“上下交损当治其中”在恶性肿瘤治疗中的运用

袁拯忠 叶人 单泽松

温州医科大学附属第一医院 浙江，温州 325000

“上下交损当治其中”在恶性肿瘤治疗中的运用

袁拯忠 叶人 单泽松

温州医科大学附属第一医院 浙江，温州 325000

[目的]探讨“上下交损当治其中”指导恶性肿瘤的具体治疗。[方法]通过系统梳理“上下交损当治其中”治则形成的历史源流，分析肿瘤患者在脏腑、肢体、关窍等部位形式多样的临床表现，结合典型病案，探析“治中”的具体治疗方法和饮食忌宜。[结果]恶性肿瘤患者在疾病终末期或者频繁接受现代医学治疗后，临床多表现为“上下交损”。根据历代医家顾护脾胃的传统治疗思想和叶天士“当治其中”的战略性治法，提出恶性肿瘤治疗扶正以补中为先，祛邪以伤脾为禁，提倡适时适度使用虫类药物攻邪，调摄以碍胃为忌等具体治疗和调护的方法。[结论]恶性肿瘤患者临床表现“上下交损”，中医治疗以“治中”为要。

肿瘤；上下交损；脾胃；治中；叶天士；虫类药物；医案；中医治疗

Abstract:[Objective]Explore“treatment of simultaneous upper and lower diseases focusing on spleen and stomach”in specific therapy of malignant tumors.[Methods]Through hackling origin of history，analyse clinical manifestations of cancer patients in viscera,limbs,guan orifices and so on.Combined with typical case,we explore concrete treatment method of “treatment focusing on spleen and stomach”and diet taboo and suitable.[Results]Patients with malignant tumor mostly perform “simultaneous upper and lower diseases”in end-stage of disease or accepting modern medical treament frequently.According to therapeutic thoughts of paying attention to the spleen and stomach of past dynasty medical practitioners and strategic treatment methods of“treatment focusing on spleen and stomach”of YE Tianshi，we proposed it should supplement the middle at first in therapy of cancer.Eliminating pathogenic factors and regulating should not damage the spleen and stomach.And we advocate using insect drug timely and appropriately to attack pathogenic qi.[Conclusions]TCM pays attention to regulating the function of the spleen and stomach in the whole treatment of cancer.

Key words:cancer；simultaneous upper and lower diseases；spleen and stomach；treating the middle；YE Tianshi;insect drugs;medical records;TCM treatment

恶性肿瘤以频发生、多部位、易死亡等特点列为现代社会的顽疾之一。中医认为恶性肿瘤病机复杂，其基本病机为正气亏虚，脏腑功能失调，气滞血瘀，痰结毒聚，日久积滞而成。恶性肿瘤患者在疾病终末期或者持续接受现代医学的治疗后，临床表现更加繁杂多端，体现为“上下交损”。根据中医整体观的核心思维体系，中医治疗更需要删繁就简，抓住核心，所谓“当治其中”。

1“上下交损当治其中”的历史源流

“上下交损当治其中”的理论雏形见于《黄帝内经》。《灵枢·终始》和《素问·五常政大论》提出“上病下治”和“下病上治”的理论依据，但没有明确说明“上下俱病”的治则或治法。从《素问·玉机真藏论篇》“五藏者，皆禀气于胃，胃者五藏六腑之本也”和《素问·平人气象论》“人无胃气曰逆，逆者死”及“人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死”等论述，已经揭示出中焦脾胃在人体中的重要地位。《素问·太阴阳明论》“脾者土也，治中央”和《素问·五常政大论》“根于中者，命曰神机，神去则机”等论述，均已经初具治中思想。张仲景继承和发展了《内经》重视脾胃的临床治疗思想。纵观六经病变各个阶段的治法，其中均将“保胃气”放在重要位置，顾护人体后天之本，使人体气血生化之源充足。李东垣提出“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生”，认为脾胃属土居中，与其他四脏关系密切，不论何脏受邪或劳损内伤，都会伤及脾胃；同时，各脏器的疾病也都可以通过脾胃来调和濡养、协调解决，提出“治脾胃之所以安五脏”[1]。张景岳在《类经·论脾胃》中认为“脾胃为脏腑之本，故上至头下至足，无所不及”，从另一个方面提出“治五脏以调脾胃”，暗示脾胃引发疾病和传变的广泛性。经历漫长的时间积累，历代医家发展创新，终于叶天士在《临证指南医案·卷一·虚劳》中的一个医案，即“某，神伤精败，心肾不交，上下交损。当治其中。参术膏，米饮汤调送”中明确提出了“上下交损，当治其中”这一战略性的治法理论。叶氏主张上下俱见虚损病证，应重视后天之本，调治中焦脾胃，继承补脾升阳，注重养阴和胃。由此理论萌芽、形成和完善的过程可见，脾胃在脏腑中的重要地位是因为其输布水谷精微、交通上下和灌溉四旁，人体正气因而生生不息，脏腑皆能安和。若中气失运，水谷精微不能布散，难以荣养他脏，则上下交乱，诸恙蜂起，百病丛生。

