经脐单切口腹腔镜辅助肛门成形术治疗小儿中高位肛门闭锁*

张金山 李 龙 刁 美 叶 茂 李 颀 李 旭 孔赤寰 管考平

(首都儿科研究所普外科，北京 100020)

·临床研究·

经脐单切口腹腔镜辅助肛门成形术治疗小儿中高位肛门闭锁*

张金山 李 龙**刁 美 叶 茂 李 颀 李 旭 孔赤寰 管考平

(首都儿科研究所普外科，北京 100020)

目的 探讨经脐单切口腹腔镜辅助肛门成形术治疗小儿中高位肛门闭锁的可行性。 方法 2012年4月～2013年12月20例先天性肛门闭锁接受经脐单切口腹腔镜辅助肛门成形术(SILS组)，2011年1月～2012年3月传统腹腔镜手术治疗30例中高位肛门闭锁患儿作为对照组。比较2组手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后开始进食时间及术后并发症发生率。 结果 SILS组20例手术顺利完成，无中转传统腹腔镜和开放手术者。SILS组手术时间(136±36)min，与对照组(151±40)min无明显差异(t=-1.351，P=0.183)；SILS组术中出血量(12.5±2.3)ml，明显少于对照组(15.3±5.0)ml(t=-2.339，P=0.024)；SILS组术后住院时间(7.4±4.0)d，与对照组(7.4±2.0)d无明显差异(t=0.000，P=1.000)；SILS组术后开始进食时间(9.1±1.7)h，较对照组(10.3±1.6)h明显缩短(t=-2.534，P=0.015)。2组术后无吻合口漏、直肠尿道瘘憩室。SILS组20例术后随访1～20个月(平均9.7月)，对照组30例随访21～36个月(平均28.5月)，2组患儿控制肛门排便良好，无便秘、便失禁及污便者。 结论 经脐单切口腹腔镜辅助肛门成形术是治疗小儿中高位肛门闭锁的有效方法，手术创伤小、恢复快，术后并发症发生率低，值得推广应用。

肛门闭锁； 经脐单切口腹腔镜手术； 小儿

继传统腹腔镜技术后，经脐单切口腹腔镜手术(single incision laparoscopic surgery，SILS )逐渐成为小儿外科手术的一个新领域。SILS在减少手术切口的基础上，与传统腹腔镜操作技术无明显的差别。但由于手术暴露空间较传统腹腔镜手术小，手术器械的操作范围较传统腹腔镜局限等因素，导致SILS对术者的腹腔镜操作技术要求更高。因此，当前SILS的应用仅局限在有较多腹腔镜操作经验的外科中心。2012年4月～2013年12月我们采用SILS辅助肛门成形术治疗20例小儿中高位肛门闭锁(SILS组)，并与2011年1月～2012年3月30例采用传统腹腔镜手术(对照组)进行比较，旨在探讨SILS辅助肛门成形术的可行性及有效性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

SILS组均为男性，年龄1 d～21个月(中位数3.5个月)。患儿均因出生后无肛门入院，19例肛门闭锁患儿出生后1～2 d行肠造瘘术，1例中位肛门闭锁(出生后24 h倒立侧位片或经尿道逆行造影显示直肠盲端位于耻尾线与坐骨尖线之间；高位肛门闭锁指直肠盲端位于耻尾线以上)出生后1 d行一期肛门成形术。对照组男28例，女2例。所有患儿均因生后无肛门入院，生后1～2 d行肠造瘘术，中位肛门闭锁21例，高位肛门闭锁9例。所有患儿均伴有直肠尿道瘘。术前所有患儿均行逆行膀胱造影和下消化道造影明确肛门闭锁和直肠尿道瘘的位置(图1)。2组患儿一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，有可比性，见表1。

病例选择标准：①逆行膀胱造影和下消化道造影明确为中高位肛门闭锁；②腹腔粘连较轻，不影响腹腔镜手术视野暴露。

组别年龄(月)*性别肛门闭锁位置肠造瘘男女中位(伴尿道球部瘘)高位(伴尿道膜部或前列腺部瘘)是否SILS组(n=20)3.5月(1d～21个月)200137191对照组(n=30)6个月(1～22个月)282219300Z(χ2)值Z=-1.895χ2=0.138P值0.0580.510**0.7100.400*

