胃食管阀瓣与胃食管反流病关系的研究进展*

柯 冀 综述 伍冀湘 李建业 审校

(首都医科大学附属北京同仁医院胸外科，北京 100730)

·文献综述·

胃食管阀瓣与胃食管反流病关系的研究进展*

柯 冀 综述 伍冀湘**李建业 审校

(首都医科大学附属北京同仁医院胸外科，北京 100730)

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)的发病机制主要是抗反流防御机制减弱和反流物对食管黏膜攻击作用的结果。其中胃食管阀瓣(gastroesophageal flap valve，GEFV)是位于胃食管交界处的屏障结构，起到活瓣样作用，有着重要的抗反流作用。随着GEFV分级的增加，糜烂性食管炎及Barrett食管的发生率均增加，而食管下括约肌压力减低，DeMeester综合评分升高，患者主观症状加重，药物治疗有效率降低。因此，GEFV在GERD诊断及治疗中有重要的临床应用价值。本文对GEFV与GERD之间的关系进行综述。

胃食管反流病； 胃食管阀瓣； 糜烂性食管炎

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)是胃内容物反流入食管引起不适症状和(或)并发症的一种疾病，是十分常见的消化系统疾病，其发病机制主要是抗反流防御机制减弱和反流物对食管黏膜攻击作用的结果。胃食管阀瓣(gastroesophageal flap valve,GEFV)是位于胃食管交界处的屏障结构，起到活瓣样作用。近年的研究表明，GEFV与GERD的发生有密切关系，现综述如下。

1 GEFV的概念与分级

1968年Tocornal等[1]首次提出黏膜阀瓣样机制在防止胃食管反流和食管炎形成中起作用。1996年Hill等[2]报道尸体和活体实验研究，从解剖上进一步证实GEFV的存在及其作用机制：胃镜检查观察到His角在胃腔内的延伸部分呈大皱襞状，即GEFV，它是位于胃食管连接部下方、贲门上部胃底侧的阀瓣样肌性黏膜皱襞，与食管和胃底黏膜相延续，呈180°扁的半环形，当胃内压升高时起到阀瓣作用，隔离胃腔与贲门，防止胃内容物反流入食道。在常规胃镜检查时，翻转内镜，充分注气膨胀胃腔，观察胃食管交界处表现[3]：Ⅰ级，组织皱襞隆起边缘明显，沿小弯侧紧密包绕内镜；Ⅱ级，组织皱襞隆起边缘不像Ⅰ级明显，但跟随呼吸动作偶有放松；Ⅲ级，组织皱襞隆起不明显，而且不能紧密包绕内镜；Ⅳ级，不存在组织皱襞隆起，胃食管区域开放，食管上皮易见，常伴食管裂孔疝。认为Ⅰ、Ⅱ级为正常，Ⅲ、Ⅳ级为异常。见图1。研究表明[4,5]，GEFV异常的发生率为27.3%～32.3%，此外，在女性受检者中随着年龄增加，GEFV异常比例升高。

图1 内镜下GEFV分级[3] A：Ⅰ级；B：Ⅱ级；C：Ⅲ级；D：Ⅳ级

2 GEFV与糜烂性食管炎及Barrett食管

糜烂性食管炎(erosive esophagitis，EE)是GERD的主要并发症，其严重程度可应用Los Angels分级[6]进行评价：A级，黏膜皱襞表面黏膜破损，但破损直径<5 mm；B级，黏膜皱襞表面黏膜破损直径>5 mm，但破损间无融合；C级，黏膜破损相互融合，但尚未环绕食管壁四周；D级，黏膜破损相互融合并累及至少食管四壁75%。目前对于不同人群的研究均证实EE的发生与内镜下GEFV分级有关，且两者在发病的多种危险因素中有很多相似之处，如年龄、性别、肥胖等。研究表明[4,5，7]，在EE患者中，GEFV异常的比例升高，且Los Angels分级随着GEFV分级的增加而增加。其中Lin等[5]的研究结果显示，GEFV异常的受检者中，伴有EE者占47.2%(59/125)，Los Angels分级多为A级(79.7%，47/59)和B级(16.9%，10/59)，以年轻、男性、超重、有不典型症状和食管外症状者多见。胡景[8]的研究表明，EE分级与GEFV级别呈正相关(r=0.308，P=0.000)。

GRED与Barrett食管的关系已得到公认，认为食管下段长期酸暴露导致Barrett食管的发生。1999年Oberg等[9]首次报道随着GEFV分级的增加Barrett食管的发生率也增加，Ⅰ级0%(0/43)，Ⅱ级12.3%(7/57)，Ⅲ级14.1%(10/71)，Ⅳ级33.0%(32/97)。Kim等[7]的研究显示，在GEFV异常的胃镜受检者中，Barrett食管发生率为13.3%(13/98)，高于GEFV正常组的2.1%(6/286)。

3 GEFV与食管压力及pH值监测

食管下括约肌(lower esophageal sphincter，LES)的压力、长度和位置异常是导致GERD发生的重要因素之一。Kim等[7]的研究表明，GEFV分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级的受检者平均LES压力分别为25.1、24.7、20.3及17.1 mm Hg，GEFV异常组低于正常组，但LES长度与GEFV分级无关。在进行食管压力监测时，GEFV共同参与构成LES压力带的形成。

