宋康教授从畅宣肺络论治肺癌的临证经验

潘俊杰张佳颖杨宏宽 宋康陈芳

宋康教授从畅宣肺络论治肺癌的临证经验

潘俊杰1张佳颖1杨宏宽1宋康2陈芳2

1.浙江中医药大学 杭州 310053 2.浙江省中医院

[目的]总结导师宋康教授运用畅宣肺络法论治肺癌的临证经验。[方法]通过跟师临证和整理宋师运用畅宣肺络法治疗肺癌的医案，从辨病溯源、承古创新，热毒阴阳、气形互化，分证论治、以通为用和兼症治疗四方面分析总结宋康教授治疗肺癌的学术观点和临床经验，并例举一验案佐证。[结果]宋康教授治疗肺癌主张从肺气失调、热毒停络立论，认为肺癌的发生为肺的气机失调，壅塞不通，继而气血津液输布失常，痰、瘀、毒等壅塞络脉，络息成积，治疗以清热解毒为总纲，以“调肺气，畅肺络，气形同治，以通为用”为基本原则，以肺脾肾为本，常用清、消、补三法。所举验案，疗效肯定。[结论]宋康教授从调肺气、畅肺络论治肺癌的学术观点为临床提供了新思路，临床疗效肯定，值得推广与应用。

肺癌；络病；热毒；肺气失调；畅宣肺络法；宋康；医案；名医经验

Abstract:[Objective]To summarize the clinical experience of professor SONG Kang who uses the method of regulating lung qi activity and dredging collaterals in treating lung cancer.[Method]By learning from professor SONG Kang as well as collecting his medical cases,then analyze and summarize the academic idea and clinical experience of treating lung cancer from inheritance innovation，heat toxin and yin and yang,conversion of qi and pathological product,treatment based on syndrome differentiation and regulating qi activity,accompanied symptom treatment,and illustrate a medical case to demonstrate this theory.[Result]Disorder of lung qi and blocked toxin and heat in lung collaterals are the main pathogenesis of lung cancer.It is caused by disordering and blocking of lung qi,stoppage of qi,blood and fluid,and then phlegm,blood stasis and toxin blocking the lung collaterals.Clearing heat and removing toxin is the general principle in treating lung cancer,and regulating qi activity and dredging collaterals,regulating qi activity and clearing pathological products are the main principles of treating lung cancer,which base on the lung,spleen and kidney and unobstructed lung is the key of treatment in lung cancer.[Conclusion]Professor SONG Kang’s academic idea of the way of regulating qi activity and dredging collaterals in treating lung cancer has provided a new clinical idea and obtained ideal therapeutic effect,and it is worthy of popularization and application.

Key words:lung cancer;collateral disease;heat toxin;disorder of lung qi;method of regulating lung qi activity and dredging collaterals;SONG Kang;medical records;famous doctor’s experience

肺癌已成为恶性肿瘤中发病率最高、对人类生命威胁较大、死亡率较高的常见病。西医治疗肺癌不外乎手术、化疗、放疗以及靶向药物的治疗，但都对人体产生不同程度的损伤和毒副作用。《黄帝内经》首次提出“经络”的概念，并对络脉和络病有较为详细的阐述。以《内经》《伤寒杂病论》和《临证指南医案》对络病的阐述和发展为理论基础，吴以岭提出“三维立体网络系统”的络病学理论[1]35-39。宋康教授运用中医药防治肺癌30余年，强调肺癌的治疗以宣达气机为首[2]，肺气畅则病无以生，结合络病理论，提出畅宣肺络法用于肺癌治疗的始末，以肺脾肾为本，善用“通法”，获得了良好的疗效。本人侍诊宋师多年，体会良多，现将宋师运用畅宣肺络法防治肺癌的经验作如下总结。

