基于Miller金字塔原理的置管培训降低PICC机械性静脉炎的发生

于 瑞，陈利芬，唐鹏琳，周雪梅，侯秋秀，莫雄飞，郑锦萍

（中山大学附属第一医院，广东 广州 510080）

※静疗护理

基于Miller金字塔原理的置管培训降低PICC机械性静脉炎的发生

于 瑞，陈利芬，唐鹏琳，周雪梅，侯秋秀，莫雄飞，郑锦萍

（中山大学附属第一医院，广东 广州 510080）

机械性静脉炎是指血管内异物活动导致血管内膜损伤和炎症的发生[1]，多发生在早期，这与PICC穿刺、送管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣的机械刺激有关[2]，因此，这就要求操作者具有多方面专业能力[3]。最新《静脉治疗技术操作规范》规定PICC置管操作应由经过专业培训并考核合格者完成。Miller金字塔原理是由美国医学教育家Miller G E提出的，被用来培养和评估医学生标准化的临床能力，他认为学习过程由知识积累到临床实践训练的能力发展可分为4个阶段，第1层是专业理论知识（knowledge），第 2 层是应用能力（competence），也是对第1层知识的融会贯通，第3层是操作表现（performance），第4层是真实工作环境中的实际表现（action）[4-5]。自 2013 年起，本院根据 Miller金字塔原理，对PICC置管人员的理论及实践能力分层进行培训，有效降低了PICC相关机械性静脉炎的发生。现将此培训模式具体做法及对PICC相关机械性静脉炎的影响报道如下。

1 对象与方法

1.1 病例资料 选取本院2011年7月—2014年12月经过2种不同培训的护士分别留置PICC的患者。纳入标准：住院患者；年龄≥18岁；置管前局部皮肤无红肿、硬结等异常。采用传统方法培训的护士置管325例为对照组，参与Miller培训的护士置管305例为观察组，2组所用导管均为巴德4 Fr Groshong导管，置管侧肢体活动状况均正常，其他基线资料比较差异均无统计学意义，具有可比性（P＞0.05），见表1。

1.2 置管人员情况 2011年7月—2012年12月参与传统培训18名，年龄（38.5±2.83）岁；工作年限（17.44±4.72）年；本科 11 名，大专 5 名，硕士 2 名；护师8名，主管护师及以上10名。2013年7月—2014年12月经过Miller培训14名，年龄 （36.63±4.78）岁；工作年限（18.00±3.62）年；本科 9 名，大专 4 名，硕士1名；护师7名，主管护师及以上7名。2组置管人员为不同批次人员且来自不同科室，年龄、工作年限、文化程度、职称比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 培训方法

1.3.1 对照组 置管由经过传统培训人员进行，培训过程分为理论培训、临床实践。理论培训内容包括静脉输液相关解剖学知识、PICC相关影像学基础知识、药理学知识、PICC置入及维护知识，授课结束进行试卷考核；临床实践由持证护士指导，要求掌握PICC置管及维护知识，并能独立置管，即予置管操作考核后发证。

1.3.2 观察组 置管由经过Miller培训并考核合格的护士进行。Miller金字塔原理认为临床能力的培养需要循序渐进，金字塔每一层能力的培养都是为第4层铺垫，强调临床工作环境中的实际表现。根据此原理，新的培训方法增加了模型训练及考核，同时强化临床实际工作的培训，具体如下：第1、2层培训—专业理论知识的学习及融会贯通能力，内容及方式同对照组。第3层培训—操作表现，首先进行PICC置管及维护标准化程序视频观摩，之后进行1 d的模型练习，分小组进行，每组由临床经验丰富的PICC专科护士负责指导练习，然后进行模型考核，考核分数80分以上，准予进入临床实践培训。第4层培训—临床工作环境中的实际表现，临床实践3～6个月，由静疗专科护士负责带教，先由老师指导下置管2例，然后独立置管3例以上，才予临床实践考核，严格按照评分表打分，综合考察操作技能、人际沟通、健康教育等能力，并对其表现及时做出反馈和指导。与对照组相比，观察组增加了第3层培训，同时在临床实践时，限定临床实践时间及置管例数，严格临床实践考核要求，更强化第4层的培训。

1.4 监测指标 分别记录2组一次性置管成功率、置管过程中导管异位情况及PICC置管后机械性静脉炎的发生例数。（1）机械性静脉炎发生率=（机械性静脉炎例数/PICC置管例数）×100%。根据美国静脉输液护理学会（Intravenus Nursing Society,INS）分级标准判断[6]，0级：没有症状；1级：输液部位发红伴有或不伴有疼痛；2级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿；3级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索状物形成，可触摸到条索状的静脉；4级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索状物形成，可触及的静脉条索状物的长度大于1英寸（2.54 cm）。（2）一次性置管成功指1次穿刺并送管到上腔静脉下1/3或上腔静脉与右心房交界处。（3）置管过程中导管异位指在置管时导管末端位置未到达上腔静脉，如异位至同侧颈内静脉、同侧腋静脉、对侧无名静脉。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0进行统计学分析。计量资料的比较采用独立样本t检验；计数资料的比较采用 χ2检验，Fisher’s确切概率法；P＜0.05 为差异具有统计学意义。

表1 2组PICC患者基线资料比较

表2 2组机械性静脉炎及置管情况比较（例）

2 结果

由表2可知，观察组机械性静脉炎总发生率较对照组低，2组比较，差异有统计学意义（χ2=6.71，P=0.01）。对照组一次性置管成功312例（96.0%），观察组为303例（99.3%），统计分析显示，观察组1次置管成功率高于对照组（χ2=7.57，P＜0.01）；而 2 组置管过程中导管异位的发生分别为5例、2例，差异无统计学意义。