食管24小时pH值监测能动态反映食管内pH值的变化，明确患者是否存在病理性反流、反流的程度及模式、判断症状是否与GERD有关。其中DeMeester综合评分是对监测变量中食管酸暴露时间、频率及连续暴露时间的综合评价。Kim等[10]的研究显示，GEFV异常组食管24小时pH值监测中，pH值<4总时间百分率[(5.7±0.7)% vs. (2.2±0.2)%，P<0.001]，立位pH值<4总时间百分率[(8.0±0.8)% vs. (3.2±0.2)%，P<0.001]，卧位pH值<4总时间百分率[(3.7±0.8)% vs. (1.1±0.2)%，P=0.001]，反流次数(67.3±4.1 vs. 34.9±2.2，P<0.001)，反流持续时间≥5 min的次数(2.8±0.3 vs. 1.1±0.1，P=0.016)，最长反流持续时间[(15.9±3.1)min vs. (7.9±1.1)min，P=0.016]，均显著高于GEFV正常组；DeMeester综合评分为22.4±2.2，显著高于GEFV正常组的9.2±0.7(P<0.001)。

4 GEFV与GERD症状

GERD以反酸及烧心为主要症状，这也是诊断GERD的重要依据。Contractor等[11]的研究表明，GEFV分级异常的受检者表现出更多GRED症状。然而另一项回顾性研究[12]，应用胃肠生活质量量表(Gastrointestinal Quality-of-Life Index，GIQLI)[13]对GERD患者症状严重程度进行评价，并分析其与GEFV分级的相关性，结果表明GERD患者中不同GEFV分级组间的生活质量评分无显著差异(P<0.09)。此外，喉、气管、支气管等呼吸道黏膜对胃酸毫无防御能力，一旦接触胃酸，则立即引起呼吸道平滑肌强烈收缩，导致呼吸困难，同时分泌大量痰液并引发剧烈咳嗽等食管外症状[14]。在一项针对GERD患者食管外症状的研究[15]中，对GERD患者进行反流症状指数(Reflux Symptom Index，RSI)评定，研究其与GEFV分级的相关性。RSI[16]是一项自我评价量表，涉及常见的食管外症状，每个问题分为0分(没问题)～5分(问题严重)，总分45分，认为若RSI>13分，则患者存在咽喉反流。其研究结果显示，RSI与GEFV分级具有相关性(r=0.035，P<0.05)。

5 GEFV与GERD治疗

Xirouchakis等[17]根据症状评分和GEFV分级观察GERD患者应用雷贝拉唑按需治疗的反应，结果显示GEFV分级Ⅳ级患者所需药物剂量明显多于Ⅱ级和Ⅲ级患者[Ⅱ级(14.7±14.5)片，Ⅲ级(10.9±14.5)片，Ⅳ级(25.8±15.8)片，P=0.002]。此外，2013年Kayaoglu等[18]的研究表明，药物治疗GERD的失败率与GEFV分级有关，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级GERD药物治疗失败率分别为4.9%(10/204)、17.0%(19/112)、48.1%(37/77)。该研究还对接受外科手术治疗的GERD患者进行了回顾性分析，结果显示，没有GEFV分级Ⅰ级患者(n=60)接受手术治疗，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级中接受外科手术治疗的比例分别为4.9%(10/204)、20.5%(23/112)、63.6%(49/77)，认为GEFV分级与GERD患者的手术率具有相关性。

GERD的发生与抗反流防御机制的削弱有关，若GEFV的肌性黏膜明显松弛，表现为Ⅲ、Ⅳ级时，其抗反流作用下降，将导致高度食管酸暴露增加，而酸反流是GERD的重要致病因素。GEFV出现异常就是解剖结构的异常，而抗反流手术就是要重建一个有功能的阀瓣，可增加胃食管压力梯度，减少反流的发生，纠正这种解剖结构的异常。目前，GEFV分级Ⅳ级(即伴有食管裂孔疝)的GERD患者需要外科手术治疗已达成共识，但对GEFV分级Ⅲ级者是否应接受外科手术治疗仍有待进一步研究。

总之，GEFV作为GERD功能性抗反流因素具有重要意义，了解GEFV分级有助于进一步了解病情，制定治疗方案及判断疾病预后，具有一定的临床应用价值。

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17 Xirouchakis E,Kamberoglou D,Kalos D,et al.The effect of gastroesophageal flap valve appearance on the management of patients with symptoms of gastroesophageal reflux disease.Dig Dis Sci,2009,54(2):328-332.

18 Kayaoglu HA.Correlation of the gastroesophageal flap valve grade with the surgery rate in patients with gastroesophageal reflux disease.Surg Endosc,2013,27(3):801-807.

(修回日期：2016-01-18)

(责任编辑：王惠群)

Research Progress on Relationship Between Gastroesophageal Flap Valve and Gastroesophageal Reflux Disease

KeJi,WuJixiang,LiJianye.

DepartmentofThoracicSurgery,BeijingTongrenHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100730,China

WuJixiang,E-mail:wjx95@hotmail.com

Gastroesophageal reflux disease; Gastroesophageal flap valve; Erosive esophagitis

首都医科大学附属北京同仁医院科研基金(项目编号：2014-YJJ-ZZL-018)

A

1009-6604(2016)04-0362-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.04.020

2015-10-31)

**通讯作者，E-mail:wjx95@hotmail.com

【Summary】 The mechanisms of gastroesophageal reflux disease (GERD) include abnormal antireflux function and esophageal mucosa attacked by regurgitation. Gastroesophageal flap valve (GEFV) located in the gastroesophageal junction is one mechanism of the antireflux barrier. An increased GEFV grade is associated with an increased incidence of erosive esophagitis and Barrett’s epithelium. With abnormal esophageal acid exposure and prevalence of a mechanically defective sphincter, patients usually have severe symptoms and lower efficiency of medication. Therefore, GEFV is valued in the diagnosis and treatment of GERD. This review summarized the relationship between GEFV and GERD.