1 辨病溯源，承古创新

中医古籍中并无“肺癌”之名，现代医家将其归为“息贲”“肺积”“痞癖”等范畴。《严氏济生方·癥瘕积聚门》云：“息贲之状，在右胁下，大如覆杯，喘息奔溢，是为肺积。”[3]《素问·六微旨大论》言：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危……是以升降出入，无器不有。”表明气的升降出入有序是维持正常生理功能的基础。吴以岭提出络病具有“易滞易瘀，易入难出，易积成形”的特点，并认为络脉承载着在经脉中线性运行的气血，并以其支横别出、逐级细分、网状分布的三维立体结构特点，将气血面性弥散而濡养脏腑组织，维持人体正常的生命活动[1]73-75。宋师结合络病特点，依据清·叶天士在《临证指南医案·积聚》的“经主气，络主血”和“初为气结在经，久则血伤入络”[4]以及《景岳全书·杂证谟·诸气》的“夫百病皆生于气，正以气之为用，无所不至，一有不调，则无所不病”[5]，提出肺癌的形成是由于肺的气机失调，壅塞不通，继而气血津液输布失常，痰、瘀、毒等壅塞络脉，络息成积。

2 热毒气形，因机之要

2.1 热毒聚，络成积 宋康教授认为热毒是肺癌的主要致病因素，并指出烟草形成的烟雾、厨房的油烟、雾霾等空气污染均具有火毒之性[6]82。中国最早的字典《说文》在其《火部》说:“烟，火气也。”肺为华盖、娇脏，与外界相通，热为温之渐，火为热之极，火毒之气客于肺络，壅聚不散，影响肺的气机，气的升降出入紊乱，气、血、津液输布代谢异常，痰、瘀、热毒相互搏结，久积成癌。除肺癌形成的致病因素具有火毒之性外，宋师亦指出肺癌的放、化疗属于“火毒之剂”。因此，热毒之邪贯穿于肺癌发生和形成后治疗的始末。

2.2 阳化气，阴成形 《素问·阴阳应象大论》曰：“阳化气，阴成形。”气凝则有形，气散则无形。在气的运动调节下，有形之血、精和津液等与无形之一身之气不断相互转化，维持人体正常的生理功能。《素问·五藏生成论》说：“诸气者，皆属于肺。”《素问·六气藏象论》说：“肺者，气之本。”肺主气，司呼吸，主行水，朝百脉，主治节。据此，宋师认为，肺气不足，肺失宣降，气的升降出入紊乱是肺癌发生的首要因素。气不行血，则瘀血阻络；气不行津，则痰饮停络；气不化精，则肺络失养。诸种变化，导致“阴成形”太过，使有形之瘀血、痰浊等形成过多而络息成积，久病成癌。

3 分证论治，以通为用

肺气易壅滞，气机紊乱，肺络易客邪，络脉受阻，热毒贯穿于肺癌的发生和形成后治疗的始末，气机紊乱是肺癌发生的首要因素。因此，宋师治疗肺癌以清热解毒为总纲，以“调肺气，畅肺络，气形同治，以通为用”为基本原则，脏腑同参，常用清、消、补三法。宋师认为清热解毒类药物在各种中药中抗癌效果最强，合理选用可以祛邪。由于肿瘤成因的复杂性和临床表现的多重性，在治疗中很少采用单一治法，而是辨体质，脏腑同参，不忘调气，辨证施治，以通为用而扶正。

