肝素涂层覆膜支架治疗股浅动脉硬化闭塞病变1例报告*

郭建明 谷涌泉 郭连瑞 佟 铸 高喜翔 吴英锋 张 建 汪忠镐

(首都医科大学宣武医院血管外科 首都医科大学血管外科学系，北京 100053)

·病例报告·

肝素涂层覆膜支架治疗股浅动脉硬化闭塞病变1例报告*

郭建明 谷涌泉**郭连瑞 佟 铸 高喜翔 吴英锋 张 建 汪忠镐

(首都医科大学宣武医院血管外科 首都医科大学血管外科学系，北京 100053)

本文报道1例股浅短段闭塞(TASC C级病变)经肝素涂层覆膜支架治疗，0.035英寸超硬导丝配合单弯导管通过闭塞段至远端腘动脉，使用4-150 mm Mustang球囊12个大气压扩张2 min后，造影见左股浅动脉中段狭窄病变消失，但近段仍有残余重度狭窄，路途下于狭窄处放置肝素涂层覆膜支架5-50 mm，释放后使用5-40 mm球囊6个大气压下给予支架内扩张。术后造影见血流明显恢复，残余狭窄消失，无造影剂外溢。术后观察8个月跛行症状无复发。 我们认为肝素涂层覆膜支架治疗股浅动脉硬化闭塞病变可行。

肝素； 支架； 下肢； 动脉硬化

目前，支架成形已经广泛应用于下肢动脉硬化闭塞症的治疗，但由于支架本身作为一种金属异物，有导致术后急性血栓形成和远期再狭窄的风险。新近出现的肝素涂层支架已应用于临床，并初步证实可以降低血栓形成的发生率[1]。我院2014年12月使用肝素涂层覆膜支架治疗1例股浅动脉闭塞，现报道如下。

1 临床资料

患者男，61岁，因左下肢间歇性跛行7个月入院。跛行距离50 m，无静息痛，肢体无破溃，Fontaine分级Ⅱb，外院CTA提示左侧股浅动脉闭塞，股浅远段经侧支显影。合并陈旧性多发脑梗死4年；胃食管反流病史5年，发作时服用奥美拉唑可缓解；高脂血症5年，始终服用阿托伐他汀钙20 mg/d。入院化验检查血小板计数180×109/L，总胆固醇4.34 mmol/L，甘油三酯1.32 mmol/L，高密度脂蛋白1.40 mmol/L，低密度脂蛋白2.63 mmol/L，纤维蛋白原4.06 g/L。血管超声提示左侧股浅动脉闭塞，为不均回声。踝肱比值左侧0.57。否认原发性高血压、糖尿病，无吸烟史。

完善术前准备后，患者取仰卧位，左侧腹股沟区利多卡因局部麻醉。Selinger技术经左股动脉顺行入路，置入F8鞘管，造影见左股浅动脉近段闭塞，中段有多发轻中度狭窄(图1)，左股深动脉显影，左腘动脉、胫前、胫后、腓动脉显影好，足弓造影可见。造影明确为TASC C级病变。0.035英寸超硬导丝配合单弯导管通过闭塞段至远端腘动脉，造影证实导丝位于真腔内。使用4-150 mm Mustang球囊(波士顿科学，美国)12个大气压扩张2 min后(图2)，造影见左股浅动脉中段狭窄病变消失，但近段仍有残余重度狭窄(图3)，遂路途下于狭窄处放置肝素涂层覆膜支架5-50 mm(Viabahn，美国戈尔公司，图4)，释放后使用5-40 mm球囊(美国Invatec公司)6个大气压下给予支架内扩张。术后造影见血流明显恢复，残余狭窄消失，无造影剂外溢(图5)。术后患者跛行症状消失，左侧踝肱比值0.97。术后长期口服氯吡格雷75 mg(每日1次)联合沙格雷酯100 mg(每日3次)，术后1、3、8个月门诊复查，患者跛行症状无复发。

图1 左股浅动脉近段短段闭塞 图2 球囊对股浅动脉病变节段进行扩张 图3 球囊扩张后原闭塞病变处仍有明显严重残余狭窄 图4 肝素涂层覆膜支架于闭塞病变处释放完毕 图5 支架释放完毕后，血流通畅，残余狭窄消失

