参附注射液联合溶栓及抗凝治疗在急性肺栓塞合并低血压患者中的应用观察

叶宝华

（福建省厦门市第三医院，福建 厦门 361100）

参附注射液联合溶栓及抗凝治疗在急性肺栓塞合并低血压患者中的应用观察

叶宝华

（福建省厦门市第三医院，福建 厦门 361100）

目的探索参附注射液联合溶栓及抗凝药物的中西医结合治疗在合并低血压急性肺栓塞患者中的应用价值。方法 选取急性肺栓塞合并低血压患者12例，给予中药参附注射液静滴联合溶栓、抗凝等综合治疗措施，分析其28 d病死率，监测联合治疗前后心输出量（CO）、全身血管阻力指数（SVRI）、中心静脉压（CVP）等血流动力学指标，判断治疗效果。结果12例合并低血压的肺栓塞患者中，存活10例（83.33%），死亡2例（16.67%），患者治疗前CVP（20.25±2.73）mmHg，治疗后明显降低为（13.92±4.91）mmHg，CO明显上升，从（1.73±0.59）L/min升至 （6.60+2.61）L/min，SVRI明显下降，从 （4562.50±805.19）dyn·s·cm-5·m2降至（2426.00±405.81）dyn·s·cm-5·m2。根据急性生理与慢性健康Ⅱ （APACHEⅡ）评分计算的理论死亡率是65.04%，实际死亡率是16.67%，差异有统计意义（P<0.05）。结论合并低血压的肺栓塞患者死亡风险很高，但中西医结合治疗通过初期稳定循环，同时联合病因治疗改善了血流动力学，降低了死亡率。

中西医结合 肺栓塞 低血压

急性肺动脉栓塞是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉及其分支引起肺循环障碍的临床病理生理综合征，是一种严重威胁生命健康的急症，其发病率逐年上升，未经治疗的患者病死率达20%～30%［1-2］，其中合并低血压的肺栓塞患者病情尤其危重，是肺栓塞患者中死亡率最高的一种［3］。目前的治疗手段主要是溶栓和抗凝，但在上述措施起效前，患者常常死于循环衰竭，尽管体外膜肺氧合（ECMO）技术可以起到一定的作用，但是机器价格昂贵，结构复杂，费用巨大，患者难以承担。参附注射液具有回阳救逆的作用，用于顽固性休克有较多的报道［4-8］，但在肺栓塞合并休克患者中的应用未见报道。本研究自2010年始将大剂量参附注射液与溶栓及抗凝措施联合，观察中西医结合在肺栓塞合并低血压这一危重急症患者中的作用。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 所选病例均诊断为肺动脉栓塞合并低血压者，诊断标准参照文献［9］。

1.2 临床资料 选取2010年1月至2014年12月期间在我院住院并诊断为肺动脉栓塞，同时血压收缩压低于90 mmHg或者较基础状态下降40%的患者12例，年龄21~79岁，合并基础疾病有冠心病、扩张性心肌病、脑梗塞、外科手术、输尿管结石等。根据疾病危重程度评分-急性生理与慢性健康评分 （APACHEⅡ）计算患者的可能死亡率。12例患者的一般资料及基础状态详见表1。

1.3 治疗方法 1）基础治疗。建立中心静脉通路，监测中心静脉压，有条件患者行脉波指示连续心排量检测（PiCCO），采用德国，德尔格kapa监护仪器。呼吸衰竭者均行气管插管呼吸机辅助呼吸（美国，PB840呼吸机），适当应用呼气末正压（PEEP）改善氧合，维持足够的动脉血氧饱和度，增加氧供、减少氧耗。血压低者补充血容量、应用血管活性药物维持血压。营养支持、胃肠道保护、抗生素治疗。出现急性肾功能不全患者给予连续肾脏替代疗法（CRRT）治疗，股静脉或颈内静脉穿刺置入美国arrow单针双腔血透导管，使用百特aquarius血液净化机器。2）中西医结合治疗。溶栓药物选择尿激酶［10-12］或组织型纤溶酶原激活物（t-PA），根据患者家属意愿选择，方法为尿激酶酶20000 U/（kg·2 h）静脉点滴，或者t-PA 50 mg静脉泵入［13］。参附注射液剂量首剂60 mL静脉注射，若无效，则每隔3~5 min重复予参附注射液60 mL，总剂量<300 mL［14］。

1.4 观察指标 治疗过程中密切观察记录患者脉搏、呼吸、血压、中心静脉压（CVP）；中西医治疗前后进行CO、SVRI的监测。对比分析治疗前后的临床资料、血流动力学指标的结果，以评估疗效。

1.5 统计学处理 应用SPSS18.0统计软件分析。率的比较采用确切概率分析Fisher检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 12例患者治疗后血流动力学变化情况 结果全部患者进行中心静脉压监测，CVP最低17 mmHg，最高24 mmHg，联合治疗24 h后10名存活患者CVP均明显下降，两名死亡患者CVP无明显下降。有完整picco数据的患者4名存活，均显示为严重的低排高阻型休克，CO最低 0.9 L/min，最高 2.3 L/min，平均（1.73±0.35）L/min。全身血管阻力指数 （SVRI）最低3780 dyn·s·cm-5·m2，最高5602 dyn·s·cm-5·m2，均为低心排，高外周血管阻力。应用联合治疗后24 h，4名有心排量监测的患者CO迅速增加，最低2.9 L/min，最高8.9 L/min；SVRI下降，SVRI最低1680 dyn·s·cm-5·m2，最高2902 dyn·s·cm-5·m2，血流动力学明显改善。