3.1 热毒阻肺证 热毒是肺癌发生的主要因素，中晚期患者放、化疗后也会产生热毒。热为阳邪，易伤津耗液，生风动血，甚至热扰心神，热毒相搏，凝聚肺络，肺络娇嫩，肺失宣降，久积成癌。因此，临床上这类病人常自觉局部肿块灼热疼痛，时有胸闷，干咳或咳少量黄色黏痰，或有低热，面色红，易汗出，口苦口干，大便干，未能日解，小便黄赤，舌红苔薄或有芒刺，脉细数。宋师以清肺解毒汤合消瘰丸、泻白散为基础方。龙葵6g，蛇莓6g，白英15g，白花蛇舌草15g，半枝莲 15g，半边莲 15g，干蟾皮 3g，玄参 9g，浙贝母 15g，生牡蛎 30g（先煎），桑白皮 12g，地骨皮 25g，生白术 30g，太子参15g，鲜石斛12g（先煎）。清肺解毒汤是宋师依据肺癌复发与转移的“正虚邪实，热毒流注”之机创立的有效复方，是治疗肺癌的经验方，均由清热解毒类中药组成。此方君药为白英，甘、苦，寒，清热解毒、祛风利湿、化瘀抗癌；臣药为半边莲、半枝莲、白花蛇舌草，擅清热解毒、利水消肿；佐药为龙葵、蛇莓和干蟾皮，具有破癥瘕、利水湿之功。七药合用，共奏清热解毒、活血化瘀、抗癌消肿之效。浙贝母消痰散结、开郁清热，生牡蛎助浙贝母软坚散结、潜阳益阴，玄参滋肺肾之阴、散结消瘰，桑白皮配地骨皮泻肺清热，大剂量生白术可健脾通便，太子参配鲜石斛滋阴清热。全方集清热解毒、消痰散结、滋阴润燥、抗癌消积为一体。

3.2 痰瘀壅肺证 宋师认为，肺癌患者多为虚实夹杂，而脾胃功能失调最为关键[6]83。脾主运化食物和水液，主统血，后天之本，气血生化之源。肺为水之上源，为储痰之器，脾居中焦，为水液升降输布的枢纽，为生痰之源。肺癌病人往往脾胃虚弱，土不生金，脾土不能运化水液，肺金不能使之水精四布、五经并行，热毒客于肺络，体内水湿停聚于肺，炼液为痰，热毒客于肺络，灼络成瘀，痰、瘀、毒胶结凝聚肺络，络息成积。因此，此类病人常有咳嗽咳痰，痰黄或白，质黏难咳，气急胸闷，面色黄，胃脘胀滞，大便粘滞不爽，舌淡紫苔白腻或黄腻，舌下紫纹明显，脉弦滑。宋师以千金苇茎汤合消瘰丸、苍白二陈汤为基础方。鲜芦根60g，生薏苡仁 30g，冬瓜子 10g，桃仁 9g，玄参 9g，浙贝母 15g，生牡蛎 30g（先煎），炮山甲 3g（先煎），陈皮 9g，姜半夏 9g，茯苓 15g，苍术 6g，厚朴 6g，炒白术 15g，龙葵 6g，白英15g，白花蛇舌草15g。宋师偏爱鲜芦根，认为其化痰效果较干芦根优，与生薏苡仁、冬瓜子合用清化肺络黏痰。苍术配炒白术、苍术配厚朴是宋师常用的药对，与二陈汤合用，增强其健脾燥湿、化痰下气之力。炮山甲与桃仁活血化瘀、散结通络。消瘰丸配龙葵、白英和白花蛇舌草，清热解毒、化痰散结、抗癌消积。全方集清热化痰、调畅肺气、活血通络、抗癌消积于一体。

