距下完全松解术治疗儿童先天性马蹄内翻足的临床研究

张冲，张陆，刘志昂，高军胜（郑州人民医院，河南 郑州 450000）

距下完全松解术治疗儿童先天性马蹄内翻足的临床研究

张冲，张陆，刘志昂，高军胜
（郑州人民医院，河南 郑州 450000）

【摘 要】目的 分析对于先天性马蹄内翻足者实施距下完全松解术的临床疗效。方法 选择2014年1月-2015年1月我院接收的64例马蹄内翻足患者为研究对象，对其开展距下完全松解术治疗，分析临床效果。结果 经为期2年随访得知，优秀82足，良好4足，2足为可。无治疗差者。治疗优良率为97.73%，随访期间无足外翻以及距骨坏死案例。结论 对于先天性马蹄内翻足患者，使用距下完全松解术进行治疗，可达到跟骨完全复位的效果以及使其转位至距骨下方，使用这种方式，除了可以在最大程度上矫正足部畸形之外，也能够良好恢复足部和小腿之间的关系，不失为治疗先天性马蹄内翻足的公允方式，值得进一步在临床治疗中推广使用。
【关键词】距下完全松解术；先天性马蹄内翻足；临床效果
DOI:10.19593/j.issn.2095-0721.2017.05.010

先天性马蹄内翻足为常见足部先天畸形。流行病学调查证实[1]，该疾病的发生率约占总人口数量的1‰。具体畸形类型包含踝关节下垂，足内收以及跟骨内翻。随着患者年龄的增长，病理性改变日益严重。

对于先天性马蹄内翻足疾病，其外科治疗已经有百年历史。在上世纪70年代以前，通常使用非完全性组织松懈法开展治疗。国外学者Turco对该疾病的解剖以及病理变化展开研究指出[2]，马蹄内翻足患者的跟骨会围绕距骨出现旋转移位现象，跟骨在距骨之下，呈现为内翻畸形形态，就此创立了经典的后内路松懈术，为全球范围内绝大部分矫形外科医生所认可。也有学者指出[3]，距骨三维轴畸形为马蹄内翻足的重要性病理因素，随着医学影像技术的发展，这一说法也被证实。结合患者实际年龄和病理改变程度，可使用不同手术方式进行治疗。有学者指出，对于该疾病患者，使用距下完全松解术进行治疗，可取得显著成果。为了证实该理论的真实性，结合实际情况，本文选择2014年1月-2015年1月我院接收的64例马蹄内翻足患者为研究对象，并对其实施距下完全松解术治疗，总结经验如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选择2 0 1 4年1月-2 0 1 5年1月我院接收的6 4例马蹄内翻足患者为研究对象，内翻足数量共计88只。患者年龄区间为0.5-1.4岁，平均年龄为（1.0±0.1）岁。单侧发病者40例。双侧发病者24例。在此其中男患儿30例38足，女患儿34例50足。足部长度范围为8.51-13.02cm，平均足长为（11.24±0.28）cm。患者经我国卫生部最新颁布的关于马蹄内翻足临床诊断标准，且经医学影像证实。患儿家属知晓实验过程，自愿参加调查。

1.2 方 法

手术前，对于患者患足实施阶段性石膏固定/手法矫正，直至患足长度在8cm以上。足部畸形者实施被动手法矫正，直至后内侧皮肤紧张缓解为止。患者接受全身麻醉，气管插管。俯卧，行足部后内外侧Cincinatti半环型切口，或者外侧、内侧以及后侧联合切口。

松懈病患足内侧表面软组织。按把展肌自分裂韧带起始点切断，翻向跖侧，对胫后神经游离至后血管神经束，牵开保护。游离跟腱，作“z”状切断，于内踝上方切开胫后肌腱鞘，长屈肌腱鞘以及趾长屈肌腱鞘。行“z”状切断各个肌腱[4]。开放踝关节之后踝关节囊和距下关节后关节囊。完成足踝后侧软组织松懈，于病患距下关节水平切断后距腓韧带以及后跟腓韧带，阻断距跟骨间韧带，完成组外侧软组织松懈。

自后方向前切开三角韧带浅层，开放距舟关节背侧，跖侧以及内侧关节囊，阻断弹簧韧带，开放距跟前内侧关节囊，如有必要，应当适当延长屈趾以及屈肌腱。完成足内侧深部软组织松懈。距跟、距舟关节复位及穿针固定方式为：

将患者的舟骨复位到距骨头外侧，自距骨后嵴向前打入一枚细克氏针，自距舟关节从足背穿出。经过在足底穿入克氏针，经跟骨和距骨骨间韧带附着核心，进入距骨滑车下，对胫后肌腱、长屈肌、趾长屈肌以及跟腱进行缝合[5]。完成手术之后，使用长腿前后石膏夹板做好固定工作。术毕半个月拆线，为患者更换新的石膏，出院。完成手术之后1.5个月移除钢针，2.5-3个月移除石膏，患儿患足穿矫正鞋行走，时间至少24个月。

1.3 评价标准

对患者展开为期24个月的随访。使用Garceau标准，综合评价患者的治疗效果。详细为：

优秀：病患经治疗后，足部形态恢复正常，距关节活动性良好。

良好：经治疗后，患者前足轻度内收，踝部关节活动性良好。

尚可：病患足部存在显著内翻，踝部关节活动性尚可。

差：达到上述治疗标准者，视为治疗效果差。

2 结 果

经为期2年随访得知，优秀82足，良好4足，2足为可。无治疗差者。治疗优良率为97.73%。在治疗结果判定为“可”的患者中，1例存在按轻度足内收，坚持穿戴矫正鞋后12个月，足内翻矫正。另外1足术后切口皮肤位置发生坏死，拆除外固定，换药后，患者疤痕痊愈，存在轻度足内收。经2次手术后痊愈，本组患者中无足外翻以及距骨坏死案例。

