Carto3系统指导下零射线射频消融治疗特发性右室流出道室早的有效性及安全性

楼善杰 赵云 赵国安 杜先锋 何斌



Carto3系统指导下零射线射频消融治疗特发性右室流出道室早的有效性及安全性

楼善杰 赵云 赵国安 杜先锋 何斌

目的 通过与常规X线指导对比，评估Carto3三维电解剖标测系统指导下特发性右室流出道室早(premature ventricular contractions originating from right ventricular outflow tract，RVOT-PVCs)零射线导管射频消融治疗的有效性及安全性。方法分析收治的RVOT-PVCs拟行导管射频消融治疗的患者46例，其中三维组21例，运用Carto3系统重建右室流出道模型并指导标测及消融；常规组25例，仅在传统X线指导下行标测和消融。比较两组的标测时间、放电次数、手术即时成功率、手术时间、X线曝光时间，并比较远期成功率及并发症发生率。结果两组患者即时成功率差异无统计学意义[95.2%(20/21)vs. 92.0%(23/25)，P=0.658]。与常规组相比，三维组标测时间明显缩短(3.5±0.8)minvs.(6.6±2.7)min，P<0.01；放电次数明显减少(4.6±1.0)次vs.(8.7±2.5)次，P<0.01；手术时间明显缩短(61.1±9.7)minvs.(80.7±34.2)min，P=0.01；三维组术中完全零射线，而常规组X线曝光时间为(16.5±8.4)min。随访(15±9)个月，远期成功率常规组88.0%，三维组90.5%，差异无统计学意义(P>0.05)。三维组无手术相关并发症发生；常规组发生1例心包填塞，经心包穿刺置管引流后恢复。结论Carto3三维电解剖标测系统指导下行零射线导管射频消融治疗特发性RVOT-PVC安全、有效，较传统X线指导消融标测时间、放电次数及手术时间明显缩短，并可显著减少射线暴露。

零射线；右室流出道；室性早搏；导管消融

导管射频消融，对于症状明显且药物治疗效果不佳或不能耐受药物治疗的特发性右室流出道室早(premature ventricular contractions originating from right ventricular outflow tract，RVOT-PVCs)，是一种安全、有效的治疗方法。传统消融需借助X线透视来判断导管的移动和位置，但长期X线暴露存在诸多弊端及风险[1-2]。同时，由于X线透视仅能提供心脏的二维影像，不能准确反映导管与邻近解剖结构的位置关系，需多投照位显影，从而延长了射线曝光时间。而使用三维电解剖标测系统指导诊断及消融，可较传统方法显著减少X线暴露时间及剂量[3-4]，甚至在某些病例中可实现“零射线”操作[5-9]。本文旨在探讨三维电解剖标测系统指导下零射线射频消融治疗RVOT-PVCs的有效性及安全性。

1 资料和方法

1.1 研究对象

选择2014年6月至2015年12月因RVOT-PVCs住院，拟行导管射频消融治疗的患者46例，分为常规X线指导消融组25例(常规组)，其中男8例(32%)、女17例(68%)，平均年龄(41.2±11.5)岁；Carto3系统指导下零射线消融组21例(三维组)，其中男9例(43%)、女12例(57%)，平均年龄(41.7±14.0)岁。病例入选标准：术前心电图、胸片、超声心动图、实验室指标等常规检查排除器质性心脏病、甲状腺疾病及电解质紊乱；24 h动态心电图室早次数≥10 000次或室早负荷超过总心率的10%；抗心律失常药物对其无明显疗效或不能耐受长期药物治疗；室早体表心电图特点符合右室流出道内起源：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈R波，胸导联QRS波呈左束支阻滞形态，胸导联移行>V3，V1导联r波时限<1/2 QRS时限。排除标准：导管消融靶点并非位于右室流出道。