3.3 气阴两虚证 此型以肺癌中晚期姑息治疗或术后经多次放化疗后的患者多见。中晚期患者由于热毒、痰、瘀胶结，凝聚肺络，久病耗伤正气，阴阳失调，而放化疗为“火毒之剂”，杀伤肺癌细胞亦损伤肺的生理功能。火热为阳邪，易伤津耗气，正所谓“壮火食气”，可扰乱人体的气血阴阳，影响脏腑正常运行，因此这类患者的体质多为气阴两虚。临床可见咳嗽咳痰，痰少色白或黄，质黏难咳，气短声低，口干口苦咽干，面色白，两颧潮红，消瘦，神疲乏力，潮热，夜间盗汗，夜寐梦多，大便干未能日解，舌绛红光剥苔，脉细数。宋师以百合固金汤合二冬汤、清骨散为基础方。百合12g，浙麦冬9g，北沙参12g，玄参9g，川贝母3g（先煎），生白芍 15g，生黄芪 15g，生地 15g，桑叶 9g，制玉竹 9g，天花粉 15g，地骨皮 25g，青蒿 9g，炙鳖甲 18g（先煎），龙葵 6g，白英 15g，白花蛇舌草 15g，半枝莲 15g，半边莲15g，生甘草6g。百合配浙麦冬，滋阴清热，润肺止咳；生地配玄参、北沙参，滋阴壮水，清降虚火；生白芍配生甘草，酸甘化阴；制玉竹配天花粉，滋胃阴，生肺津；炙鳖甲咸寒直入阴分，滋阴退虚热，入络搜邪；青蒿芳香清热透络，引邪外出；地骨皮养阴清虚热；桑叶配川贝母、生黄芪，润肺止咳，益气养阴；龙葵、白英、白花蛇舌草、半枝莲、半边莲清热解毒，抗癌消积。全方以益气养阴、清降虚热为主，辅以清热解毒、抗癌消积，扶正不忘祛邪。

3.4 肾气不足证 宋师认为，肺癌初病在肺络，中期由肺及脾胃，末期往往久病及肾，肺肾同病。《景岳全书》曰：“脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病。”肺为气之主，肾为气之根，肺气亏虚，气机紊乱，久必及肾。而肾气是由肾阳蒸化肾阴而产生，肾气不足，金水不能相生，津液不能上润肺金，致肺气更虚。临床晚期肺癌病人可见干咳少痰或无痰，动则气急，面色黧黑，消瘦，神疲乏力，大便偏稀，腰酸怕冷，舌淡苔薄白，脉沉细。宋师以金匮肾气丸去附子合人参蛤蚧散、苏子降气汤为基础方。肉桂6g，生地15g，山茱萸6g，淮山药 15g，丹皮 9g，泽泻 9g，茯苓 15g，生晒参6g，蛤蚧 1 对，川贝母 3g，杏仁 9g，桔梗 6g，炒苏子15g，姜半夏 9g，厚朴 6g，前胡 9g，穿山甲 3g（先煎），白英15g，白花蛇舌草15g。金匮肾气丸为阴中求阳之剂，补肾阴、益肾气。宋师去大辛大热之附子而留肉桂，是取“壮火食气，少火生气”之意。《景岳全书·新方八阵·补略》云：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。”生晒参配蛤蚧，大补元气，补肺益肾，培本固元；杏仁配桔梗，一升一降，宣降肺气；姜半夏配厚朴，燥湿化痰，降气宽胸；川贝母配炒苏子和前胡，养阴润肺，止咳降气；穿山甲、白英、白花蛇舌草共奏抗癌散结、活血通络之功。全方依据“阳化气，阴成形”理论和“调肺气，畅肺络”观念，集补肺益肾、益气温阳、降气止咳、活血抗癌于一体。刘晓莹等[7]提出阳气不足则难以推动血液在脉络中正常运行，血行延阻，经气难通，气不行血，血因气阻，互为因果，瘀阻于脉。丁井永等[8]认为，无论是否存在痰、瘀、毒等标实的情况，肿瘤的本质不外乎阳气不足、阴寒积聚，治疗肺癌应考虑用温补肾阳的药物以“促阳化气”，使有形之邪得以消散。

