中西医结合治愈Terson综合征1例

龙辉，喻京生，张湘晖，喻娟，颜家朝

·个案报告·

中西医结合治愈Terson综合征1例

龙辉1，喻京生2，张湘晖2，喻娟2，颜家朝2

Terson综合征；眼底出血

Terson综合征临床较少见，我院收治典型病患1例，运用中西医结合治疗取得较好疗效，现报告如下。

患者女，25岁。2015年10月30日无明显诱因突发意识障碍、呼之不应，由我院急诊以“左侧大量脑出血破入脑室：动静脉畸形？”收入院。头颅CT示，脑出血。入院诊断：（1）脑出血并脑疝形成；（2）脑血管畸形？急诊开颅行血肿清除+去骨瓣减压术，配合脱水、止血、护脑、护胃、营养支持及维持水电解质平衡等治疗。但患者一直处于昏迷嗜睡状态，神智未完全清醒。CTA示：左侧大脑中动脉M3段处动脉瘤形成；于11月13日行全脑血管造影+颅内动静脉畸形介入栓塞术。2015年11月15日患者神志完全清醒，诉双眼视物模糊。2015年11月18日请眼科会诊，查视力：右眼手动/眼前，矫正不提高，近视力0.1-；左眼0.4，矫正0.8+3，近视力1.0。双眼前段正常，右视盘色白，C/D=0.3，右眼视网膜前大片积血，约占全视网膜1/2，可见液平面；左侧眼底未见明显异常。舌色偏暗，舌下脉络稍迂曲，苔薄黄，脉细涩。辅助检查（11月18日）：眼底照相示（图1）：右眼视网膜前大片积血，遮盖黄斑部。B超：右眼底病变，局限性视网膜脱离。于11月19日转入眼科。中医诊断为：暴盲，气滞血瘀证；西医诊断：（1）Terson综合征（右眼）；（2）视网膜脱离（右眼）；（3）视神经萎缩（右眼）；（4）脑出血；（5）脑血管畸形。因患者右眼视网膜前大量积血，于11月21日行Nd-YAG激光玻璃体后界膜切开术，同时配合中医汤剂血府逐瘀汤加减（药物组成：生地30 g，川芎10 g，赤芍20 g，麸炒枳壳10 g，醋柴胡10 g，燀桃仁3 g，红花3 g，黄芪30 g，酒黄精10 g，桔梗10 g，牛膝20 g，丹参20 g，甘草3 g）行气活血，祛瘀明目，联合营养神经、改善血循环等治疗。2015年11月23日患者诉视物较前清晰。眼科检查：视力：右眼0.15，矫正0.4-2，近视力：0.4-1；左眼0.4，矫正1.0，近视力1.0。右眼底视网膜前积血部分散入玻璃体腔，视网膜前出血减少。24日复查眼底照相示（图2）：玻璃体内积血大部分吸收。OCT示（图3）：右眼黄斑部视网膜前玻璃体内见较多点状高反射信号，玻璃体视网膜牵拉，前膜形成，黄斑中心凹变浅。11月30日，患者好转出院。出院时症见：双眼视物较前明显清晰。视力：右眼0.25矫正-2.5 D=0.6，左眼0.4矫正-2.5 D=1.0，右眼玻璃体腔内积血基本吸收。眼底照相（图4）：玻璃体内积血基本完全吸收。OCT示（图5）：右眼黄斑部视网膜前玻璃体内见少量点状高反射信号；前膜形成，黄斑中心凹变浅，黄斑上方视网膜外层见团状高反射信号，遮蔽下方组织信号。3个月后随访，视力：右眼0.3矫正0.6+2，左眼0.4矫正1.0。

图1 治疗前眼底彩照，黄斑区出血呈“穹顶状”；图2治疗后6天，积血大部分吸收；图3治疗后6天右眼OCT，黄斑部视网膜前玻璃体内见较多点状高反射信号，玻璃体视网膜牵拉；图4治疗后12天，积血基本完全吸收；图5治疗后12天右眼OCT，黄斑部视网膜前玻璃体内见少量点状高反射信号，玻璃体视网膜牵拉。

