腹腔镜胃袖状切除治疗肥胖合并原发性高血压14例报告

陆佳军 朱江帆 忻 颖 王恺京 周小钢 黄 瑞 Radheshyam Gupta

(同济大学附属东方医院减重与代谢病外科，上海 200123)

·临床研究·

腹腔镜胃袖状切除治疗肥胖合并原发性高血压14例报告

陆佳军①朱江帆*忻 颖 王恺京 周小钢 黄 瑞 Radheshyam Gupta

(同济大学附属东方医院减重与代谢病外科，上海 200123)

目的 探讨腹腔镜胃袖状切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)治疗原发性高血压(essential hypertension，EH)的疗效。 方法 2012年7月～2014年10月对14例肥胖合并EH行LSG，腹腔镜下超声刀离断胃周韧带，Endo-GIA沿着胃大弯侧行胃袖状切除术。 结果 14例LSG均顺利完成。9例术后1周内血压恢复正常，2例术后2周恢复正常，术后1、6个月血压恢复正常分别为2、1例。3例术前服用降压药物者，术后1例停用，2例高血压复发并继续使用降压药物。术后随访1年，患者体重由术前(107.9±20.2)kg下降至(74.1±16.7)kg(t=10.265，P=0.000)；BMI从38.6±4.9降至26.6±3.9(t=9.091，P=0.000)；多余体重下降百分比(percentage of excess weight loss，%EWL)效果显著9例，良好5例。结论 LSG在减轻体重同时对EH亦有明显治疗效果。

原发性高血压； 胃袖状切除术； 减重手术； 肥胖症

原发性高血压(essential hypertension，EH)是某些先天性遗传基因与许多致病性增压因素和生理性减压因素相互作用而引起的多因素疾病，是肥胖伴有的代谢综合征(metabolic syndrome，MS)表现之一，标准为在未服用降压药物情况下，收缩压≥140 mm Hg和(或)舒张压≥90 mm Hg。在许多发达国家，75%～80%的EH患者伴有不同程度肥胖[1]。目前，治疗EH的方案包括改善生活方式、服用β受体阻滞剂、激活压力反射感受器及肾脏交感神经去神经术[2]等，但控制现状仍不容乐观。随着减重代谢外科在国内外迅速发展，减重手术成为有效缓解代谢性疾病的重要方法[3，4]。减重手术后约80%高血压可获得缓解，成为治疗EH新的希望[5]。2012年7月～2014年10月，我们完成14例腹腔镜胃袖状切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy, LSG)治疗肥胖合并EH，即腹腔镜下把胃大弯垂直切割形成大约150 ml的胃小囊，取得良好效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组14例，男2例，女12例。年龄21～46岁，(34.9±7.5)岁。仅6例知道自己患有原发性高血压，病程1～18年，平均5.5年。体重75～140 kg，(107.9±20.2)kg。BMI 32.0～45.7，38.6±4.9。术前14例根据既往高血压病史及入院血压测量值排除继发性高血压后诊断为EH，既往最高血压(152.6±15.8)/(99.2±14.1) mm Hg。14例基本情况见表1。术前通过口服降压药控制血压3例；8例术前并不知晓自身患有高血压，未服用降压药物；3例高血压但拒绝服用降压药物。合并2型糖尿病6例，均通过口服降糖药控制；睡眠呼吸暂停综合征3例；1例总胆固醇(5.8 mmol/L，我院正常值：0～5.20 mmol/L)、甘油三酯(2.81 mmol/L，我院正常值：0～2.26 mmol/L)和低密度脂蛋白(4.56 mmol/L，我院正常值：0～3.34 mmol/)偏高；多囊卵巢综合征6例。所有患者均告知手术风险及签署知情同意书。

参照2007年我国肥胖患者手术适应证[6]对病例进行筛选：①确认高血压与肥胖有关，无其他明确病因，且预测减重可以有效治疗；②腰围男性≥90 cm，女性≥85 cm；③连续5年以上稳定或稳定增加体重，BMI≥32.0；④16～65岁；⑤经非手术治疗1个疗程以上疗效不佳或不能耐受保守治疗；⑥无乙醇或药物依赖及严重精神、智力障碍；⑦患者了解减重手术的术式，理解和接受手术潜在的并发症风险；理解术后生活方式、饮食习惯改变对术后恢复的重要性，并有承担能力，能积极配合术后随访。有①～③之一者，同时具备④～⑦情况，可考虑手术治疗。