3.5 兼症治疗

3.5.1 咳血 此类患者多见于肺部肿块生长过快或他部肿瘤转移至肺部，侵犯肺络，肺络受损，血溢脉外，出现痰中带血或咳血，可伴有胸痛、胸闷、气急、消瘦等。针对此类患者，宋师以其经验方参角紫珠散合白及枇杷丸为基础方加减运用，常用西洋参9g（先煎）、水牛角 15g（先煎）、生地 15g、炙紫菀 9g、阿胶珠 9g（烊化）、紫珠草30g、白及6g、枇杷叶9g、生藕节15g、三七粉3g（吞服）。参角紫珠散是宋师的经验方，由西洋参9g、水牛角15g、炙紫菀9g、紫珠草30g、三七粉3g组成。白及枇杷丸出自《证治要诀》，由白及6g、枇杷叶9g、生地15g、藕节15g、阿胶珠9g组成。西洋参，甘、寒，益气养阴不温燥。咸寒之水牛角，凉血解热毒，热毒解则血自宁，生地与生藕节清热滋阴，水牛角配生地、生藕节，三药共奏清热养阴、凉血宁血之功。正如叶天士在《外感温热篇》说：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”[9]炙紫菀、枇杷叶配阿胶珠、紫珠草，止咳润燥而止血补血，白及配三七粉，祛瘀生新、活血止血。

3.5.2 胸水 中晚期肺癌患者术后、放化疗后或晚期姑息治疗者出现肺部积水，出现咳嗽胸痛、胸闷气急，甚至端坐呼吸。针对这类患者，宋师常用葶苈大枣泻肺汤合己椒苈黄丸加减运用。葶苈子10g（包煎），红枣12g，防己 9g，椒目 6g，车前子 15g（包煎），猫爪草 15g，茯苓皮30g。《删补名医方论》曰：“肺痈喘不得卧及水饮攻肺喘急者，方中独用葶苈之苦，先泻肺中之水气，佐大枣，恐苦甚伤胃也。”[10]葶苈子、防己、椒目合用泻肺逐水力强，其中防己长于清湿热，椒目消除腹中水气，葶苈子能降肺气、泄痰水。茯苓皮配车前子，使水湿从小便而走。猫爪草化痰散结、利水消肿。

4 验案举隅

患者，李某，女，60岁，2016年9月22日初诊。主诉：右上肺腺癌切除术后1月余。病史：患者2个月前因反复咳嗽咳痰赴当地医院就诊，2016年7月23日肺部CT示右肺上叶占位性病变、肿块边界不清、大小约3.5cm×1.5cm、右肺胸膜下多发小结节，诊断为肺癌。2016年8月2日行右上肺叶切除术，肿瘤距支气管切缘1.5cm。2016年8月3日病理切片示高分化腺癌（90%腺泡型，10%贴壁型）、支气管切缘阴性、淋巴结未见转移（0/17），免疫组化 C 片示 PD-L1（-）、ROS1（-）、ALK（-）。术后化疗2次。刻下：咳嗽咳痰，痰多色黄，质黏难咳，气急胸闷，胸廓紧缩感，面色红，形体丰腴，胃脘胀滞，大便黏腻不爽，舌淡紫苔黄腻，舌下紫纹明显，脉弦滑数。查体：两肺呼吸音清，未及明显干湿性啰音。BP：150/86mmHg。西医诊断：右肺腺癌术后。中医诊断：肺积，痰瘀壅肺证。以清热解毒、化痰散结、活血通络为治疗大法，拟千金苇茎汤合清肺解毒汤、消瘰丸、苍白二陈汤加减治疗。方药如下：龙葵6g，白英15g，白花蛇舌草15g，半枝莲15g，半边莲15g，干蟾皮3g，鲜芦根60g，生米仁30g，冬瓜子 10g，桃仁 6g，穿山甲 3g（先煎），浙贝母 15g，玄参 6g，生牡蛎 30g（先煎），陈皮 9g，竹沥半夏 9g，茯苓 15g，苍术6g，厚朴6g，炒白术12g，淮小麦30g。服药7剂后，咳嗽胸闷减轻，排吐黄痰量多，较前易咳出，舌苔薄黄腻，气急，大便粘腻仍在。效不更方，原方略行加减，坚持服药2月余。2017年1月15日复诊，咳嗽咳痰仍有，痰白易咳，舌淡紫苔黄腻已消，舌下紫纹转淡，口干，偶有气短乏力，潮热，夜间时有盗汗，舌红苔薄白，脉细。治拟益气养阴、清热解毒，拟百合固金汤合清肺解毒汤、清骨散加减治疗。方药如下：百合12g，浙麦冬 9g，北沙参 12g，玄参 6g，川贝母 3g（先煎），生白芍15g，生黄芪 15g，生地 15g，桑叶 9g，地骨皮 25g，青蒿15g，炙鳖甲 18g（先煎），龙葵 6g，白英 15g，白花蛇舌草15g，半枝莲 15g，半边莲 15g，淮小麦 30g。7 剂，水煎服，每日1剂。其后—直不间断服药，2017年2月复查肿瘤指标和肺部CT无异常，精神转佳，无明显不适，—直服药至今。

