冠状动脉支架植入术后化脓性心包炎1例

俞海风 陈爱民 钱安斌

冠状动脉支架植入术后化脓性心包炎1例

俞海风 陈爱民 钱安斌

患者女性，73岁，既往有“高血压病，2型糖尿病，慢性肾功能不全，缺血性外周动脉疾病，颈动脉支架植入，冠心病（右冠状动脉支架植入），乳腺癌手术”等病史。患者胸痛症状明显，临床诊断考虑冠心病，在院外完善术前准备后，于2014年7月25日在意大利佛罗伦萨的Sant Maria Annunziata医院心内科行冠状动脉造影及冠状动脉支架植入术。术前检查白细胞3.1×109/L，C反应蛋白170mg/L。术中见旋支近端99%狭窄，经过球囊扩张后，植入2.75mm×18mm药物洗脱支架1枚。

术后第3天夜间，患者开始出现发热（体温最高37.5℃），伴有低血压、尿量减少，查超声心动图发现患者心包积液，遂行床旁心包引流，引流出褐黄色、浑浊液体约200ml。为纠正低血压状态，采取多巴胺11μg/（kg·min）、阿拉明2μg/（kg·min）维持，保证血压保持在80～90/40～50mmHg。同时开始抗生素（静脉滴注亚胺培南0.5g 3次/d，静脉滴注利奈唑胺600mg 2次/d）治疗，并开始行床旁连续肾脏替代疗法（CRRT）治疗。复查血常规白细胞3.01×109/L，C反应蛋白441.9mg/L。术后第5天，患者病情好转，血压稳定，停用升压药物，但仍需CRRT治疗，此时复查血常规白细胞2.83×109/L，未复查CRP。术后第7天，患者心包积液培养报告为金黄色葡萄球菌。患者血压、体温均稳定，但患者家属为了照顾方便，要求转入佛罗伦萨大学附属医院继续治疗。

讨论化脓性心包炎是一种有潜在致命性的疾病，目前报告的死亡率在20%～30%[1]。原因多为继发性感染，可以继发于外伤、手术、呼吸道感染、骨关节炎等[2]。该患者有2型糖尿病，慢性肾功能不全及乳腺癌病史，本身免疫功能低下。结合患者有接受侵入性操作的病史，伴发热，CRP升高，心包引流液中培养出金黄色葡萄球菌，故诊断急性化脓性心包炎成立。

金黄色葡萄球菌为常见致病菌，其次为白色葡萄球菌、溶血性链球菌等。与本例所见相一致。多有高热，但本例仅有低热，可能与该患者免疫力低下，反应不足有关[3]。而对于化脓性心包炎的治疗，则主要是抗感染及局部引流，部分患者需心包开窗引流[4]。本例患者在积极抗感染及对症治疗、局部引流后就取得了良好的效果。

冠状动脉介入检查及治疗可以导致一过性菌血症。在冠状动脉介入治疗的患者中，此比例可能为30%，但很少会导致严重临床后果。感染一旦发生，患者死亡率则明显升高[5]。菌血症及感染主要是由于较长的操作时间及存在植入性器械造成的。国内外多报道造成感染性冠状动脉动脉瘤或支架感染，表现多为发热、胸痛等[6]。该患者表现为化脓性心包炎，并通过心包积液培养获得证实。查找相关文献，仅Li等[7]报道过类似病例，推测原因可能与国外的医保政策有关。

本例患者出现化脓性心包炎，除与患者本身免疫力低下有关外，笔者认为可能与消毒铺巾不规范有关。按照外科消毒铺巾规范，消毒范围应为以术野边界半径15cm[8]。但在笔者所进修的圣玛利亚安农齐亚塔医院心内科，所有经桡动脉行冠状动脉介入治疗的患者，消毒范围如图1所示。由于手部未进行规范消毒，故在铺巾过程中可能污染手术区域；手术操作时间长，可能导致手部细菌移行至手术区域；从而导致菌血症的发生率明显增加。

图1 患者消毒前臂部图。

本例患者基础疾病较多，诸如糖尿病、慢性肾功能不全、恶性肿瘤等致患者免疫力低下，最终导致化脓性心包炎的发生。据笔者所知，浙江省全部医院心内科，包括本院，经桡动脉冠状动脉介入操作消毒范围均为整个右手，至穿刺点上15cm。本病例提示临床工作者，不论对于普通患者或一些高危患者，都应该严格遵守临床诊疗及操作规范，才可能最大程度减少并发症的出现。

[1]Augustin P,Desmard M,Mordant P,etal.Clinical review:intrapericardial fibrinolysis in management of purulent pericarditis[J].Crit Care,2011,15（2）：220.

[2]Tonini M,Melo D T,Fernandes F,etal.Acute pericarditis[J].Rev Assoc Med Bras,2015,61（2）：184-90.

[3]陆再英,钟南山.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2009：347-349.

[4]王恩玉,王念祖,王志康,等.急性化脓性心包炎的手术治疗[J].中华胸心血管外科杂志,1991,7：22-23．

[5]Badshah A,Younas F,Janjua M,etal.Infective mycotic aneurysm presenting as transient acute coronary occlusion and infectious pericarditis[J].South Med J,2009,102（6）：640-642.

[6]Kaufmann B A,Kaiser C,Pfisterer M E,Bonetti P O.etal.Coronary stent infection:a rare but severe complication of percutaneous coronary intervention[J].Swiss Med Wkly,2005,135（33-34）：483-487.

[7]Li Y,Xu R,Cai Z,etal.Acute purulent pericarditis following staged percutaneous coronary intervention for multivessel disease[J].Herz, 2013,38（8）：934-937.

[8]陈孝平,汪建平.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2014：6-11．

2015-07-20）

（本文编辑：杨丽）

312500浙江省新昌县人民医院心内科

俞海风，E-mail：yhfxc1@163.com

2016之江心律与循环论坛会议纪要3月10日至13日，由浙江省生物医学工程学会心律分会、浙江省老年学会老年医学分会、《中国心脏起搏与心电生理杂志》及我刊共同主办的“2016之江心律与循环论坛”在杭州之江饭店召开。大会主席浙江省人民医院心内科主任、浙江省生物医学工程学会心律专业委员会主任委员屈百鸣教授致会议开幕辞。会议就近年尤其是2015年心血管临床研究的热点进行了分享与讨论。会议邀请国内著名的心血管专家做专题报告。北京大学人民医院郭继鸿教授，广东省人民医院吴书林教授，浙江大学医学院附属第二医院王建安教授，北京清华长庚医院张萍教授，中国医学科学院阜外医院方丕华教授、陈柯萍教授，江苏省人民医院杨兵教授，江西省人民医院洪浪教授等出席了会议并作了“心血管病临床研究热点回顾”、“心肌缺血心电图若干进展”及“心血管介入与外科处理”等精彩的学术报告，为省内心血管及相关科室交流学习搭建了平台。此外，会议中还特别策划了“急性冠状动脉综合征（ACS）规范化诊治培训班”，以冠心病，ACS在心血管疾病领域诊治的“新理念、诊治技术新规范和路径管理方法”为主题，从基础理论与研究到临床实践，采用理论与实例相结合的方法讲授临床诊治内容，受到基层医务人员的欢迎。