3 讨 论

先天性马蹄内翻足为临床常见疾病，该疾病在一定程度上影响患者的生活品质。相较于经典Turco手术来讲，距下完全松解术增加了对部分距下关节囊、跟腓韧带以及非完全性松解跟距骨间韧带，国外学者Simons首次提出了对于先天性马蹄内翻足实施距下完全松解术,并取得显著临床效果。也就是说，以经典后内侧松解为基础，对距下关节囊大部、跟腓韧带及跟距骨间韧带全部进行松懈处理[6]。

在本次结果中可见，对类型患者实施距下完全松解术之后，患者治疗优良率为97.73%。这在一定程度上证实了距下完全松解术的有效性。为了确保手术成功，医生在对患儿进行相关处理时，要特别注意以下几点：

第一，在对患者实施术前阶段矫正石膏固定时，进行手法至关重要，需要丰富的临床经验。矫正术可以令足部，肌腱，韧带以及关节囊组织挛缩现象得到改善，足部后内侧皮肤也会得到充分扩张，进而降低了术后急性发生率和术后切口坏死发生率。

第二，在进行手术过程中，切开距下关节囊外侧部分时，要保护好距骨背侧血管束，避免发生距骨坏死现象，影响患儿的足部发育。

第三，实施手术时，应当充分切开距跟骨间韧带和距舟关节囊。对距跟、距舟关节进行复位处理，穿好固定针，直至韧带痊愈。

第四，倘若发现患者依旧存在前足内收和跖腱膜紧张现象，可以结合患者的实际情况，实施跖腱膜松解或者跟骰关节囊松解，切除展肌，做好跟骰关节穿针固定。

第五，医生要重视患者的术后处理。部分学者认为，完成距下完全松解术之后4-6周可移除克氏针，石膏固定时间应当控制在2-3个月。患者手术后一定要长期穿着矫形鞋，避免发生畸形复发现象。

虽说有国外学者对于距下完全松解术以及经典后内侧松解术比较证实[7]，认为上述两种方式在治疗马蹄内翻足方面的短期疗效和影像学，功能评价无显著差异，但值得说明的是，对患者实施经典后内侧松解术之后，存在畸形复发现象，部分患者还会出现足部与小腿关系紧张等不良现象。且经典后内侧松解术的二次手术率高达33.33%。笔者认为，对于先天性马蹄内翻足患者，使用距下完全松解术进行治疗，可达到跟骨完全复位的效果，或者能够使其转位至距骨下方，使用这种方式，除了可以在最大程度上矫正足部畸形之外，也能够良好恢复足部和小腿之间的关系，不失为治疗先天性马蹄内翻足的公允方式，值得进一步在临床治疗中推广使用。

[1] 程国杰,艾克巴尔·阿不都热西提,王晶等.先天性马蹄内翻足与基因家族的相关性研究*[J].中国现代医学杂志,2016,(3):14-17.

[2] 艾克巴尔·阿不都热西提,程国杰,王晶等.FoxO1基因多态性与新疆维吾尔族先天性马蹄内翻足的相关性研究[J].中国现代医学杂志,2016,26(17):54-58.

[3] 孙佳星,李彬,杨泽宇等.先天性马蹄内翻足发病原因及产前诊断研究进展[J].山东医药,2015,(48):96-98,99.

[4] 谢韶东,汪启筹.1 5例先天性马蹄内翻足(C T E V)婴儿期康复干预策略的临床研究[J].中国矫形外科杂志,2014,22(1):76-79.

[5] 秦泗河, 郭保逢, 任龙喜,等. 有限矫形手术与Ilizarov技术治疗青少年先天性马蹄内翻足[J]. 中国修复重建外科杂志, 2012, 26(1):31-35.

[6] 徐海孺,李战春.改良Ponseti法治疗儿童先天性马蹄内翻足疗效分析[J].浙江临床医学,2016,18(9):1641-1643.

[7] 洪嘉志,吕辰玮,庄志强等.可重复性经皮跟腱松解法治疗先天性马蹄内翻足畸形[J].中国现代医生,2015,(16):65-67.

Clinical study on complete convalescence of children with congenital clubfoot

ZHANG Chong，ZHANG Lu，LIU Zhi-ang，GAO Jun-sheng
（Zhengzhou People 's Hospital, Henan Province, 450000, China）

Objective To analyze the clinical ef f ect of complete release of congenital clubfoot. Methods A total of 64 patients with clubfoot were selected from January 2014 to January 2015, and the clinical results were analyzed. Results After a 2-year follow-up study, excellent 82 feet, good 4 feet, 2 feet can be. No treatment is poor. The excellent rate of treatment was 97.73%.There was no case of valgus and talus necrosis during follow-up.ConclusionsFor patients with congenital clubfoot, treatment with complete dissection is required to achieve complete reduction of the calcaneus and to transpose it under the talus, using this approach, except that it can be corrected to the greatest extent possible Foot deformity, but also a good recovery between the foot and calf relationship, after all, for the treatment of congenital clubfoot in the fair way, it is worth further in the clinical treatment to promote the use of

complete release from the surgery; congenital clubfoot foot; clinical ef f ect