表1 患者的一般资料及基础状态比较

2.2 12例肺栓塞合并低血压患者计算死亡率与实际死亡率的比较 见表2。结果为理论计算的死亡率为65.04%，实际死亡率为16.67%，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

表2 肺栓塞合并低血压患者计算死亡率与实际死亡率的比较

2.3 患者治疗后血流动力学指标改善情况 见图1~3。结果为例9的CTPA图片显示左右肺动脉内充盈缺损，主肺动脉直径大于主动脉（图1）。例5患者入ICU心脏复跳后床旁超声提示三尖瓣大量返流，速度3.36 m/s，计算跨瓣压差45.23 mmHg，测CVP20 mmHg，估测肺动脉收缩峰值压力65.23 mmHg，右心室内径32 mm。例5患者参附及溶栓治疗3 h后，三尖瓣返流明显减轻，返流速度2.611 m/s，跨瓣压差27.31 mmHg，CVP 15 mmHg，估测肺动脉收缩峰值压力42.32 mmHg，右心室内径24 mm。

图1

图2

图3

2.4 死亡原因分析及随访 死亡的两例患者，一例是大块肺栓塞，急性右心室扩张，有溶栓的指征但是家属拒绝溶栓，尽管应用参附和肝素抗凝，由于没有积极病因治疗在入ICU 4 h后死亡。另1例患者在溶栓后出现脑出血，1 d后放弃治疗，出院后死亡。随访在出院后后1个月、2个月、6个 月进行，存活的10例患者中除1例植物生存，1例原有脊髓损伤导致长期卧床外，余均恢复生活自理能力。彩超复查6个月时患者的肺动脉收缩压力均低于40 mmHg。

3 讨 论

严重的肺动脉栓塞可以造成低血压休克，主要的的原因有：栓子阻塞肺动脉以及反射性肺血管痉挛，5-HT释放导致，肺血管阻力增加造成梗阻性休克。而肺栓塞本身的病理生理变化可造成通气血流比例失调，形成“有气无血”的死腔增加的局面，造成低氧血症。低氧血症合并低血压，即呼吸和循环衰竭，患者病情就会十分不稳定，死亡风险大大增加。在2014ESC指南中，合并低血压的PE属于高危，如有条件应行CTPA检查，如非常不稳定可立即进行再灌注治疗［2］，溶栓治疗是根本，但是这些治疗需要家属签字，谈话，起效也需要一定时间，在这段时间患者可能因循环衰竭发生心脏停搏，肾上腺素、多巴胺和去甲肾上腺素尽管能维持血压但常常造成外周血管阻力过高，反而造成心输出量下降。

参附注射液由红参、黑附片提取物组成，其主要有效成分为人参皂苷及乌头碱，常用于四肢厥冷、大汗、虚脱等阳气脱证，这些症状类似现代医学的休克、心力衰竭等表现。研究表明，参附注射液具有增强心肌收缩力和心排血量（CO）、升压、降低血黏度、改善微循环，以及降低冠状动脉、脑和外周血管阻力，增加脑血流量的作用［3-4］；在临床主要用于治疗休克和心力衰竭等急危重病［5］。将此类药物用于肺栓塞出现的低血压休克可能是一个良好的适应症，可以为后续治疗赢得时间。在本组病例中，大剂量的参附静滴在多数患者中迅速的稳定了循环，为后续溶栓及抗凝治疗治疗创造了时间，血流动力学监测显示治疗前均为梗阻性休克，低排高阻，应用联合治疗后心排量明显增加，外周血管阻力降低，血流动力学改善明显。

如例5患者，男性，67岁，腹股沟斜疝术后第3天，上卫生间时突然晕倒，意识不清。发生了心脏骤停。心肺复苏后转入ICU，气管插管呼吸机辅助呼吸，心电图提示加速性交界性心率，床边彩超提示右心室扩大，肺动脉压60 mmHg。血压极低，需要肾上腺素循环难以维持，无尿。APACHEⅡ评分38分，计算死亡风险93.30%。高度怀疑肺栓塞的诊断，在做出进行溶栓的决定前给予大剂量的参附注射液，迅速稳定了循环，血压上升到100/60 mmHg。同时迅速和家属沟通，征得溶栓同意，给予尿激酶150万单位120 min内滴入［15］。此后呼吸，循环改善，右心室内径缩小，肺动脉收缩压下降至37 mmHg，在积极的CRRT、亚低温治疗后17 d患者神志清楚转出ICU，1月后痊愈出院。例2，女性，56岁，系全子宫切除术后第2日，出现急性呼吸困难，低氧血症，伴有低血压，先给予大剂量的参附注射液，迅速稳定了循环急诊行CTPA显示双侧多发肺动脉栓塞，尽管有溶栓的指征但是近期大手术属于溶栓相对禁忌症，给予足量低分子肝素抗凝治疗，低氧血症逐渐改善，最终痊愈出院。

本组患者根据APACHEⅡ评分计算出的总体死亡风险是65.04%，但实际死亡率仅为16.67%，差别显著，表明联合参附注射液静滴与溶栓、抗凝治疗的中西医结合方法可极大降低肺栓塞合并降低血压患者的死亡率。

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R563.5

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1004-745X（2016）12-2358-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.12.047

2016-06-05）