3 讨论

3.1 多层次循序渐进培训可降低PICC相关机械性静脉炎的发生 导管型号、材质、非贵要静脉穿刺置管是机械性静脉炎发生的原因[7-8]，本研究观察组与对照组所用导管型号、材质相同，穿刺静脉选择差异无统计学意义。Loewenthal等研究认为[9]，机械性静脉炎的发生与PICC置管过程中尝试次数呈正相关，而在本研究中观察组1次置管成功率高于对照组；2组置管过程中导管异位的发生差异无统计学意义,但观察组的发生率为0.6%（2/305）低于对照组的1.5%（5/325），置管时发生导管异位后的处理通常是重新调整尖端位置，在此过程中难免增加导管对置入血管管壁的摩擦，进而增加机械性静脉炎发生的风险。Miller培训增加了模型练习及考核，同时制定临床实践要求，强化临床实际环境中的操作练习及考核。Miller金字塔原理认为理论教学不能被替代，实践教学也不能被减弱；布卢姆的教育目标分类理论也认为学生能力的培养是循序渐进的，临床技能的训练就要经过模仿、操作娴熟和规范化及多项操作的协调。观察组较对照组增加的第3层模型练习及考核，全面评估了操作者临床能力并对不足之处及时给予指导，而第4层临床实践的强化训练中，要求培训护士除完成5例次的PICC置管操作，还要求综合考察患者评估、人际沟通、健康教育等能力的培训及考核，因此，第3层作为临床实际操作的过渡是不可缺少的，第4层为最高目标的实现提供了可能。经过这种多层次循序渐进的培训，提高了PICC 1次置管成功率，并在一定程度减少导管异位的发生，进而降低PICC机械性静脉炎的发生。

3.2 多形式综合培训方式可提高PICC置管操作技能 本研究观察组一次置管成功率高于对照组，差异有统计学意义。美国学者爱德加·戴尔在1946年提出，通过“听讲”学习方式学习的内容2周后只能留下5%，而“示范”学习方式可以记住30%，实际操作则可以达到75%，学习效果最好的是“马上应用”，可以记住90%的学习内容。Miller培训方式包括理论授课、模型训练及临床实践，既有“听讲”、“示范”的学习方式，同时也有实际应用的方式，多形式的训练方式提高了PICC一次置管成功率。Miller培训的前2层在于提升置管护士静脉输液相关解剖学知识、影像学知识、血管通路器材的选择等；而后2层侧重实践技能的培养，尤其强调第4层—真实工作环境中的实际表现，观察组规定了临床实践时间及操作例数、制定了严格的临床实践要求，使在有效的时间内，提高置管穿刺技能、加强与患者的交流技巧、对患者的指导、置管后的教育指导；通过4层综合训练，提高护士的置管能力，进而提高PICC临床应用水平。

[1]陈红琢,刘薇群,屠 庆,等.非化疗药物致输液性静脉炎机制的研究现状[J].中华护理杂志,2011,46(6)：627-629.DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2011.06.043.

[2]王 敬.肿瘤患者PICC相关机械性静脉炎相关因素及预防措施研究[D].青岛：青岛大学,2011.DOI：10.7666/d.y2043934.

[3]姚 晖,朱建英.PICC专科护士核心能力评价指标的构建[J].护 理 学报,2012,19(5)：12-15.DOI：10.3969/j.issn.1008-9969.2012.05.004.

[4]Bordage G.Continuing Medical Education Effect on Physician Knowledge[J].CHEST,2009,135(3 Suppl)：29-36.DOI：10.1378.

[5]Miller G E.The Assessment of Clinical Skills/Competence/Performance[J].Acad Med,1990,69(9 Suppl)：63-67.

[6]Infusion N S.Infusion Nursing Standards of Practice[J].2011,34(1 Suppl)：1-110.

[7]李宏轩,丰 荣,张 蕊,等.PICC置管术后机械性静脉炎的原因分析及护理进展[J].护理学报,2013,20(22)：21-23.

[8]李全磊,颜美琼,张晓菊,等.不同PICC导管对并发症发生影响的系统评价[J].中华护理杂志,2013,48(5)：390-395.DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2013.05.001.

[9]Loewenthal M R,Dobson P M,Starkey R E,et al.The Peripherally Inserted Central Catheter(PICC)：A Prospective Study of Its Natural History after Cubital Fossa Insertion[J].Anaesth Intensive Care,2002,30(1)：21-24.

Effect of Miller’s Pyramid-based Intubation Training on Reducing Incidence of PICC-induced Mechanical Phlebitis

YU Rui,CHEN Li-fen,TANG Peng-lin,ZHOU Xue-mei,HOU Qiu-xiu,MOU Xiong-fei,ZHENG Jin-ping

目的探讨基于Miller金字塔原理的培训对PICC置管后机械性静脉炎发生率的影响，为患者PICC管道的长期、高质量使用提供保障。方法由经过传统培训的置管护士留置PICC的患者325例为对照组，Miller培训置管305例为观察组。分别比较2组一次性置管成功率、导管异位发生率及机械性静脉炎的发生情况。结果2组一次性置管成功率、机械性静脉炎的发生率比较差异均有统计学意义，观察组均优于对照组（P＜0.05）；导管异位发生率差异无统计学意义。结论基于Miller金字塔原理的PICC置管培训有效减少了PICC相关机械性静脉炎的发生，提高了一次性置管成功率，值得推广应用。

PICC；Miller金字塔原理；机械性静脉炎

R472 [文献标识码]B [DOI]10.16460/j.issn1008-9969.2016.12.059

2015-11-10

于 瑞（1988-），女，河南周口人，本科学历，硕士研究生在读。

陈利芬（1963-），女，广东梅州人，硕士研究生，主任护师。

吴艳妮]