2 肿瘤患者临床表现为“上下交损”

中医学认为肿瘤的形成与气滞、血瘀、痰凝、毒聚和饮食劳倦等诸多因素有关[2]，表现为脏腑、肢体、关窍等病变，而且表现形式多样。肿瘤患者一旦确诊后，常规接受手术、化疗、放疗、靶向治疗和免疫治疗等一种甚至多种方式同时或者序贯治疗，使得患者临床表现更加繁杂，到了终末期更是诸证蜂起，可以概括为“上下交损”。上部的症状可能有眩晕、耳鸣、目涩、鼻塞、鼻衄、泛酸、嗳气、口中异味感、牙龈肿痛、齿衄、咳嗽、纳差、恶心、呕吐、面色黧黑或 白等，下部的症状可能有腹胀、腹痛、腰膝酸软、便秘、泄泻、黑便、里急后重、尿频、尿急、尿痛、血尿等。此外加之全身的症状，如神疲乏力、疼痛、发热、皮疹、紫癜、四肢麻木、睡眠障碍等，使得肿瘤患者就诊时候主诉繁多，痛苦不堪，甚至悲观厌世。

3 肿瘤患者治疗以调中为要

针对肿瘤患者“上下交损”的临床表现，尤其是肿瘤晚期或者被过度治疗的患者，中医治疗上不能面面俱到，需要谨守病机，以调中为要，即所谓“治在中焦”。因为脾胃职司受纳、运化水谷精微，通过脾气散精，输布到脏腑经络、骨、肉、肌肤，奉养周身上下内外，从而改善一切虚损见证。另一方面，脾胃为中州枢机，两者共主升降之职，一旦脾升胃降运动功能失常，则因肿瘤导致的气滞、血瘀、水停等病机，将因枢机停运，升降不能而无法扭转。如若中焦得治，脾能升，胃能降，则精微能输，气血得行，诸邪能祛。

3.1 扶正以补中为先 临床观察发现，肿瘤患者无论是频繁接受现代医学何种治疗方法或是抗癌类中药的治疗，都将不同程度地损伤脾胃功能，使得水谷精微就不循常道运化，痰、湿等新的病理产物接踵而至，日久渐成瘀积，瘀积不散，继而萌生新的肿块。这个病理过程中，如果不顾护正气，使脾胃进一步衰败，给接下来的治疗带来困难。结合肿瘤患者大多病久不愈，气血俱虚，脾胃功能减退，进一步损伤正气的特点，在治疗方面必须重视中焦功能恢复正常，一方面使气血有源，脏腑得充，另一方面，脾胃健运，脾升胃降，纳新而排浊，气机顺畅，脏腑功能恢复，癌毒无以产生，从而稳定瘤体，遏止复发与转移[3]。因此，补益中焦要贯穿恶性肿瘤的全程治疗。常用的治中方剂有四君子汤、异功散、六君子汤、香砂六君子汤、补中益气汤、理中汤、归脾汤、二陈汤、平胃散等，均可根据证情需要，选择使用[4]。从脾胃治疗恶性肿瘤由来已久，结合目前中医恶性肿瘤的综合治疗方案，防治肿瘤中时时不忘扶正，扶正又以调补脾胃为先，从而发挥中医药在恶性肿瘤治疗中的优势，有助于积极控制恶性肿瘤的发生、进展及预后，提高临床疗效，改善患者的生存质量及生存期。国家公益性行业科研专项项目“大肠癌不同治疗阶段中医规范化方案研究”发现：大肠癌的证型分布以气虚证为主；阴虚证的患者预后差，单纯气虚证的病例预后相对较好；对脾（气）虚干预可能是今后中医药治疗大肠癌的重点方向之一[5]。

