晚期膝关节自发性骨坏死患者行膝关节单髁置换术效果分析

叶华

晚期膝关节自发性骨坏死患者行膝关节单髁置换术效果分析

叶华

目的探讨膝关节单髁置换术（UKA）治疗晚期膝关节自发性骨坏死（SONK）的效果。方法回顾性分析21例（21膝）行UKA治疗的晚期SONK患者的病例资料，均采用第3代Oxford单髁假体行UKA。结果21例患者均顺利完成手术，平均手术时间（78.04±10.58）min，平均住院时间（7.02±1.46）d，未发生感染、假体脱位、松动及下肢静脉血栓形成等并发症。手术后膝关节疼痛评分明显低于手术前（＜0.01），膝关节功能评分及膝关节功能优良率均明显高于手术前（均＜0.05）；术后复查影像学检查显示，胫股角明显低于手术前（＜0.05）。结论UKA治疗晚期SONK能显著缓解关节疼痛，改善膝关节功能，具有创伤小、恢复快及疗效好的特点，值得临床推广。

关节成形术，置换，膝；膝关节；骨坏死

骨坏死是各种原因引起的骨循环障碍，以及由此引起的成骨细胞和局部骨髓组织死亡[1]。膝关节骨坏死位居骨坏死发生率的第2位，多见于中老年女性患者，可能和女性绝经后雌激素水平不足、骨密质下降及骨质疏松有关，常累及股骨内侧髁，引起患侧膝关节内侧间隙严重疼痛和功能障碍。膝关节自发性骨坏死（SONK）是膝关节单髁置换术（UKA）的手术指征之一[2]。本文拟观察晚期SONK患者行UKA治疗效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2011年1月至2015年10月浙江省金华市中医医院收治的行UKA治疗的晚期SONK患者21例，纳入标准：（1）Mont膝关节骨坏死分期[3]为Ⅲ期及以上；（2）病变局限于内侧间室；（3）前、后十字韧带完整；（4）膝关节活动度≥90°；（5）本研究通过医院伦理委员会批准，且所有患者均签署知情同意书。排除膝关节炎症性疾病、创伤性关节炎，半月板、侧副韧带及前、后十字韧带损伤，合并膝关节多间室病变及严重肝肾功能不全患者。

本组男9例，女13例；年龄54～76岁，平均（62.63+7.05）岁；体质量指数18～31kg/m2，平均（24.36+2.57）kg/m2。其中左侧坏死10例，右侧11例。术前常规行下肢全长X线及MR检查，发现病变位于股骨远端内侧髁20例，胫骨内侧平台1例，病变区宽度/股骨髁宽度平均52.89%，病灶最深度平均（8.26±1.12）mm，股胫角平均（183.92±2.08）°。

1.2 手术方法（1）均行硬膜外麻醉或全身麻醉，取仰卧位。膝内侧取一长约8 cm的切口，切口上、下端分别至髌骨上缘和关节间隙下1 cm。沿髌旁切开关节囊，去除内侧骨赘。观察病变是否累及外侧及髌股关节间室，检查前、后十字韧带及外侧关节软骨的正常程度。（2）截骨目标是截骨后伸屈间隙平衡，保证假体顺利植入[4]。截骨时用髓内定位股骨，髓外定位胫骨，截骨后小心磨削远端骨质，注意磨削程度不可过深。彻底清除病变坏死组织，选取直径约0.5 cm的截骨块自体骨移植填充清除坏死灶后形成的大的骨缺损，并用骨水泥填充小的骨缺损。（3）选择合适厚度的假体置入，屈膝20°及90°位，分别测量患侧膝关节伸屈间隙平衡，恢复内侧副韧带张力。无异常后使患侧膝关节屈曲45°位，用骨水泥固定假体。清除干净关节内积血，放置一次性负压引流管，逐层缝合结束手术。本研究全部采用Biomet公司第3代Oxford单髁假体。（4）术后处理。术后采用静脉泵入镇痛，术后24～48 h静脉滴入抗生素预防感染；严密观察切口及引流，如无异常24 h后可拔除引流管。术后早期指导患者进行功能锻炼，术后第1天锻炼屈膝和直腿抬高，第3天可协助患者下床扶榻行走。

1.3 观察指标（1）术后一般情况。（2）比较术前与术后6个月疼痛程度，采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评估；膝关节功能，采用美国特种外科医院膝关节评分（HSS）标准[5]评估，分优（85～100分）、良（70～84分）、可（60～69分）、差（＜60分）；影像学检查，主要是胫股角及膝关节活动度。

1.4 统计方法数据采用SPSS 16.0软件分析，计量资料用均数±标准差表示，采用检验；计数资料采用2检验。＜0.05为差异有统计学意义。前胫股角为（183.92±4.08）°，膝关节活动度为（127.28±6.93）°；术后6个月胫股角为（177.36±3.36）°，膝关节活动度为（125.66±8.54）°；胫股角差异有统计学意义（=5.68，＜0.01），膝关节活动度差异无统计学意义（=0.67，＞0.05）。

2 结果

2.1 一般情况21例患者均顺利完成手术，术中使用自体骨移植13例；手术平均时间（78.04±10.58）min，术中平均出血（136.28±25.16）ml，术后平均引流量（137.45±10.62）ml。术后无感染、假体脱位、假体松动及下肢静脉血栓形成等并发症发生，平均住院时间（7.02±1.46）d。