1.2 方法

术前签署知情同意书，停用抗心律失常药物至少5个半衰期。所有患者RVOT-PVCs起源点均经心腔内电生理检查确认。术前或术中如无室早，则静脉滴注异丙肾上腺素0.5～3.0 μg/min，直至可监测到恒定的可标测的室早。常规穿刺右侧股静脉，经8F血管鞘送入冷盐水灌注消融导管(ThermoCool ablation catheter，美国 Biosense Webster公司)至右室流出道内。采用激动顺序标测与起搏标测。激动标测是根据消融导管记录到的局部电位与早搏QRS波起始之间的时间关系逐点标测，直至找到最早的心室激动点。有效靶点的局部电位至少领先体表心电图室早QRS波起始点20 ms。然后在最早的心室激动点行起搏标测，以起搏与自然发作的室早12导联心电图中≥11个导联QRS波形态完全相同的部位作为消融靶点。预置能量35 W，温度设定为43℃，温控模式，试放电10～20 s。放电后出现同形早搏先增多后消失或短阵同形室速为消融有效标志，早搏完全消失后再持续巩固消融90～120 s。Carto3系统指导下零射线消融则采用导航星冷盐水灌注消融导管(Navistar Thermo-Cool消融导管，美国Biosense Webster公司)对目标心腔进行解剖建模，并对相应解剖学特征部位采点标记(如三尖瓣环、腔静脉口等)，同时使用呼吸门控技术最大程度减少患者呼吸对三维系统中导管位置的影响，结合导管头端电位及三维系统中导管位置判断导管在心腔中的适时位置。构建右室流出道电解剖模型，以窦性心律时体表Ⅱ导联中R波振幅最大处为时间参考，起搏标测验证靶点可靠性，最后贴靠稳定后放电消融。

1.3 成功标准

手术成功的标准分为即时成功和远期成功。即时成功：消融后室性早搏消失，静脉滴注异丙肾上腺素或推注艾司洛尔针，30 min内同形室性早搏不再出现。远期成功：术后6个月复查24 h动态心电图，室性早搏消失或总数较术前减少90%以上，不适症状明显改善。

1.4 术后随访

术后第1、3、6个月常规门诊随访，随后隔半年随访，症状再发随诊。在未服用任何抗心律失常药物情况下，通过症状、心电图、24 h动态心电图判断是否复发，作为消融成功的随访标准。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 基线资料

两组患者的年龄、性别、室早起源部位等临床资料比较，差异均无统计学意义。

2.2 手术成功率

三维组患者均在Carto3系统指导下构建右室流出道三维电解剖模型(图1)。三维组和常规组手术即时成功率分别为95.2%(20/21)和92.0%(23/25)(P=0.658)；远期成功率90.5%(19/21)和88.0%(22/25)(P=0.788)，差异均无统计学意义。见表1。

2.3 手术安全性

常规组发生1例心包填塞，经穿刺置管引流后恢复，其余均无并发症发生，两组并发症发生率差异无统计学意义。

2.4 手术过程

三维组标测时间明显缩短，手术时间明显缩短，放电次数明显减少，两组差异均有统计学意义(P<0.05)。三维组整个手术过程完全零射线，而常规组X线曝光时间为(16.5±8.4)min。见表1。

A：左侧位模型图；B：后前位模型图，红点为消融成功靶点；C：消融靶点局部心内电图，显示单极心电图呈QS型，起始部陡峭，领先体表心电图31 ms

表1 两组患者手术相关资料

3 讨论

射频消融是治疗RVOT-PVCs最有效的方法之一，但传统射频消融必须在X线透视下进行，而X线电离辐射可能对皮肤、眼睛、造血系统、生殖系统等造成放射性损伤，甚至提高肿瘤发生率及导致基因改变[1-2]。三维电解剖标测系统的问世及日益改进，使在无X线曝光下操作射频消融术成为可能。近年来，对三维电解剖标测系统指导下“零射线”射频消融治疗典型房扑、房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速的可行性、有效性、安全性研究较多。Theocharopoulos等[1]报道了右室流出道室早零射线消融，但与常规二维消融未作比较，因此我们对零射线下消融特发性RNOT-PVCs进行了相关研究。本次研究采用Carto3三维电解剖标测系统，可同时显示双体位投照图像[3]，立体直观地展示上下腔静脉、右心房、三尖瓣环、右室、右室流出道的三维解剖结构，不需要X线的曝光，术中根据三维解剖图，实时指导消融导管在心脏移动。另外，借助靶点、兴趣点及特殊解剖的标记功能及三维模型中的网状显像等功能，能立体显示消融导管头端在心腔内的位置，减少术中靶点的标测时间及导管消融放电次数。本研究中，常规组发生1例心包填塞，其余病例均未发生手术并发症。该病例心包填塞是在术后观察巩固消融时发生的，考虑与导管张力过高及消融时间偏长有关；也进而说明三维电解剖标测系统指导下的零射线消融安全性较好。在本研究中，三维组所有室早患者的消融过程均在无射线条件下完成，而常规消融组的平均X线曝光时间为(16.6±8.4)min，可见在三维电解剖标测系统指导下可极大程度地缩短医生及患者的射线暴露时间。我们的研究发现，三维组平均手术时间与常规组相比明显缩短[(61.1±9.7)minvs.(80.7±34.2)min]。尽管右室流出道建模需要消耗一定时间，但Carto3系统具有标测定位记忆功能，在建模的同时可以对室早进行标测，且对每次放电消融部位均可作准确的标识，能明确区别有效靶点及无效靶点，降低靶点标测时间及重复或无效放电，降低局部过度消融导致心肌组织破裂的风险，从而整体提升了手术效率及安全性。另外，Carto3系统的自动冻结(auto-freeze)功能在标测过程中可以自动忽略室早以外的其他早搏，从而缩短了标测时间，提高了标测的准确性。三维电解剖标测系统指导下零射线射频消融治疗RVOT-PVCs，最大的困难在于个别患者可能存在股静脉畸形、严重扭曲等手术路径解剖变异，而需要X线透视下调整导管以通过畸形或扭曲处血管。本研究的目的在于评价三维电解剖标测系统指导下零射线室早消融的安全性，因此设立了常规消融组并采用二维系统下标测和消融流出道室早。目前我们已常规采用三维标测指导室早消融，仅对个别经济困难患者行二维标测消融。相对于常规消融方法，Carto3三维电解剖标测系统指导下零射线射频消融的标测时间缩短、放电次数减少、手术时间缩短，且手术全过程为零射线，有效性及安全性均较好。