*数据以“中位数(最小值～最大值)”表示

**Fisher检验

1.2 方法

SILS组：患儿仰卧位，臀部以上放置于手术操作台上，臀部以下放置于可移动操作台上，转截石位时将可移动操作台移走即可。术者站立于患儿头部方向的身体左侧，助手站于患儿头部方向的身体右侧(图2)。首先，纵行切开脐窝皮肤1.5 cm，脐窝分开至腹腔，置入一个5 mm trocar。 然后在皮肤切口内，在脐窝左右1 cm外置入2个3 mm trocar。 镜下游离直肠远端至直肠尿道瘘管处(图3)。为暴露盆腔和直肠尿道瘘，术中将膀胱后壁悬吊于前腹壁上(图4)。为避免尿道损伤，距尿道0.5 cm开始沿远端直肠的黏膜下层剥离，当发现瘘管变细时，Hem-o-lok夹闭瘘口或5-0 PDS线修补瘘口(图5)，将瘘管与直肠组织分离。从盆腔侧，沿左右耻骨尾骨肌的中缝，游离约1.0 cm深。游离直肠近端，使其达到盆底水平，保证直肠与肛周皮肤无张力吻合。转截石位，电刺激肛穴，在电刺激仪引导下，经肛门外括约肌中心纵行切开皮肤1.5 cm。暴露盆底肌，沿肌肉的中心向上分离约1.5 cm深后，腹腔镜监视下从盆底肌中心用止血钳贯通盆底隧道(图6)。将近端直肠经止血钳脱出隧道至会阴，用5-0 PDS将其与会阴皮肤相吻合。术后肛门留置肛管1根。术前患儿常规插尿管，若插尿管困难，术中行膀胱造瘘术导尿。

传统腹腔镜辅助肛门成形术见文献[1]。

术后2周开始扩肛治疗，至术后3个月。扩肛方法：根据患儿肛门口大小开始选择6～8号扩肛棒，扩肛时先用润滑油(植物油等)涂抹扩肛棒，将扩肛棒轻柔插入肛门至扩肛棒标志处(深约5 cm)，每次留置扩肛棒5～10 min，一日2次。待该扩肛棒可顺利插入肛门后选择较大扩肛棒继续扩肛，直到扩至14号以上扩肛棒为止。

1.3 观察指标

手术时间(切皮开始至关闭手术切口)、术中出血量、术后住院时间(出院标准：患儿肛门及腹部切口愈合良好，无感染、出血、吻合口漏等并发症发生，可正常进食，无发热、呕吐、腹胀等不适表现)、开始进食时间。

2 结果

SILS组20例手术顺利完成，无中转传统腹腔镜和开放手术者。6例因术中插尿管困难，行膀胱造瘘术治疗，术后第6天行膀胱造影，明确无尿道瘘憩室存在后夹闭造瘘管，术后第7天拔除造瘘管，排尿通畅。术后无吻合口漏、尿道瘘憩室发生。术后2周观察脐部手术瘢痕基本与正常肚脐无明显差别(图7)。2组手术时间和术后住院时间无显著性差别(P>0.05)，SILS组术中出血量和术后开始进食时间明显短于对照组(P<0.05)，见表2。SILS组20例随访1～20个月(平均9.7月)，患儿控制肛门排便良好，无便秘、便失禁及污便者；对照组30例随访21～36个月(平均28.5月)，患儿排便良好，无便秘、便失禁及污便者。

图1 下消化道造影明确直肠尿道瘘的位置 图2 手术人员和设备的位置 图3 腹腔镜下游离直肠远端至直肠尿道瘘管处 图4 将膀胱后壁悬吊于前腹壁，暴露盆腔(a.悬吊前；b.悬吊中；c.悬吊后) 图5 用5-0 PDS修补直肠尿道瘘 图6 腹腔镜监视下用止血钳贯通盆底隧道 图7 SILS术后2周患儿脐部切口痊愈，与正常肚脐无明显差别

组别手术时间(min)术中出血量(ml)术后住院时间(d)开始进食时间(h)SILS组(n=20)136±3612.5±2.37.4±4.09.1±1.7对照组(n=30)151±4015.3±5.07.4±2.010.3±1.6t值-1.351-2.3390.000-2.534P值 0.183 0.0241.000 0.015