按：初诊时患者咳嗽咳痰，痰多色黄，质黏难咳，面色红，气急胸闷，胸廓紧缩感，舌下紫纹明显，脉滑数，符合痰、热、瘀互结，凝滞肺络的表现，故选用千金苇茎汤来清热化痰、活血通络以清化贮痰之器。形体丰腴，胃脘胀滞，大便黏腻不爽符合痰热停聚中焦，脾胃失运，故选用苍白二陈汤。苍术配炒白术，燥湿健脾，苍术配厚朴，燥湿降气，与二陈汤合用，健脾燥湿、降气化痰以杜生痰之源。患者术后化疗2次，余邪未尽，热毒停聚肺络，故用清肺解毒汤、消瘰丸清热解毒、化痰散结，加入炮山甲，取其活血消癥、通络散结之功。连服2月余，标实之痰、瘀、热逐渐清解，可见痰白、舌淡紫苔黄腻已消、舌下紫纹转淡，热毒耗气伤阴之气阴两虚的本虚逐渐浮现，可见口干，偶有气短乏力、潮热，夜间时有盗汗，脉细，故选用百合固金汤、清骨散益气养阴、清热润肺。此证配伍清肺解毒汤，是为扶正不忘祛邪，益气养阴的同时不忘解热毒、通肺络。

5 总结

恩师运用畅宣肺络法治疗肺癌已在临床中获得了良好疗效，除归结于宋师丰富的临床经验外，也与其善于承古创新，将肺络、气机与热毒、肺气结合起来论述病因病机并能精准地分型论治密不可分。肺癌的形成过程是热毒停聚肺络，气机失调，壅塞不通，继而气、血、津液输布失常，痰、瘀、毒等壅塞络脉，络息成积。治疗以清热解毒为总纲，以“调肺气，畅肺络，气形同治，以通为用”为基本原则，脏腑同参，或为热毒阻肺，或为痰瘀壅肺，或为气阴两虚，或为肾气不足，常用清、消、补三法，兼顾咳血和胸水的对症治疗。总而言之，由于肿瘤成因的复杂性和临床表现的多重性，宋师在治疗中很少采用单一治法，强调无论哪种证型，清热毒应贯穿治疗的始末以祛邪，同时应辨体质，脏腑同参，兼顾兼症，不忘调气，辨证施治，以通为用而扶正。

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Clinical Experience of Professor SONG Kang in Treating Lung Carcinoma via Regulating Lung Qi Activity and Dredging Collaterals

PAN Junjie,ZHANG Jiayin,YANG Hongkuan,
et al Zhejiang Chinese Medical University,Hangzhou(310053),China

R273

A

1005-5509（2017）09-0715-04

10.16466/j.issn1005-5509.2017.09.001

2017-03-20）

国家自然科学基金（81302934）

Fund project:National Natural Science Fund(81302934)

陈芳，E-mail:funchen@163.com