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第22届中国高层心电论坛、第三届中国动态心电图学术年会暨

2016心律失常的心电图与电生理专题研讨会在郑州隆重召开

由中国心电学会主办，中国动态心电图专业委员会、河南省人民医院、郑州市心电生理与起搏学会共同协办的第三届中国动态心电图学术年会暨2016心律失常的心电图与电生理专题研讨会于2016年6月23日至26日在河南省郑州市隆重召开。

来自全国各大医院近400名心血管病学和心电学领域的专家、学者参加了此次盛会。6月24日上午河南省社科院院长兼河南省科学技术协会副主席张占仓研究员、中国医药生物技术协会心电学技术分会主任委员郭继鸿教授、中国人民解放军总医院卢喜烈教授、河南省人民医院院长顾建钦教授、河南省医学会秘书长王伟教授、郑州市科学技术协会学术部田富部长应邀出席了开幕式并发表了重要讲话，开幕式由河南省人民医院心功能科主任徐金义教授、郑大一附院物理诊断科主任刘桂芝教授共同主持。河南省社科院院长兼河南省科学技术协会副主席张占仓研究员宣布河南省心电学会成立。

本次论坛邀请了郭继鸿、卢喜烈、方丕华、张海澄、许原、尹彦琳、钟杭美、王红宇、王永权、贾邢倩、李忠杰、李乔华、张永庆、韩卫星、李春雨、张夏琳、王丽华、刘桂芝、李世峰、马兰、杨晓云、刘鸣、周军荣、储伟、彭伊、刘学义等58名国内心电学及相关领域的专家教授共同探讨了心电学新进展与前沿，就“动态心电图在诊断心肌缺血中的作用”“特殊类型的室性融合波”“起搏器之阈值测试心电图”“预警心脏性猝死的动态心电指标”“动态心电图诊断房室阻滞的若干问题”“宽QRS心动过速鉴别诊断新进展”“心律失常分析的基本架构”“动态心电图在心脏起搏诊疗中的应用”等20余个专题做了精彩演讲；会议期间召开了中国动态心电图专业委员会第三次全体委员会、中国心电图会诊中心河南分中心委员会换届大会(表彰了河南省优秀心电集体奖单位及杰出贡献奖中青年医师)、河南省心电学会成立大会、《实用心电学杂志》编委换届大会，崔金贵社长、郭欣主任出席会议。同时举行了“第二届中国心电争霸赛”，网络队荣获第一名。

第22届中国高层心电论坛、第三届中国动态心电图学术年会暨2016心律失常的心电图与电生理专题研讨会参会者合影

中国心电学会主任委员、北京大学人民医院郭继鸿教授讲话

河南省人民医院院长顾建钦教授讲话

中国动态心电图专业委员会主任委员、中国人民解放军总医院卢喜烈教授讲话

河南省社科院院长、河南省科学技术协会副主席张占仓研究员宣布河南省心电学会成立

河南省医学会秘书长王伟教授讲话

郑州市科学技术协会学术部田富部长讲话

此次盛会及历届会议的成功举办，为我国动态心电学工作者创设了一种自由探讨与交流的良好机制，起到了活跃学术思想、推动原始性创新和营造宽松的学术氛围的作用，在一定程度上提升了动态心电学学科的整体科研水平。随着办会经验的不断丰富，在越来越多专家教授的热切关注与鼎力支持下，该会议必定会不断增强对动态心电学工作者的凝聚力和吸引力，日臻成为心电学领域顶尖的精品学术盛会，从而更好地推动我国动态心电图专业的快速健康发展。

(杨丽红供稿)

