪亮,顾琴,师晓燕,等.Alberta评分联合婴幼儿语言评定量表在脑性瘫痪患儿康复训练中的应用[J]. 中华实用儿科临床杂志,2014,29(23):1825-1827．

10.3969/j.issn.1000-8535.2016.06.028

2016- 09- 07)