脑梗死后出血性转化患者的临床护理

李阳 刘淑玲 乐文洁

(天津市环湖医院，天津 300060)

脑梗死后出血性转化患者的临床护理

李阳 刘淑玲 乐文洁

(天津市环湖医院，天津 300060)

脑梗死； 出血性转化； 护理

Cerebral infarction; Hemorrhagic transformation; Nursing

脑梗死后出血性转化(Hemorrhagic transformation，HT)是指急性脑梗死后并发脑内出血[1]。按照Berger影像分型将其分为出血性梗死(Hemorrhagic infarction，HI)和脑实质内血肿(Parenchyma haematoma，PH)[2]。HI指梗死区内的点、片状出血，无占位效应，PH指梗死区内存在血肿，伴不同程度的占位效应。在国内外的报道中，脑梗死的患者出现HT的数据也在呈上升的趋势，由于病因复杂，治疗难度大，致死率及病残率高，做好患者的临床治疗和护理尤为重要。我科自2013年9月-2015年9月共收治HT患者48例，现将体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2013年9月-2015年9月我科收治HT患者48例，男33例，女15例；年龄37～83岁，平均(67.04±9.17)岁；住院时间(11.69±3.36)d；其中HI 45例，10例入院时即为出血性梗死；PH3例，均为住院期间并发颅内出血。全部患者经影像学证实符合HT的诊断。

1.2 治疗 对于HT发生原因，国内外学者做了大量研究，目前认为与高血压、糖尿病、冠心病、房颤、高脂血症、应用溶栓和抗血小板聚集药物以及脑梗死的面积和部位有关。本组病人合并高血压患者20例，糖尿病患者18例，冠心病患者10例，房颤患者9例，高脂血症患者19例，大面积脑梗死患者22例。内科保守治疗是在针对病因治疗的基础上，根据患者的病情予脑梗死及脑出血的治疗方法相结合；以营养脑细胞和改善脑代谢治疗为主，酌情应用脱水药及改善脑循环药物，同时积极抗感染，预防并发症治疗。当出血量较多，转化为PH时，达到手术指征予外科手术治疗。本组患者45例行内科保守治疗，3例转至外科手术治疗。两种类型脑梗死后出血性转化的基本情况，见表1。

表1 两种类型脑梗死后出血性转化的基本情况 例

1.3 结果 本组48例患者，好转41例，死亡7例。

2 护理

2.1 病情观察 密切观察患者的病情变化，尤其是对于伴有高危因素的患者及时发现HT的先兆表现，当原有的脑梗死症状加重时应警惕出现HT的可能，本组38例入院后并发HT的患者中意识障碍加重11例；肢体麻木、偏瘫、偏盲、眩晕、呕吐加剧者13例；头痛加剧者7例；出现局限性抽搐者2例；无明显症状改变经复查影像发现者5例。在护理过程中要严密观察患者的意识、瞳孔、生命体征、及肢体活动情况，应用抗血小板聚集药物和溶栓药物时要观察口腔、皮肤黏膜及消化道有无出血症状，同时监测患者的出入量、血糖、血脂及肝肾功能等，出现异常及时通知医生，协助医生做好相关检查及给药治疗和必要的抢救工作，并做好护理记录。

2.2 用药护理 护士应掌握药物的作用、不良反应、配伍禁忌及注意事项，遵嘱正确给药，并做好观察、解释工作。如予降压药者，要注意监测患者血压情况，维持于比较稳定的水平，防止过低加重脑梗死或者过高引起出血增多，目前临床上常将血压调整到发病前的水平。同时加强对静脉的保护，预防静脉炎的发生，如需长期输注渗透压高的药物或pH值极限的药物，如脱水药：20%甘露醇(渗透压：1 100 mOsm/kg)，胃保护剂：奥美拉唑(pH：10.3～11.3)等，如应用外周静脉留置针置管，适当缩短保留时间，同时予氦氖激光照射穿刺处静脉，必要时给予深静脉置管，严格无菌操作，做好管路维护。

2.3 基础护理

2.3.1 治疗环境 给患者提供一个舒适、安静、安全的治疗环境，严格限制探视人数 ，减少不必要的刺激。发病早期绝对卧床休息，持续氧气吸入，头部予医用冰帽物理降温保护脑细胞，促进脑神经功能恢复[3]。床头适当抬高，既保证脑部血液的供应，又减轻脑水肿，保持患者舒适体位和肢体功能位。