读者·作者·编者

致谢2016年审稿专家

在各位审稿专家的关怀和支持下，《实用心电学杂志》2016年的出版工作已步入尾声，即将迎来一个充满生机的春天。在过去的一年中，各位专家在忙碌的工作之余对送审稿件进行了认真、细致的评审，并提出了许多具体而中肯的意见。正是大家这种认真负责的态度、严谨治学的精神，使《实用心电学杂志》的载文质量得到稳步的提升，使读者、作者与编者都从中获得教益，同时也推动了心电学事业的发展。在此，《实用心电学杂志》编辑部向各位审稿专家致以诚挚的谢忱和崇高的敬意！同时，送上我们最美好的问候和祝福，祝您在新的一年里身体健康、工作顺利！同时，也希望来年继续得到各位专家的大力支持。

以下为2016年度的审稿专家名单(按姓氏拼音为序)：

蔡卫勋 陈蒙华 陈 明 陈守强 程中伟

丛洪良 邓国兰 邸成业 丁立刚 董能斌

范咏梅 范郑周 冯 艳 付 强 高海青

郜 林 葛利军 耿黎明 耿旭红 古 莉

谷云飞 顾 翔 胡莉华 胡桃红 黄亚杰

籍振国 贾邢倩 景永明 雷新军 李桂侠

李乔华 李兴杰 李 易 李则林 林家弟

刘桂芝 刘 鸣 刘振东 娄 彬 卢喜烈

路永平 栾 红 罗昭林 马建群 马芷琴

牛向东 潘 闽 齐洪涛 宋金萍 谈剑诚

覃晓波 汤圣兴 王德国 王福军 王宏治

王 军 王如兴 吴岳平 夏思良 徐金义

许 静 许祥林 杨桂棠 杨丽红 杨丽兰

叶沈锋 尹彦琳 余 萍 张 波 张 琴

张夏琳 张晓敏 张永庆 张兆国 郑炜平

郑新权 周白丽 周从义 周 菁

(本刊编辑部)

The efficacy and safety of zero-fluoroscopy catheter ablation for idiopathic premature ventricular contraction originating from right ventricular outflow tract guided by Carto3 mapping system

LouShan-jie1,ZhaoYun1,ZhaoGuo-an1,DuXian-feng2,HeBin2

1. Department of Cardiology, the Third Affiliated Hospital of Xinxiang Medical University, Xinxiang Henan 453000; 2. Ningbo First Hospital, Ningbo Zhejiang 315010, China)

Objective To evaluate the efficacy and safety of radiofrequency catheter ablation with zero-fluoroscopy for idiopathic premature ventricular contractions originating from right ventricular outflow tract(RVOT-PVCs) guided by Carto3 three-dimensional electroanatomic mapping system, by making comparison with the conventional ablation guided by X-ray. Methods A total of 46 consecutive RVOT-PVCs patients undergoing radiofrequency catheter ablation prospectively were divided into two groups: three-dimension group(21 cases) and routine group(25 cases). In the former, Carto3 mapping system was applied in reconstructing the model of RVOT, and guiding the mapping and ablation. In the latter, mapping and ablation was only traditionally guided by X-ray. The mapping time, discharge time, immediate success rate of surgery, procedure time and X-ray exposure time were compared between the two groups. The forward success rate and the incidence of complications were also made comparison. Results There was no statistically significant difference in immediate success rate of surgery between the two groups[95.2%(20/21)vs. 92.0%( 23/25),P=0.658]. The mapping time of cases in three-dimension group was significantly shortened if compared with that in routine group[(3.5±0.8) minvs. (6.6±2.7) min,P<0.01], the discharge time was significantly decreased[(4.6±1.0) timesvs. (8.7±2.5) times,P<0.01] and the procedure time was also significantly shortened[(61.1±9.7) minvs. (80.7±34.2) min,P=0.01]. The patients in three-dimension group were totally not exposed to any X-ray during the procedure while the exposure time of routine group was (16.5±8.4) min. The forward success rate was 88.0% in routine group and 90.5% in the other during a follow-up of (15±9) months, with no statistically significant difference(P>0.05). No surgery-related complication occurred in three-dimension group while pericardial tamponade was found in one case in routine group who recovered by pericardiocentesis. Conclusion It is safe and effective to treat idiopathic RVOT-PVCs by zero-fluoroscopy catheter ablation in the guidance of Carto3 three-dimensional electroanatomic mapping system. In this method, the mapping time, discharge time, procedure time and X-ray exposure time can be significantly shortened if compared with the conventional ablation guided by X-ray.

zero-fluoroscopy; right ventricular outflow tract; premature ventricular contraction; catheter ablation

R540.41

A

2095-9354(2016)06-0416-04

10.13308/j.issn.2095-9354.2016.06.008