酷似窦性心动过速的房性心动过速1例

张红艳 吴浩 厉剑 陈斓

酷似窦性心动过速的房性心动过速1例

张红艳 吴浩 厉剑 陈斓

患者男性，26岁，因“反复心悸半年余”入院。患者半年前出现心悸不适，至外院就诊，心电图检查诊断为窦性心动过速，予倍他乐克口服。半年来患者上述症状无明显好转，来我院就诊，超声心动图示左心室扩大，轻度二尖瓣反流，左心功能不全（左心室射血分数：0.26）。常规心电图检查（图1）示P-P间期固定为480ms，频率125次/min，下壁导联P波直立，P波与QRS波群呈3：2～4：3文氏型房室传导阻滞，诊断：窦性心动过速伴文氏型房室传导阻滞。患者次日行动态心电图检查（图2、3）示几乎呈持续性房性心动过速，P波直立，频率90～152次/min，反复呈3:2～5:4文氏型房室传导阻滞；偶见频率较缓慢的窦性搏动（40～55次/min），夜间偶呈窦性心律（仅发生于01:48，频率46次/min），动态心电图诊断：窦性搏动，偶呈窦性心律；几乎呈持续性房性心动过速伴文氏型房室传导阻滞。为进一步治疗患者收住入院。入院体检：体温37.2℃，脉搏138次/min，呼吸18次/min，血压123/ 82mmHg。辅助检查：三碘甲状腺原氨酸（T3）1.08μg/L，促甲状腺激素（TSH）3.816mU/L，游离T3 （FT3）6.03pmol/L，四碘甲状腺原氨酸（T4）109.1μg/ L，游离T4（FT4）9.35pmol/L。入院次日患者即行心内电生理检查，明确为起源于右心耳房性心动过速。临床诊断：房性心动过速，心动过速性心肌病。

讨论房性心动过速是指快速性的房性心律失常，自律性增高为其主要发生机制。房性心动过速发生率约占室上性心动过速的5%～10%。国内报道房性心动过速中右心耳房性心动过速发生率约为5%[1]，其临床特点如下：多见于年轻患者，电生理机制为局灶性自律性增高，当其频率超过窦房结时可产生异位自主性心律，多呈无休止发作。其频率在神经内分泌的调控下，表现出良好的变时性反应[2]，在临床上极易与窦性心动过速相混淆。

本例患者心电图表现：Ⅱ、Ⅲ、aVF P波直立，呈文氏型房室传导阻滞。需与下列情况相鉴别：（1）频发房性期前收缩二联律及房性期前收缩未顺传：图1可见P波形态一致，P-P间期基本固定，部分P波埋于T波下降支。而房性期前收缩提前的P′波与窦性P波不同，且P-P′间期＜P′-P间期，与本例心电图不符。（2）窦性心动过速伴二度Ⅰ型房室传导阻滞：因Ⅱ、Ⅲ、aVF、P波直立，P-P间期固定，仅凭图1所示的常规心电图难以鉴别。但是从动态心电图可以看到，患者24h总心搏数＞15万次，心动过速的频率波动范围较大（90～150次/min），平均心率＞100次/min，期间偶见缓慢的窦性心律，窦性P波较P′波明显圆钝低平。根据病史，患者发病时无感染、发热、贫血、甲状腺功能亢进等可能引起窦性心动过速的疾病，β受体阻滞剂治疗效果欠佳。同时，结合超声心动图和心内电生理检查，可明确诊断为房性心动过速，心动过速性心肌病。

图1 患者入院时的心电图。

图2 患者的动态心电图。可见室上性心动过速伴不同比例房室传导。

图3 患者的动态心电图。于夜间01:48:14可见连续3次窦性搏动，窦性P波较异位P波明显圆钝低平。窦性频率40～55次/min。

综上所述，右心耳房性心动过速时，其肢体导联心电图表现与窦性心动过速相似；心动过速具有良好的变时性反应是右心耳房性心动过速易误诊为窦性心动过速的主要原因，但是结合患者病史、动态心电图表现，两者可予以鉴别。由于右心耳房性心动过速多呈无休止发作，易导致心动过速性心肌病（即出现心脏扩大及左心功能异常），一旦确诊需及时治疗，射频导管消融术仍是治疗的第一选择。

[1]邓成钢,苏晞,张劲林,等.起源于右心耳局灶性房性心动过速电生理特点及射频消融[J].中华心律失常学杂志,2009,13（4）：262-265.

[2]张勇华,苏晞,张劲林,等.右心耳房性心动过速误诊为窦性心动过速一例[J].中华心血管病杂志,2010,38（9）：849-850.

2015-12-15）

（本文编辑：杨丽）

310006浙江省杭州市第一人民医院心电功能科

张红艳，E-mail：medea0608@sina.com