3 讨论

2000年Georgeson等[2]首次采用腹腔镜辅助肛门成形术治疗小儿高位肛门闭锁，此后腹腔镜手术逐渐成为治疗小儿肛门闭锁的重要手术方式，由于创伤小、处理直肠泌尿系瘘方便、辨认盆底肌中心准确和对肌肉损伤小等优点，逐渐替代传统的骶会阴或后纵入路肛门成形术。随着微创技术的发展，经自然腔道内镜技术(natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES)逐渐成为外科发展的新领域，大多采用经阴道或胃途径进行，已有报道用于小儿先天性巨结肠病的治疗[3]。虽然该技术在外观上无明显瘢痕，但其经胃或阴道途径进行手术，对胃或阴道造成创伤，故此技术目前仍受到一定的限制。很多外科医生意识到经脐入路可以达到NOTES相似的手术效果。另外，脐部原本就是人类出生后脐带脱落所形成的瘢痕，SILS选择经脐入路达到美观和微创治疗的效果。通过对SILS与传统多孔腹腔镜手术在结肠直肠手术中的效果进行meta分析显示[4]，由经验丰富的术者施行SILS是安全和有效的，并且较传统腹腔镜手术更有助于患者的康复。目前，SILS已成功应用于小儿胆囊切除术、阑尾切除术及巨结肠的治疗，术后效果满意[5～7]。

SILS组采用传统腹腔镜器械，较易被有传统腹腔镜操作经验的外科医生掌握。本研究结果显示2组手术时间和术后住院时间无显著性差异(P>0.05)，SILS组术中出血量和术后开始进食时间明显少于/短于对照组(P<0.05)。SILS组患儿术后无并发症发生，可见，SILS辅助的肛门成形术在治疗小儿中高位肛门闭锁方面是安全和有效的。

由于SILS正处于发展阶段，当前对SILS的禁忌证和适应证并无明确的意见。SILS已成功用于阑尾切除、巨结肠根治术、胆总管囊肿切除、胰腺肿瘤切除等手术中[6～9]，治疗效果与传统腔镜手术无明显差别。可见，SILS与传统腔镜手术适用范围相同，传统腔镜手术治疗的疾病可采用SILS治疗，但因技术难度大，实施困难，仍有待进一步探索。禁忌证方面仍遵循传统腔镜手术的禁忌证。

专业的SILS手术器械可以降低手术操作的难度，更易操作，同时缩短手术时间，但医疗费用较传统腹腔镜手术高。应用传统腹腔镜器械进行SILS，对于习惯了多孔腹腔镜手术的外科医生起初开展有一定难度。传统腹腔镜以病变为中心的“菱形法则”是trocar放置的主要原则，这样更有利于术野的暴露。但经脐SILS将所有的trocar均放置于脐部，似乎违背“菱形法则”，增加术野暴露困难；将操作器械与腹腔镜的trocar几乎放置在同一位置上，导致术者与扶镜者之间在操作空间上产生冲突，进一步增加手术难度。为降低操作难度，我们的经验是：①小儿腹腔空间狭小，腹腔镜镜头不需大幅度摆动即可暴露操作空间，这是小儿SILS较成人的优势之一。②为增加暴露空间，可应用器官悬吊的方法。本研究中采用悬吊膀胱的方法，增加盆腔的暴露空间，暴露直肠尿道瘘的位置，避免术后尿道瘘并发症的发生(图4)。③脐窝中心置入5 mm trocar用于放置腹腔镜，脐窝左右1 cm外置入2个3 mm trocar用于放置操作器械，使3个trocar的位置与病变部位形成菱形，使其更符合“菱形法则”。④腹腔镜选用超长镜身，操作器械也选用长器械。一方面更有利于操作空间形成菱形，增加操作的灵活性；另一方面，增加术者与扶镜者之间的操作距离，减少操作时对方带来的妨碍。本研究中，术者与扶镜者分别位于患者头向的左右两侧，进一步减少术者和助手操作空间的冲突。

虽然当前传统腹腔镜手术是小儿微创外科领域的主要方面，但随着人们对微创或无创的不断追求，SILS将在小儿外科领域有广阔的发展空间。本研究结果显示SILS辅助肛门成形术治疗小儿中高位肛门闭锁方面效果满意，值得有传统腹腔镜操作经验的小儿外科医师应用。

1 侯文英，李 龙，刘树立，等.腹腔镜辅助中位肛门闭锁成形术11例报告.中国微创外科杂志，2007,7(5)：439-441.