3.2 祛邪以伤脾为禁 热毒蕴结是恶性肿瘤的主要病因病机之一。传统中医理论认为无论人体自生内热或者外来邪热，若不能被机体迅速清除，久稽体内，热或炼血液成瘀血，或灼津液成痰，热再与痰、瘀等有形实邪相结形成热毒，热毒阻塞于经络或者脏腑，就形成肿瘤。尽管清热解毒是现代中医师治疗肿瘤的常用手段，但是并不适合东南沿海的患者，因为素体上热中寒，不耐苦寒药物，而清热解毒药物大多苦寒。并且，化疗之后多消化道症状明显，多现脾胃虚寒症状，更不宜妄用苦寒清热解毒药物，所以需顾护脾胃，调养后天之本为先、为要。当患者素体强壮，偏于阳热体质，或者接受放射治疗后有阴虚内热或者实热症状出现时，方可运用苦寒的清热解毒药物。此中应注重运用虫类药物。早在《神农本草经》中已经记载数种具有治疗肿瘤功用的虫类中药。虫类药有“飞走者升，走者降，血无凝著，气可宣通”的独特作用，可彻底搜剔尽除络脉中混处之毒邪，保持络脉血气正常循行流通，则病无由生。最重要的是，虫类药物大多不苦寒，不易伤脾胃。在运用虫类中药物治疗肿瘤中，首先仍要辨证论治，灵活发挥，详辨肿瘤不同阶段邪毒与正气的孰轻孰重。扶正注重气血阴阳，祛邪区别寒热、气血、痰湿等不同类型。以补益扶正为基础，再根据病邪的临床特点并结合患者体质因素，或治以温阳散寒，或治以清热解毒，或治以理气活血，或治以祛瘀散结，方能不失中医之要旨。其次，当区分虫类中药的药性。有的偏于祛瘀消积，如虫、地鳖虫、水蛭等；有的偏于祛痰散结，如白僵蚕、全蝎、地龙等；还有的偏于解毒消肿，如斑蝥、天龙、干蟾等。只有熟悉该类药物的中药特性，方可提高临床治疗肿瘤的疗效[6]。最后，分期论治，注重维护正气。肿瘤患者术后尚未恢复，接受放化疗或者靶向药物治疗的患者体内正邪交争激烈，而肿瘤晚期的患者更是奄奄一息，这些阶段正气均已经不同程度的损伤，而虫类药物多有较大毒性，需要根据患者当时的体质状况和耐受能力，选择适当的虫类药物及剂量，以不妨碍正常进食为度，才能达到预期的治疗目的。当肿瘤患者处于维持期治疗时，在益气扶正的基础上，可以较多地借用虫类药物的峻性以化瘀散结、通络解毒，提高生存质量，延长生存时间。

3.3 调摄以碍胃为忌 肿瘤患者及其家属大多非常重视饮食调摄，但是听信网络和微信中不恰当的饮食方法，不仅更伤脾胃之气，还会助长湿阻、食滞等实邪，可谓雪上加霜。结合传统的饮食习惯和临床经验，笔者建议不宜晨起空腹饮冷以顾护脾阳，忌阿胶、鱼胶等补品滋腻伤胃，慎梨、西瓜、哈密瓜、香蕉等寒性水果碍胃等等注意事项。整体饮食调摄以能正常进食为主，药品补益为辅。