2.2 VAS评分及HSS评分比较手术前后VAS评分、HSS评分及膝关节功能优良率差异均有统计学意义（均＜0.01），见表1。

2.2 胫股角及膝关节活动度比较术

3 讨论

UKA术清除病灶坏死组织后，仅对病变部分的间室进行置换，不破坏周围正常结构，具有手术创伤小、术后恢复快及患者住院时间短的特点[6]。1968年SONK这个概念首次被提出，其临床特点是受累侧膝关节内侧间隙严重的突发性疼痛，以夜间和负重后疼痛为甚。Mont等[3]将SONK分为四期，Ⅲ期及以上属于晚期SONK，X线片可出现新月征、关节软骨坏死处关节面塌陷、关节间隙变窄或消失等。UKA术治疗SONK手术成功的关键在于严格掌握适应证，早期即Mont I～Ⅱ期病变患者可选择保留关节的手术，如髓芯减压术；MontⅢ～Ⅳ期病例骨坏死界限明显，病变局限在内侧间室，无其他膝关节间室、广泛干骺端及骨干累及，病灶易于清除，假体置入后稳定性好[7]。因此应严格选择晚期骨坏死(MontⅢ～Ⅳ期)的病例作为手术对象，并借助MRI检查和剥脱性骨软骨炎、内侧单间室骨关节炎等进行鉴别诊断[8]。

UKA治疗SONK时，需要特别注意骨坏死灶对手术的影响，术中仔细观察骨缺损大小，避免准备时研磨栓钻孔过深，使伸膝间隙过大影响平衡[9]。正确处理骨坏死灶处理，骨坏死面积大、塌陷深时，避免去除过多骨质。对死骨进行刮除、小心磨削，尽量保留骨量，并用坏死骨边缘硬化骨做框架进行，保证假体的支撑和稳定[10]。良好的力线是关节置换成功的关键，准确截骨、选择合适的半月板衬垫有助于重建力线[11]。因此郭万首等[12]强调，术中尽可能减少截骨，选择适宜厚度的假体，恢复内侧副韧带自然状态张力，矫正膝关节单髁置换术内翻、以获得理想力线。

表1 手术前后VAS评分及HSS评分比较

本组患者均顺利完成手术，术后无感染、假体脱位、假体松动及下肢静脉血栓形成等并发症发生。随访6个月，患者VSA疼痛评分显著下降，仅1例患者存在明显疼痛，疼痛缓解率高达95.23%。本研究还显示，术后HSS膝关节优良率高达95.24%，胫股角较术前明显缩小，手术前后膝关节活动度差异无统计学意义（＞0.05）。表明UKA能改善SONK患者膝关节功能和解剖学结构，且不影响膝关节活动度。

综上所述，UKA治疗SONK能有效缓解疼痛症状，改善关节功能。其远期疗效还有待于扩大样本、进行多中心、多维度的前瞻性研究加以求证。

[1]李子荣.骨坏死[M].北京:人民卫生出版社,2012:260-268.

[2]郭万首,张启栋,刘朝晖,等.膝关节单髁置换术治疗晚期膝关节自发性骨坏死[J].中华骨科杂志,2014,34(6):631-637.

[3] Mont MA, Baumgarten KM, Rifai A, et a1.Atraumatic osteonecrosis of the knee[J]. JBone Joint Surg Am,2000,82(9):1279-1290.

[4]万连平,高升焘,张鹏,等.全膝关节置换术后膝关节线改变与膝前痛的相关性[J].中华骨科杂志,2013,33(9):906-911.

[5]刘朝晖,郭万首,张启栋,等.单髁置换与全膝关节置换治疗膝关节单室骨性关节炎为主的早中期疗效比较[J].中华医学杂志,2010,90(37):2597-2600.

[6]康鹏德,裴福兴.膝关节骨坏死[J].中华骨科杂志,2010,30(12):1235-1240.

[7] Zywiel MG, Armocida FM, McGrath MS,et al. Bicondylar spontaneous osteonecrosisof the knee: A case report[J]. Knee,2010,17(2):167-171.

[8]李祖涛,徐江波,徐万龙,等.双侧膝关节表面置换术的不同手术方案疗效比较[J].中国骨与关节杂志,2014,28(11):861-864.

[9] Tanaka Y, Mima H, Yonetani Y, et al. Histologicalevaluation of spontaneous osteonecrosisof the medial femoral condyleand short-term clinical results of osteochondralautografting: a case series [J].Knee, 2009,16(2):130-135.

[10]陈睿,宋恒平,倪凤民,等.手术治疗股骨髁上自发性骨坏死1例[J].中国骨与关节损伤杂志,2014,29(10):1017.

[11] Mendonca JJ, Juiz-Lopez P. Regenerativefacial reconstruction of terminal stage osteoradionecrosisand other advanced craniofacialdiseases with adult cultured stemand progenitor cells[J]. Plast ReconstrSurg, 2010,126(5):1699-1709.

[12]郭万首,张启栋,刘朝晖,等.小切口单髁置换术治疗膝关节内侧间室骨关节炎94膝的中短期疗效研究[J].中国矫形外科杂志,2011,19(17):1412-1415.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.12.060

R681.6

A

1671-0800(2016)12-1652-03

2016-04-09

（本文编辑：钟美春）

321017浙江省金华，金华市中医医院

叶华，Email:399260925@qq.com