2 Georgeson KE, Inge TH, Albanese CT. Laparoscopically assisted anorectal pull-through for high imperforate anus-a new technique. J Pediatr Surg, 2000, 35(6):927-931.

3 Li N, Zhang W, Yu D, et al. NOTES for surgical treatment of long-segment Hirschsprung’s disease: report of three cases. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2013, 23(12):1020-1023.

4 Lv C, Wu S, Wu Y, et al. Single-incision laparoscopic versus traditional multiport laparoscopic colorectal surgery-a cumulative meta-analysis and systematic review. Int J Colorectal Dis, 2013, 28(5):611-621.

5 许 军，赵 磊，徐力善，等.不同器械经脐单切口与三孔腹腔镜胆囊切除术的前瞻性随机对照研究.中国微创外科杂志，2014，14(1):38-42.

6 Deie K, Uchida H, Kawashima H, et al. Single-incision laparoscopic-assisted appendectomy in children: exteriorization of the appendix is a key component of a simple and cost-effective surgical technique. Pediatr Surg Int, 2013, 29(11):1187-1191.

7 Zhu T, Feng J, Zhang W, et al. Subtotal colectomy with a single-incision laparoscopic surgery technique in children with long-segment Hirschsprung disease and allied disorders. Pediatr Surg Int, 2013, 29(2):197-201.

8 Diao M, Li L, Dong N, et al.Single-incision laparoscopic Roux-en-Y hepaticojejunostomy using conventional instruments for children with choledochal cysts. Surg Endosc, 2012,26(6):1784-1790.

9 Chrestiana D, Sucandy I. Current state of single-port laparoscopic cholecystectomy in children. Am Surg, 2013, 79(9):897-898.

(修回日期：2015-12-29)

(责任编辑：李贺琼)

Transumbilical Single-incision Laparoscopic Assisted Anorectoplasty for Middle and High Imperforate Anus

ZhangJinshan,LiLong,DiaoMei,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,CapitalInstituteofPediatrics,Beijing100020,China

LiLong,E-mail:lilong23@126.com

Objective To investigate the feasibility of transumbilical single-incision laparoscopic assisted anorectoplasty in the treatment of middle and high imperforate anus. Methods Twenty children aged 1 day-21 months (mean age, 5 months) with imperforate anus underwent SILS-assisted anorectoplasty between April 2012 and December 2013. There were 13 children with middle imperforate anus and 7 with high level. Another thirty children with middle and high imperforate anus undergoing conventional laparoscopic surgery were enrolled as the control group. The duration of operation, blood loss, the postoperative hospital stay, and the time to postoperative diet were compared between the SILS group and the control group. Results The SILS-assisted anorectoplasty was successfully performed in all the patients. No case needed a conversion to either conventional laparoscopic or open surgery. There was no significant difference between the SILS group (136±36) min and the control group (151±40) min in operative time (t=-1.351,P=0.183). The intraoperative blood loss was significantly less in the SILS group (12.5±2.3) ml than in the control group [(15.3±5.0) ml,t=-2.339,P=0.024]. No significant difference was seen in the duration of hospital stay between the SILS group (7.4±4.0) d and the control group [(7.4±2.0) d,t=0.000,P=1.000]. The SILS group had significantly shorter time to postoperative diet (9.1±1.7) h than the control group [(10.3±1.6) h,t=-2.534,P=0.015]. No anastomotic leakage or rectourethral fistula diverticulum occurred in both groups. The SILS group was followed for 1-20 months (mean, 9.7 months) and the control group was followed for 21-36 months (mean, 28.5 months). During the follow-up period, all the patients had normal defecation and no constipation, incontinence or soiling was encountered in both groups. Conclusion SILS-assisted anorectoplasty is an effective and safe technique for the treatment of middle and high imperforate anus.

Imperforate anus; Transumbilical single-incision laparoscopic surgery; Children

北京市优秀人才青年骨干项目(项目编号：201400002149G224)；领军人才(领军人才-李龙-201311)

A

1009-6604(2016)05-0424-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.05.011

2015-07-25)

**通讯作者，E-mail：lilong23@126.com