左心室流出道多形性室性心动过速消融1例

林佳选 陈小锋 黄晓芳 戴小丫 李岳春 林加锋

左心室流出道多形性室性心动过速消融1例

林佳选 陈小锋 黄晓芳 戴小丫 李岳春 林加锋

左心室流出道（LVOT）多形性室性心动过速较少见，近来我院收治1例并经导管消融成功，现报道如下。

患者男性，43岁。因反复心悸、胸闷半年，多次心电图检查示频发室性期前收缩、短阵或持续性室性心动过速，服倍他乐克、普罗帕酮等药物治疗无效入院。入院时心电图（图1A）示反复短阵性室性心动过速，其QRS波群呈完全性左束支传导阻滞形态，在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF及V3～V6均呈R型，aVR、aVL呈QS型，V1～V2呈rS及RS型，胸导联移行在V1～V2，移行区指数为1.5-2.5=-1（室性心动过速移行早于窦性心律移行，图1B），频率230~240次/min，考虑左心室流出道室性心动过速。入院后血清电解质、心肌酶谱、出凝血时间、X线胸片、超声心动描记术等检查均未见明显异常。临床诊断：反复短阵性流出道室性心动过速，决定行射频导管消融（下称消融）治疗。

图1 患者入院时体表12导联心电图。A.反复短阵性室性心动加速；B.室性心动过速移行早于窦性心律移行。

患者入院后经适当的术前准备，于入院第3天行心脏电生理检查及消融术。首先穿刺右股静脉，在右心室流出道（RVOT）进行标测无理想靶点；随后穿刺右股动脉在LVOT进行标测，结果在右冠窦（RCC，图2B）标测到初始多峰碎裂的心室电位领先体表心电图QRS波群-41ms（图2A），此处以240ms起搏未能夺获心室，以温控55°C，能量50W，阻抗150Ω试放电，约11s后室性心动过速消失，巩固消融180s。但静脉滴注异丙肾上腺素后出现另一种形态的持续性室性心动过速，其频率与第一种室性心动过速相似，其QRS波群发生明显的变化，在Ⅱ、Ⅲ、aVF的R波明显变低，V1由rS变为qR型，V2由RS型变为Rs型，考虑室性心动过速的出口发生改变，由于下壁导联的R波振幅变低，考虑室性心动过速的出口应该下移。结果在RCC的下方找到领先体表心电图QRS波群约35ms的心室电位，此处起搏标测与自发室性心动过速的QRS波群11/12导联相同（图3A、B）。由于此处消融导管难以贴靠，故放置冠状窦导管并在其指导下穿刺房间隔置入Agilis NxT鞘并试图将消融导管放置至RCC下方失败，最后经Agilis NxT鞘置消融导管至左心室腔作为支撑，另一根消融导管经股动脉逆行途径放置至RCC下方（图3C）与穿间隔消融导管形成“十字”交叉，以防经动脉逆行途径至RCC下方的消融导管回弹至主动脉窦，此处以温控55°C，能量50W，阻抗150Ω试放电，约7s后室性心动过速消失，巩固消融180s。术后观察30min（包括静脉滴注异丙肾上腺素后）未见室性期前收缩。术后持续心电监测48h未见室性心动过速及室性期前收缩。术后6月复查动态心电图室性期前收缩467次/24h。

图2 第1种室性心动过速12导联心电图特征、有效靶点激动标测（A）及X线影像（B）。

讨论特发性室性期前收缩及室性心动过速是临床最常见的室性心律失常，其最常见的起源为RVOT，其次为LVOT、房室环（三尖瓣环、二尖瓣环）、左心室间隔部、主肺动脉干等，消融治疗安全有效。有关左心室间隔部、LVOT、心大静脉远端移行区、三尖瓣环、右心室间隔部、邻近二尖瓣环心内膜与心外膜室性期前收缩/室性心动过速的消融治疗及心电图特征我们已经作了相关的研究与报道[1-7]。欧阳非凡等[8]报道，当室性期前收缩/室性心动过速的QRS波群呈完全性左束支传导阻滞伴心电轴右偏时，其起源点来自于心室流出道，此时V1～V2QRS形态可鉴别LVOT或RVOT起源，当V1～V2R波振幅/S波振幅＞0.3或R波时间/QRS时间＞0.5时，起源于LVOT，反之，起源于RVOT。然而，近来Yoshida等[9]研究发现，胸导联移行指数（指室性期前收缩/室性心动过速时胸导联移行区-窦性心律时胸导联移行区的差值）对鉴别LVOT与RVOT室性心律失常具有更高的敏感度、特异度及准确度，当胸导联移行指数＜0时（即室性期前收缩/室性心动过速胸导联移行早于窦性心律），考虑起源于LVOT，否则起源于RVOT。

本例入院时室性心动过速的心电图特征符合LVOT起源，结果在RCC标测到理想靶点并消融成功；但静脉滴注异丙肾上腺素后出现另一种形态的室性心动过速并最终在RCC下方消融成功。提示，LVOT起源的室性心动过速亦存在多通道或多出口现象，此类患者在导管消融时不要满足于一种室性心动过速消融成功，在一种室性心动过速消融成功后，应采用静脉滴注异丙肾上腺素及电刺激等多种方法诱发可能出现多种形态的室性心动过速并将其全部消融彻底才能完成消融术，以减少术后复发的概率。

此外，对于此类患者，虽然超声心动描记术等检查未见明显异常，但仍应进行长期随访，以排除心肌病的可能。

图3 第2种室性心动过速12导联心电图、有效靶点激动顺序（A）、起搏标测（B）及X线影像特征（C）。

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2016-01-04）

（本文编辑：杨丽）

温州市重大科研项目（Y2008086）

325027温州医学院附属第二医院心内科

林加锋，E-mail：Linjiafeng@medmail.com.cn