彩色多普勒超声在自体动静脉内瘘病变检测中的应用

刘晓明 谷颖△ 向明 车正兰 赵丽娜 宋文玉★ 刘宗旸

(1.贵州医科大学附属医院超声中心，贵州 贵阳 550004； 2.贵州省肿瘤医院，贵州 贵 阳550004)

★本院肾内科

彩色多普勒超声在自体动静脉内瘘病变检测中的应用

刘晓明1谷颖1△向明1车正兰1赵丽娜1宋文玉1★刘宗旸2

(1.贵州医科大学附属医院超声中心，贵州 贵阳 550004； 2.贵州省肿瘤医院，贵州 贵 阳550004)

彩色多普勒超声; 血液透析; 动静脉内瘘

动静脉内瘘是慢性肾衰尿毒症患者维持血透首选的血管通路，该通路由于受内瘘血管的长期穿刺、局部损伤、透析低血压及高血红蛋白浓度等因素影响，可能造成单处或多处血栓形成、管腔狭窄等病变，影响患者的日常生活及透析治疗。利用彩色多普勒超声对患者动静脉内瘘进行检测，可以及早发现及干预后期并发症，进而提高患者生存质量。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组282例为2010年4月至2014年12月使用自体动静脉内瘘维持血透的终末期肾病患者，男性133例，女性149例；年龄15～84岁，平均46岁；其中214例采用桡动脉-头静脉内瘘造瘘术，60例采用桡动脉-贵要静脉转位内瘘造瘘术，8例采用肱动脉-人工血管-头静脉(或肘正中静脉)内瘘造瘘术，手术为端侧吻合，均为动静脉内瘘术后1 d～8年。患者因内瘘口震颤、杂音减弱或消失，术后引流属支过多致瘘难以成熟，透析时血流量下降、动态静脉压增高、通路再循环增大，以及发现穿刺部位或瘘口包块等原因而行彩色多普勒超声检查。

1.2 仪器和方法 采用PHILIPS IU22型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5～12MHz，选取上肢静脉血管模式。患者取仰卧位，充分暴露内瘘侧前臂，检查过程中首先通过二维超声找到供应动脉、吻合口及引流静脉，明确三者的连接关系，然后观察管腔大小、管壁及管腔内外回声情况，之后再用彩色多普勒血流显像观察整个通路的血流状况，了解血流的方向性、通畅度以及是否有其它异常。最后用频谱多普勒测量供应动脉、吻合口、引流静脉以及病变处的血流频谱，了解血流的速度和性质，使用脉冲频谱多普勒时使血流方向与声束的夹角≤60°。

2 结 果

282例患者经彩色多普勒超声检查共检出血栓形成131例，其中静脉血栓87例(图1)，动脉血栓4例，静脉及吻合口血栓14例，动、静脉及吻合口血栓17例，人工血管血栓4例(图2，人工血管血栓发生率为50%)，静脉附壁血栓5例。超声诊断血栓的标准：二维图像管腔内可见低至中等回声部分或全部填充，静脉管腔不能完全被压瘪，彩色多普勒超声及频谱多普勒检查显示管腔内血流信号消失或充盈缺损，血栓远心端静脉血流频谱期相消失或减弱，对乏氏反应消失或减弱等，而静脉附壁血栓二维图像显示内壁低或等回声团向管腔内突起，彩色多普勒超声及频谱多普勒检查显示附壁血栓处管腔血流有充盈缺损，血流呈五彩色，管腔通畅，未影响透析。血管狭窄共129例，其中吻合口狭窄6例，静脉狭窄112例(图3、图4)，吻合口伴静脉狭窄11例。狭窄灰阶超声表现为瘘口处或静脉管壁明显增厚毛糙、不光整，管腔狭窄、不清晰，其内径≤2 mm，彩色多普勒示管腔内血流束明显变窄，血流呈五彩花色，多普勒频谱血流速度明显增快。在动静脉相吻合处二维超声可显示一圆形或椭圆形无回声，周边呈点状排列的高回声，此为内瘘口，结合临床资料及其内径≤2 mm时提示有吻合口狭窄。静脉瘤样扩张12例，超声表现为静脉较相对正常段明显扩张，血流紊乱。周围血肿4例，彩色多普勒超声表现为瘘口、穿刺点周围低或混合回声团，其内未见明显血流信息。窃血综合征6例，彩色多普勒超声捡查发现吻合口远端桡动脉内血流方向为向心性，流入吻合口。