2.3.2 饮食指导 给予高蛋白、高维生素及清淡、易消化饮食，多进食水果、蔬菜，多饮水。各种原因导致不能经口进食水者，遵医嘱给予留置胃管，根据患者情况及时与营养师沟通，保证营养合理，掌握鼻饲的注意事项，做好鼻饲患者的护理。

2.3.3 生活护理 每天进行温水擦浴，红花和艾叶混合中药水泡脚以保证患者的舒适、清洁，同时促进肢体末端血液循环。保持床单位干净、整洁，脏、湿的衣物及时给予更换，及时清扫床上碎屑，协助患者翻身，预防压疮的发生。每日进行两次口腔护理及会阴擦洗，预防感染的发生。

2.3.4 心理护理 与单纯性脑梗死及脑出血患者相比，HT患者心理问题相对更突出，大多出现焦虑、恐惧及担心预后等。本组10例患者出现抑郁、焦躁情绪，当然还有部分病人由于言语障碍等原因未表现出来。在护理过程中，要求护士更加细心、耐心、有责任心，给患者讲解以往恢复良好的病例，注意肢体语言的表达， 使其树立信心，配合医护治疗。此外，也要注重患者家属的心理，加强沟通，讲解疾病相关知识，与家属共同帮助患者减轻心理负担；经过精心的护理，我们的工作得到了患者及家属的认可，效果比较满意。

2.4 并发症的护理 HT的主要并发症与单纯脑梗死及脑出血无显著差异，主要为感染、消化道出血、压疮、下肢静脉血栓、肺栓塞等。本组患者出现35例感染，22例消化道出血。入院后、病情发生变化时及时进行各种危险因素评估，如Norton评分、Autar评分等，高危患者制订并实施相应的护理措施，班班床旁交接，密切观察，做好记录。本组感染患者予加强翻身拍背，遵嘱予雾化吸入及低频震荡排痰，使用合理的抗生素，监测体温及血常规；消化道出血患者遵医嘱予适当地禁食除水或温凉流食，应用抑酸止血药物，加强口腔护理，观察出血及二便情况，监测血压，经治疗护理后，均得到控制。

2.5 康复指导 研究[4]显示：在患者病情稳定后早期进行康复训练有助于患者肢体功能恢复，提高生活质量。指导患者早期在床上进行一些简单的肢体训练，保持肢体功能位；言语障碍患者鼓励其发音、说话。恢复期由康复医师制订相应的训练计划，包括脑反射治疗、患肢理疗、下肢蹬车训练等，同时指导家属帮助患者进行日常训练。

3 小结

目前认为HT的发病机制主要为：(1)HI：梗死区内血管长时间的缺血缺氧致血管壁通透性增强，当水肿消退、灌流恢复后导致血液渗出。(2)PH：梗死区内严重的脑水肿压迫周围血管，致使发生坏死和内皮损伤，当血流再灌注以后导致血管破裂，形成血肿。随着医学影像技术的不断发展，HT的病因及发病机制不断被明确，很多患者都能得到及时的、恰当的治疗方案。然而，HT的治疗比较复杂、难度大，因此，给患者提供优质的护理服务和康复指导也是至关重要的。护士要求具备精湛的操作技术和扎实的基本功，同时还要有高度的责任感和使命感，在护理过程中要严密观察患者的病情变化，注重基础护理和心理护理，防治并发症，早期提供康复指导，这对患者的治疗能起到事半功倍的效果。

[1] Connolly SJ，Ezekowitz MD，Yusuf S，et al.Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation [J].N Engl J Med，2009，361(12)：1139-1151.

[2] Beslow LA，Smith SE，Vossough A，et al.Hemorrhagic transformation of childhood arterial ischemic stroke[J].Stroke，2011，42(4)：941-946.

[3] 邢丽嫒.亚低温治疗重症脑卒中的疗效观察与护理[J].包头医学院学报，2011，27(3)：85-87.

[4] 陶正德，饶高峰.出血性脑梗死患者康复治疗的临床疗效观察[J].中国现代医生，2014,52(25)：13-15.

李阳(1989-)，女，天津，本科，护师，从事神经内科护理工作

R473.74

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.09.015

2016-01-13)