表1 14例肥胖合并原发性高血压术前、术后情况

*1多囊卵巢综合征；2睡眠呼吸暂停综合征；3 糖尿病；4高脂血症

1.2 方法

取头低脚高仰卧位，双腿分开。术者站于患者两腿之间，助手和持镜者站于患者右侧。于脐部置入10 mm trocar，建立气腹，气腹压力12～14 mm Hg。剑突下置入5 mm trocar，用于牵引肝脏和协助显露。主操作孔位于左锁骨中线，脐平面上方，用于置入超声刀进行分离。于右侧锁骨中线平脐上方放置12 mm trocar，用于协助牵引，及置入直线切割吻合器进行胃的切割。超声刀沿胃大弯血管弓游离，上至左侧膈肌脚，下至距幽门2～6 cm处，充分游离胃后壁。游离完毕，由麻醉师经口置入F36支撑胃管，应用直线切割吻合器于胃大弯侧沿支撑胃管切除大弯侧胃，使残留的胃呈“袖状”，容积在100 ml左右。完全切除后，移除切除的大弯侧标本，检查切割线内侧有无渗漏、出血，置胃管和腹腔引流管后结束手术。

术后随访测量血压、体重，并计算BMI及多余体重下降百分比(percentage of excess weight loss，%EWL)，%EWL采用BMI=25为基线计算；合并糖尿病及高血脂患者检查血糖、血脂，同时记录术后患者血压正常时间，以及是否有反弹与恢复使用降压药物。

1.3 疗效判定标准

参照Sarkhosh等[7]LSG术后1年原发性高血压疗效判定标准：临床缓解为术后不使用降压药物血压处于正常范围内，临床有效为术后服用降压药物剂量或种类减少，临床无效为术后服用降压药物剂量与种类同术前无差异。术后随访1年，对患者进行评定。

根据Reinhold等[8]的标准：%EWL≥75%为效果显著，50%≤%EWL<75%为效果良好，25%≤%EWL<50%为有效，%EWL<25%为无效。

2 结果

14例均手术成功，无中转开腹或死亡病例。手术时间60～150 min，(86±35)min。术后住院7～11 d，(7.7±1.3)d。无吻合口漏、出血、切口感染等近期并发症。9例术后1周内血压恢复正常，2例术后2周恢复正常，术后1、6个月血压恢复正常分别为2、1例。患者体重由术前(107.9±20.2)kg下降至(74.1±16.7)kg(t=10.265，P=0.000)；BMI由(38.6±4.9)降至(26.6±3.9)(t=9.091，P=0.000)。术后随访1年，11例术前未服用降压药物者，血压持续保持在正常范围，3例术前服用高血压药物者中，1例停用，2例继续服用降压药物(出院时血压降至正常值范围，但分别于术后6、10个月再次高于正常值，分别为145/90 mm Hg和145/93 mm Hg)。%EWL效果显著9例，效果良好5例。6例合并2型糖尿病者保持空腹血糖<7.0 mmol/L，餐后2 h血糖<11.1 mmol/L，糖化血红蛋白<6.5%，正常饮食且无须任何口服降糖药和胰岛素控制。3例合并睡眠呼吸暂停综合征者术后通过多导睡眠监测，呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index, AHI)分别从15、19、27次/h降至4、5、8次/h。1例合并高脂血症，总胆固醇由术前5.8 mmol/L降为4.7 mmol/L，甘油三酯由2.81 mmol/L降为2.10 mmol/L，低密度脂蛋白由4.56 mmol/L降为3.23 mmol/L。6例合并多囊卵巢综合征者术后患者月经周期恢复规律，睾酮降至正常值范围。

3 讨论

肥胖已成为严重威胁人类健康的非传染性疾病，常伴有MS。肥胖患者接受减重手术治疗后，血糖、血压、血脂等均可得到显著改善[9]。综合国内外临床资料[10，11]，减重手术对于MS的治疗效果，尤其是对2型糖尿病的疗效引人瞩目。MS中EH与肥胖存在正相关，是EH重要的危险因素[12]。成年人高血压患者中有60%～70%伴有肥胖，超重与肥胖所致高血压相对危险度为1.886[13]。EH很难通过改善生活方式、服用β受体阻滞剂等方法治愈，减重手术相比于上述非手术治疗方法具有明显的短期减重效果，且远期不会复发[14]，同时具有稳定的降压疗效。

目前，LSG治疗EH的疗效已得到广泛认识。参考2007年我国肥胖患者手术适应证[6]，我们认为LSG治疗肥胖伴EH的适应证：①确认高血压与肥胖有关，无其他明确病因，且预测减重可以有效治疗；②腰围男性≥90 cm，女性≥85 cm；③连续5年以上稳定或稳定增加体重，BMI≥32.0；④16～65岁；⑤经非手术治疗1个疗程以上疗效不佳或不能耐受保守治疗；⑥无乙醇或药物依赖及严重精神、智力障碍；⑦患者了解减重手术的术式，理解和接受手术潜在的并发症风险，理解术后生活方式、饮食习惯改变对术后恢复的重要性，并有承担能力，能积极配合术后随访。有以上①～③之一，同时具备④～⑦情况者，可考虑手术治疗。