图1 上臂头静脉血栓声像图，箭头示头静脉管腔大小不一，内充满云雾状低回声为血栓

图2 前臂人工血管血栓声像图，箭头示平行管道样高回声为人工血管，其内充满的低回声为血栓

图3 头静脉管腔狭窄二维声像图，箭头示管壁增厚毛糙，管腔内径较远近端明显狭窄

图4 与图3同一患者头静脉管腔狭窄彩色声像图，箭头示头静脉狭窄段，血流呈五彩色

3 讨 论

近年来，由于血液透析治疗的广泛应用，尿毒症患者的生存时间得以延长。动静脉内瘘作为一种永久性血管通路，解决了尿毒症患者长期透析的血管通路问题，由于可供使用的血管通路部位有限，因此延长内瘘的使用时间具有重要意义。尿毒症患者常因反复穿刺易导致血管狭窄，脱水过多导致低血压诱发血栓形成，穿刺不当或压迫不当易导致血肿形成，多种原因导致动静脉内瘘病变时有发生，及时对病变做出正确的超声检查和诊断，可协助临床医生制定出正确有效的治疗方案，以延长内瘘的使用时间，同时减轻病人精神上和经济上的负担。临床疑有内瘘病变时，常常不能明确病变的性质，通过彩色多普勒超声检查，可区分是血栓、狭窄，还是其它病变。

血栓形成是动静脉内瘘最常见的并发症之一[1]，可发生于供血动脉、吻合口及引流静脉，尤其好发于后二者，并且可以多发[2-3]。血栓形成原因与动静脉内瘘术时操作不当、术后包扎过早压迫不当、脱水过多、临床用药或全身因素等有关[4]。彩色多普勒超声可以确定血栓的部位和范围，灰阶超声表现为管腔内低或等回声部分或全部填充，彩色多普勒超声血流显像能直观显示血管内血流情况，观察有无血流信号、充盈缺损及测量流速，并进行血流动力学分析。根据超声诊断指导临床治疗，若是早期血栓形成，可先通过溶栓治疗使血管通畅，据文献报道，在48h内给予溶栓治疗可获较好疗效[5]，若血栓形成时间较长，则需考虑手术取栓或行内瘘重建术。

内瘘狭窄可以发生在任何部位，有文献报道50%～70%发生在瘘口附近的静脉中，20%发生在瘘口处，不到10%发生于瘘口附近的动脉内[6]。本资料结果显示，单纯性狭窄多见于瘘口附近的静脉，多是由于自体动静脉内瘘重建术后，回流静脉即刻暴露在高血流量和高压力下，一方面是适应性反应使静脉重构动脉化，参与内瘘成熟，另一方面是过度反应导致内膜异常持续增生，致使内瘘狭窄；另一狭窄位于静脉穿刺部位，多是由于反复穿刺使血管内膜损伤，管壁增厚，疤痕形成，与周围组织粘连引起[7]；而在瘘口处狭窄的病例较文献报道少，可能与临床医生在手术中适当扩大瘘口的缝合直径有关。灰阶超声狭窄表现为瘘口处或静脉管壁明显增厚毛糙，管腔狭窄不清晰，CDFI示管腔内血流束明显变窄，血流呈五彩花色，多普勒频谱血流速度明显增快。

穿刺部位或瘘口部位的包块通过彩色多普勒超声检查，结合患者的临床症状，可进一步明确包块性质，为临床提供相应的治疗方案。如血肿经外科行血肿清除内瘘即可恢复使用。透析患者由于动静脉内瘘术后动脉高速血流对静脉产生长期过大压力以及同一部位反复穿刺使静脉的组织结构不堪重负导致静脉局部管腔明显增宽，即静脉瘤样扩张，灰阶超声可见局部静脉显著扩张，血流紊乱，瘤体内有血栓形成时可见相应的声像图改变，但由于不影响血流的通畅性，故无需特殊处理。盗血综合征多发生在端侧吻合术后， 因透析时静脉阻力低，不仅吸收供血动脉的血，而且“盗用”通过掌弓支流向手部的血液，从而危害手部的血液充分灌注[8-9]。彩色多普勒超声检测出吻合口近心端及远心端的动脉血流方向相反，均流向瘘口，即可诊断盗血综合征。

综上所述，临床疑有动静脉内瘘病变时，通过彩色多普勒超声检查，能够迅速准确作出诊断，明确病变的部位、范围及性质，从而制定正确的治疗方案。彩色多普勒超声探查操作简便，结果可靠，无损伤，可重复检查，尤其是在部分基层医院无法行血管造影时更显出超声检查的重要性，是动静脉内瘘病变时首要的和重要的检查方法。但如何能更准确地应用彩色多普勒超声技术为终末期肾病患者找到适宜的血管，减少并发症的发生或及早发现并予以干预，提高患者的生存质量，仍需要不断探索总结。

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[6] 董静瑶，张绵，冯新，等.高频彩色多普勒超声检测人工动静脉内瘘的临床意义[J].中国临床医学影像杂志，2011，22(10)：737-738.

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△通信作者