讨论

Terson综合征最开始的概念指蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）合并玻璃体出血综合征，1900年Terson首先报道，随后将其范围逐渐扩展到包含视网膜内、视网膜下、视网膜前等眼内出血，其最多见的原因为颅内动脉瘤破裂所引起的SAH〔1〕。其中，视网膜前出血是指内界膜和玻璃体后界膜间的出血或内界膜和神经纤维层间的出血，这两种出血很难鉴别，出血量一般较大，呈圆顶状或舟状；若为新鲜出血，由于血液流动及重力的作用，可在患者坐位时形成液平面，淡棕黄色的血浆成分位于液平面上部，鲜红色的红细胞成分位于下部〔2〕。视网膜前出血多数位于黄斑区，严重影响视力，出血量多者，药物保守治疗待其自行吸收所需时间较长。据国外相关报道〔3-6〕，其自然吸收通常需要几个月甚至1年；且出血块往往以机化而告终；长期血液刺激可能激发胶质增生而产生黄斑前膜，出血块的分解产物对视网膜还有毒性作用〔7〕，所以对于出血量大的病例应采取更积极的治疗措施。近年，激光玻璃体后界膜切开术〔8〕在国内外报道较多，即将视网膜前出血引流至玻璃体，使患者视力迅速提高，但此方法对于出血时间较长或出血不规则的病例则效果较差。本例患者右眼出血量多，其眼底照相呈“穹顶状”内界膜下出血表现，上、下分层较明显（图1，黑色箭头处）。其积血遮挡黄斑部，严重影响视力，因出血量大，考虑长期血液刺激将产生较严重并发症，转入我科后第3天即行Nd-YAG激光玻璃体后界膜切开术，将积血引流入玻璃体腔，同时以血府逐瘀汤加减促进其积血吸收，挽救患者视力。治疗6天后积血便大部分吸收，视力迅速提高，出院时视力恢复至右眼0.6，左眼1.0（矫正视力），3个月后随访，患者视力仍保持在该水平。

“眼底出血”在中医学属于“暴盲”“云雾移睛”“视瞻昏渺”等病证范畴。其基本病因病机为血不循经，破络妄行，泛溢络外，离经之血致脉络瘀滞。此病例中患者病程长，“久病多瘀”“久病气虚”，加之长期卧床，“久卧伤气”，气耗则无力推动血行，加重血瘀。患者舌色偏暗，舌下脉络迂曲，苔薄黄，脉细涩。综观其舌脉及眼征，均为气滞血瘀夹虚之证。故治以行气活血，祛瘀明目为法，选用活血化瘀的血府逐瘀汤进行化裁。血府逐瘀汤为清代王清任治“胸中血瘀”之名方，以此为基础行加减用药以期促进眼底积血吸收。方中桃仁、川芎、红花、丹参活血祛瘀为主药；郁久则可化热，用生地养血益阴、赤芍养血活血，兼可清解郁热；黄芪益气，与活血之药相配而用，是尊“气行则血行”之旨；黄精甘平，《本草纲目》谓其善“补诸虚…填精髓”，一者能助黄芪益气行血，二者能益精明目；柴胡、枳壳一升一降，疏肝理气以推动血行；牛膝破瘀通经，引血下行；桔梗载药上行直达病所；甘草调和诸药。诸药配伍使瘀血去而新血生，气血流通，共奏行气活血，祛瘀明目之功效。守方治疗，可收脉络通畅、溢血归经、目明能视之效。

现代研究表明，桃仁、红花、赤芍有扩张血管、改善血液流变性及抗脂质氧化作用；丹参、牛膝二者则能抑制血小板聚集、抗血栓形成、扩张血管、改善血液循环〔9〕。川芎嗪作为川芎中的主成分，能扩张小血管，抑制血小板聚积，降低血小板活性，还能降低全血黏度、血浆黏度，具有良好的抗血栓效应〔10〕。生地扩张血管，减低毛细血管的通透性，抑制血管内皮炎症，且同时抑制体温中枢，具有较好的降低体温的作用；还能刺激骨髓，增加红细胞、血红蛋白、血小板的作用〔11〕。黄芪本身并不能抗血小板凝聚，但有研究表明〔12〕，黄芪丹参配伍合用，对“血瘀”大鼠血液流变学各项指标有改善作用，从而初步论证了益气、活血配伍的合理性。现代药理已经证实血府逐瘀汤能扩张血管，降低血管阻力，降低血液凝固性及凝血酶指数，有效改善微循环，降低毛细血管通透性，因而能改善组织的新陈代谢，促进出血的吸收〔13〕。我们在此方基础上辨证加减用药，明显缩短了病程。

Terson综合征在临床上较为少见，发病后随着出血量的增加，病程的加长，对视力危害也会加大，且动脉瘤性蛛网膜下腔出血致Terson综合征的诊治常被忽视，影响患者生活质量，所以发现后，更应予以及时治疗。本例中，Nd-YAG激光切开玻璃体后界膜，迅速改善了黄斑区视网膜前出血的情况，而活血化瘀之血府逐瘀汤治疗加快了玻璃体积血的吸收速度。

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R774.1

B

1002-4379（2016）05-0288-03

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.05.003

1湖南中医药大学，长沙410007；2湖南中医药大学第一附属医院，长沙410007

喻京生，E-mail：yujingsheng-mike@163.com