Sarkhosh等[7]回顾2000～2011年3997例EH行LSG治疗，年龄30～49岁，(42.2±4.4)岁，女性患者占67%，术前BMI 37～68，(49.1±7.5)。术后随访时间12～48个月，(16.9±9.8)月，BMI 25.6～54.0，(36.0±7.0)，术后随访1年显示高血压治愈率为58%。一项meta分析[15]显示胃袖状切除术后，EH患者中减少服用抗高血压药物比率为80.6%，停用比率为72.5%，术后患者%EWL为68.2%，且体重每下降1%，收缩压和舒张压分别会下降1、2 mm Hg。本组14例原发性高血压术后早期即出现血压下降，最早术后第2天血压降至正常值，显然与体重下降没有直接关系。12例术后血压降至正常(收缩压<140 mm Hg，舒张压<90 mm Hg)，2例血压虽未达正常但患者降压药物用量较术前明显减少，表明LSG在减轻体重的同时，有明显改善高血压的作用。从本组资料来看，年轻肥胖患者减重手术后血压很快下降，而年纪较大者效果较差，可能与病程较长、血管硬化性改变有关。

通常在减重手术后早期即出现血压下降，显然与体重下降没有直接关系。减重手术可使伴有高血压的肥胖患者获得长期、稳定的减重及降压疗效，该疗效可能是由于交感神经系统紊乱改善等多种因素综合作用的结果，交感神经系统紊乱逆转可能是主要机制。活化的交感神经系统可以通过诱导外周血管的收缩，损伤肾脏对水钠的重吸收，从而引起血压升高[16]，故术后交感神经抑制与血压下降具有一定相关性。另一主要机制可能是减重手术后血浆瘦素的下降。瘦素不仅能通过周围神经末梢，还可以通过中枢在下丘脑的作用来激活交感神经系统，引起血压升高[17]。术后血浆瘦素下降可使全身血流动力学恢复稳定，且减少内皮素1等强缩血管物质的释放，从而治疗EH。罗益滨等[18]还提出其他可能的机制，如高血清抵抗素症缓解、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin-angiotensin-aldosterone system, RAAS)功能紊乱好转和细胞膜离子转运功能异常的纠正等，它们均在某种程度上解释减重手术治疗原发性高血压。目前，对于减重手术治疗MS机制的研究集中于胃肠激素的改变，胃肠激素学说包含三种假说：前肠学说、后肠学说和肠激素平衡学说。然而，由于LSG不改变消化道连续性，故并不涉及“前肠学说”和“后肠学说”。朱江帆等[19]提出“胃中心学说”，推测胃大弯有可能存在某种特殊细胞，产生特殊的、未知的因子参与调节重要代谢过程，从而使胰岛素抵抗得以缓解，交感神经张力降低，导致糖尿病、高血压、多囊卵巢综合征等代谢性疾病缓解。

综上可见，LSG在减轻体重同时，对EH近期治疗效果明显，长期效果仍待继续观察。LSG降压效果可能与年龄、病程有关，目前对其机制尚不明确，有待进一步研究。

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(修回日期：2015-12-03)

(责任编辑：李贺琼)

Laparoscopic Sleeve Gastrectomy for Esssential Hypertention in Obese Patients: Report of 14 Cases

LuJiajun,ZhuJiangfan*,XinYing*,etal.

*DepartmentofBariatricandMetabolicSurgery,EastHospitalofTongjiUniversity,Shanghai200123,China

ZhuJiangfan,E-mail:zhujiangfan@hotmail.com

Objective To investigate the efficacy of laparoscopic sleeve gastrectomy(LSG) for essential hypertension (EH). Methods Between July 2012 and October 2014, 14 obese patients with EH underwent LSG. We cut the perigastric ligaments with an ultrasonic scalpel under general anesthesia, and then performed sleeve gastrectomy with the Endo-GIA along the greater curvature of the stomach. Results The operations were successfully performed in all the 14 patients. The blood pressure recovered to normal level within 1 week postoperatively in 9 cases, within 2 weeks in 2 cases, within 1 month in 2 cases and within 6 months in 1. In 3 patients who needed antihypertensive medication before the operation, the medication was discontinued in 1 case and was required in the other 2 cases due to relapse of hypertension. Postoperative follow-up for 1 year showed the body weight decreased from (107.9±20.2) kg preoperatively to (74.1±16.7) kg postoperatively (t=10.265,P=0.000). The BMI decreased from 38.6±4.9 to 26.6±3.9 (t=9.091,P=0.000). The percentage of excess weight loss (%EWL) had significant results in 9 cases and good results in 5 cases. Conclusion LSG has significant curative effects for weight loss and EH.

Essential hypertension; Sleeve gastrectomy; Bariatric surgery; Obesity

A

1009-6604(2016)04-0317-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.04.008

2015-10-19)

*通讯作者，E-mail：zhujiangfan@hotmail.com

①(大连医科大学，大连 116044)