2 讨论

随着腔内治疗技术的不断进步，越来越多的股浅动脉病变患者接受球囊扩张或支架成形治疗。覆膜支架的应用正是解决支架再狭窄的一种尝试。McQuade等[2]对覆膜支架和人工血管旁路移植治疗股浅动脉闭塞进行了随机前瞻性研究，2组4年一期通畅率(P=0.807)和二期通畅率(P=0.891)无统计学差异。覆膜支架因为外表有聚四氟乙烯材料涂层，有效避免内膜增生的再狭窄问题，但需要格外注意流入道和流出道的通畅，一旦出现严重狭窄或继发血栓，就会导致支架全程闭塞。因此，为改善远期通畅率，现在的Viabahn支架近端已经采用激光切割波形边缘的工艺，提高支架贴附血管壁的能力，从而改善远期通畅率。此外，为获得更好的疗效，刚刚问世的肝素涂层覆膜支架是一个非常好的尝试。我们使用的支架表面的肝素涂层采用特殊的终点连接方法，允许将肝素分子共价键约束，而不会妨碍肝素的生物属性，借此能够创造一个更能抵抗血栓形成的表面。不同于药物洗脱支架，随着时间的推移，向靶点释放药物，该涂层并不明显释放肝素，因此，理论上对改善长期通畅率更有帮助。像普通覆膜支架一样，释放后需要进行球囊扩张以助支架贴附，球囊扩张本身不会对肝素涂层造成影响。Saxon等[1]报道肝素涂层覆膜支架治疗股浅动脉闭塞性病变的短期效果，12个月Rutherford分级(2.4)和踝肱比值(0.6±0.2 vs. 0.9±0.19)均明显改善(P<0.0001)，一期和二期通畅率分别为73%、92%。另一项肝素涂层覆膜支架与裸支架治疗股腘动脉长段闭塞病变的前瞻性随机对照研究[3]显示，术后12个月覆膜支架组一期通畅率更高，且踝肱比值改善率更明显。本例患者的成功说明肝素涂层覆膜支架应用于股动脉硬化闭塞病变的治疗是可行的，尚需要后继病例和远期效果的随访观察。

1 Saxon RR, Chervu A, Jones PA, et al. Heparin-bonded, expanded polytetrafluoroethylene-lined stent graft in the treatment of femoropopliteal artery disease: 1-year results of the VIPER (Viabahn Endoprosthesis with Heparin Bioactive Surface in the Treatment of Superficial Femoral Artery Obstructive Disease) trial. J Vasc Interv Radiol,2013, 24(2):165-173.

2 McQuade K, Gable D, Pearl G, et al. Four-year randomized prospective comparison of percutaneous ePTFE/nitinol self-expanding stent graft versus prosthetic femoral-popliteal bypass in the treatment of superficial femoral artery occlusive disease. J Vasc Surg,2010,52(3):584-590.

3 Lammer J, Zeller T, Hausegger KA, et al. Heparin-bonded covered stents versus bare-metal stents for complex femoropopliteal artery lesions: the randomized VIASTAR trial (Viabahn endoprosthesis with PROPATEN bioactive surface [VIA] versus bare nitinol stent in the treatment of long lesions in superficial femoral artery occlusive disease). J Am Coll Cardiol,2013,62(15):1320-1327.

(修回日期：2016-01-11)

(责任编辑：李贺琼)

Occlusive Superficial Femoral Lesion Treated by Heparin Coated Stent Graft: Case Report

GuoJianming,GuYongquan,GuoLianrui,etal.

DepartmentofVascularSurgery,CapitalMedicalUniversityXuanwuHospital,Beijing100053,China

GuYongquan,E-mail: 15901598209@163.com

Heparin; Stent; Lower limb; Atherosclerosis

“北京市科学技术委员会”资助(项目编号：Z131107002213041)

D

1009-6604(2016)05-0470-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.05.024

2015-12-28)

**通讯作者，E-mail：15901598209@163.com

【Summary】 This paper reported a case of short segmental superficial femoral occlusive lesion (TASC C) treated with heparin coated stent graft. A 0.035 inch ultra stiff guide wire with single curved catheter was passed through the occluded segment to the distal popliteal artery. A dilation was performed by 4-150 mm Mustang balloon for 2 min under 12 atmospheric pressure. And then the superficial middle stenosis disappeared, but proximal segment residual stenosis still existed. A heparin coated stent 5-50 mm was placed. Then 5-40 mm balloon post-expansion under 6 atmospheric pressure was conducted. Finally, the blood flow was obviously recovered, the residual stenosis disappeared and no contrast was found. Postoperative follow-up for 8 months revealed no recurrence of claudication.Heparin coated stent graft is feasible for occlusive surperficial femoral lesion.