4 病案赏析

王某，男，76岁，既往体健，2015年1月2日初诊。患者1年前经PET-CT检查提示右肺癌伴双肺、右侧耻骨转移，经纤维支气管镜取病理诊断为低分化腺癌。曾行GP方案化疗5次，第6次因胃肠道反应剧烈不能耐受放弃。半年前复查胸部CT提示肺部肿块增大，考虑患者高龄且化疗耐受性差，开始口服吉非替尼靶向治疗。1月前头颅MR提示颅内多发转移，现全脑放射治疗中。刻下症见：神疲乏力，头晕头胀、咳嗽少痰，呼吸费力，口干喜饮，食欲不振，腰部刺痛，大便干结，舌红少苔，脉细数。该患者西医诊断为肺癌伴双肺、右侧耻骨、颅内转移。辨证为气阴两虚、痰瘀互结，拟法益气养阴、化痰消徵。方药：党参30g，生黄芪30g，生白术 20g，甘草 5g，当归 15g，鳖甲 10g，姜半夏10g，天龙 2 条，全虫 10g，制军 10g，鱼腥草 20g，蜈蚣 2条，厚朴 10g，川芎 20g，水蛭 6g，鸡内金 10g，茯苓20g，生晒参15g，炒谷麦芽各30g。7剂。2015年1月10日复诊：神疲乏力好转，头晕头胀减轻、咳嗽减少，仍呼吸费力，口干缓解，食纳增加，腰部疼痛缓解，大便较通畅，夜寐差，舌红苔薄黄，脉细数。原方加酸枣仁30g，五味子10g。14剂。顺利完成局部放疗。

按语：患者肺癌持续接受化疗、靶向治疗及放疗，加之高龄，损伤气阴，气虚故神疲乏力、呼吸费力和纳差，阴虚故少痰、口渴和大便干。患者肺癌终末期，久病痰瘀阻于上则头晕头胀，痰瘀阻于下则腰部刺痛不已。舌红少苔、脉细数亦与辨证相符。方用党参、生芪、生白术和生晒参以急补气阴，内金、茯苓和炒谷麦芽以健脾助运，当归、川芎和水蛭以活血消徵，鳖甲、半夏和厚朴以化痰散结，天龙、全虫和蜈蚣以通络止痛，制军可通腑存阴，鱼腥草可引经兼清肺热。方药切中病机，气阴来复，瘀阻减轻，故胃纳增加，诸症缓解。复诊因持续放疗，加剧热扰心神，故寐差，加酸枣仁和五味子养阴血、清热毒、安心神，提高生存质量，保证完成放疗。

5 结语

恶性肿瘤已经被列入慢性久病的范畴，但是现代医学的各种治疗均以攻伐为主，使得脾败胃伤，严重影响患者的生存质量甚至生存时间，最终百药难施，人亡瘤亡。国医大师周仲瑛[7]认为：“因而凡治疑难杂症久治不愈，在遍试各种治法均难以取效的情况下，应着重从调理脾胃入手，这就是‘久病不愈从胃治，上下交损治其中’。”脾胃运化水谷精微，为后天之本、气血生化之源，也是脏腑气机升降的枢纽。人以脾胃之气为根本，所以在肿瘤患者治疗和调护过程中始终要注重调理脾胃以扶正，使中焦化生的气血得以四运，从阳到阴，从阴到阳，最终营卫调和，阴阳适中，提高患者的生存质量，延缓生存时间。肿瘤患者接受综合治疗之后临床表现繁杂多变，中医药治疗贯穿全程，无论遣方用药或者饮食忌宜均要顾护脾胃为主，充分体现“上下交病”时的“治中”思想。

[1]叶人.论“上下交损当治其中”的学术价值与临床意义[J].中国中医药现代远程教育，2013，11（19）:6-9.

[2]薛伯瑜，吴伟.中医内科学[M].北京：人民卫生出版社，2016：338.

[3]王少华.上下交病当治其中[J].浙江中医杂志，2006，41（9）:6-9.

[4]卢敏，刘华东，朱益敏.王灿晖运用调理脾胃法治疗慢性病经验[J].山东中医杂志，2016，35（6）:548-550.

[5]陶芳芳，沈敏鹤.沈敏鹤从顺天时调中焦论治肿瘤经验[J].浙江中医药大学学报，2013，37（1）:22-24.

[6]张小卿.虫类中药在肿瘤治疗中的应用[J].中国社区医师:医学专业，2010，12(26):20-21.

[6]周仲瑛.中医治疗疑难杂病十大策略[M].南京：南京中医药大学出版社，2011:3-4.

Application of“Treatment of Simultaneous Upper and Lower Diseases Focusing on Spleen and Stomach”in Therapy of Malignant Tumors

YUAN Zhengzhong,YE Ren,SAN Zesong
The First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College，Zhejiang(325000)

R273

A

1005-5509（2017）09-0724-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.09.003

2017-03-16）

浙江省中医药科技计划项目(2016ZA139)

Fund Project:of Zhejiang Provincial TCM Sci-tech Plan(2016ZA139)