椎弓崩裂与外伤伤病关系法医学鉴定26例分析

王立新，朱光烈，戚莉群，盛银雅

（1.杭州求正司法鉴定所，浙江杭州 311100；2.杭州市公安局余杭分局，浙江杭州 311100）

椎弓崩裂与外伤伤病关系法医学鉴定26例分析

王立新1，朱光烈2，戚莉群1，盛银雅1

（1.杭州求正司法鉴定所，浙江杭州 311100；2.杭州市公安局余杭分局，浙江杭州 311100）

目的阐述椎弓崩裂与外伤之间伤病关系的法医学鉴定要点。方法收集26例椎弓崩裂案例，从年龄、伴随症状、治疗方式、致伤方式等方面讨论此类病例的特点。结果认定外伤与损伤后果之间存在一定因果关系的2例被鉴定人年龄均在50岁以下，致伤方式均为高能量损伤，且均伴有合并伤，2例患者均接受了手术治疗。结论应关注50岁以下中青年外伤后椎弓崩裂与外伤之间的伤病关系分析。对于选择手术治疗者，更需分析两者之间的伤病关系。

法医学；脊柱损伤；外伤；椎弓崩裂；伤病关系

椎弓崩裂在法医鉴定实践中并不少见，因被鉴定人可能接受了手术治疗或遗留较明显后遗症，往往诉求颇多，对鉴定意见期望较高。事实上，鉴定意见通常与当事人期望值有一定差距，不同鉴定机构的伤病关系分析意见也时有差异，易造成当事人对鉴定意见的怀疑和缠诉。笔者认为，此类案件的核心问题是准确把握椎弓崩裂与外伤之间伤病关系的鉴定思路与分析方法。本研究对26例椎弓崩裂案例损伤与后果之间的伤病关系进行分析，以期进一步阐明在鉴定实践中如何准确把握椎弓崩裂与外伤伤病关系的鉴定原则。

1 材料与方法

1.1 案例资料

本研究收集了本鉴定所及驻地公安刑侦部门自2009年1月至2014年4月受理的涉及椎弓崩裂的各类民事、刑事鉴定案件26例。

1.2 方法

对26例涉及椎弓崩裂的案件中被鉴定人的年龄、性别、致伤方式、临床表现及治疗情况进行描述性统计分析。

2 结果

表1 26例被鉴定人年龄、性别分布情况（例）

2.1 一般情况

本组案例被鉴定人26人，年龄20～75岁，平均年龄（56.3±13.1）岁，具体年龄、性别分布情况见表1。

根据上表可知，本组50岁以下者为7例（26.9%），50岁以上者为19例（73.1%）；男、女性分别为14人与12人，性别比例基本接近。

2.2 年龄与椎弓崩裂的关系

年龄是非常重要的影响因素，从表2中被鉴定人年龄分布来看，26例中，有2例鉴定为损伤与后果之间有因果关系，占7.7%，余24例均鉴定为损伤与后果之间无因果关系。鉴定为损伤与后果之间有因果关系的2例被鉴定人年龄均为50岁以下。

表2 各年龄组损伤与后果因果关系的鉴定意见［例（%）］

2.3 临床症状与治疗方式

本组被鉴定人有伴随症状的14例中，2例损伤与后果之间存在因果关系，无伴随症状的12例损伤与后果之间均无因果关系（表3）。

表3 伴随症状对鉴定意见的影响［例（%）］

26例中，非手术治疗17例，手术治疗9例（其中椎弓根钉内固定+植骨融合术6例）。手术治疗案例中，有2例损伤与后果之间存在因果关系，另外7例损伤与后果之间无因果关系（表4）。

表4 治疗方式对鉴定意见的影响［例（%）］

2.4 致伤方式与损伤情况

本组被鉴定人中，交通事故损伤19例，钝性暴力直接打击致伤1例，摔跌伤1例，致伤方式不明确5例。有因果关系的2例均为受到较大暴力损伤（交通事故1例、钝性暴力直接打击1例），见表5。

表5 致伤方式对损伤后果的影响［例（%）］

3 典型案例

3.1 案例1（伤残等级鉴定）

某男，20岁，被他人驾驶的重型牵引车撞倒的电线杆压伤。无特殊家庭史。伤后主诉：腰部疼痛、双下肢感觉运动障碍。当日查体：腰部曲度减小，腰骶部椎旁软组织肿胀，腰骶棘突及椎旁压痛（+），双侧足底及小腿后外侧感觉障碍，双下肢肌力2级。腰椎CT示：L5椎体爆裂性骨折，椎管内骨块占位，硬膜囊神经受压，L5右侧椎弓根骨折。伤后行腰椎后路椎管减压骨折椎体切除+人工椎体重建椎弓根螺钉内固定术。

法医学检查：腰部活动度为前屈40°（正常参考值90°），后伸20°（正常参考值30°），左侧屈15°（正常参考值30°），右侧屈20°（正常参考值30°），左、右旋转均为30°（正常参考值30°）。腹平软，压痛（-），双侧腹壁反射存在。右下肢肌力5-级，右足背屈肌力3级、跖屈肌力5级，左下肢肌力5级，左足背屈、跖屈肌力5级。右侧巴氏征（+），左侧巴氏征（-）。

鉴定分析：被鉴定人被撞倒的电线杆压伤，致L5椎体粉碎性骨折伴滑脱，碎骨块突向椎管，L5右侧椎弓根骨折，马尾神经损伤等。腰部活动部分受限，相当于腰部活动功能丧失25%以上（未达50%）。分析本例脊柱滑脱为真性滑脱，与外伤之间存在直接因果关系。被鉴定人目前遗留腰部活动功能障碍、神经功能障碍分别相当于道路交通事故九级伤残、十级伤残。

3.2 案例2（伤病关系鉴定）

某女，58岁，被他人打伤。受伤3 d后主诉腰骶（部）痛。查体：腰骶部片状淤血。摄片示：L5及以上椎体向前滑脱，L5-S1右侧椎小关节透亮线影；L5椎体两侧椎弓峡部裂，L5椎体轻度向前滑脱。

法医学检查：脊柱生理弯曲存在，无明显侧弯畸形，腰骶部可扪及台阶感，腰椎诸棘突无明显叩、压痛，椎旁轻度压痛。双下肢直腿抬高试验阴性，加强阴性。双侧“4”字试验、旋髂试验阴性。四肢诸关节活动未见明显受限。肢体肌力均为5级，肌张力可。阅损伤当日CT片示：L5椎弓崩裂，L5-S1椎体滑脱（Ⅰ度）；多发性腰椎间盘突出，未见明显新鲜骨折征象。

鉴定分析：腰椎峡部崩裂发病原因目前尚未阐明，可能与腰椎发育时峡部狭长薄弱有关。本例L5椎弓崩裂，L5-S1椎体滑脱（Ⅰ度）符合陈旧性病变，结合目前尚无证据证明被鉴定人在本次外伤前即已存在腰骶部疼痛等表现，其腰骶部不适出现于本次外伤之后。据此认为，目前的不良后果是在其L5-S1滑脱及多发性腰椎间盘突出等自身疾病的基础上遭遇外力作用所致，外伤使其腰骶部疼痛不适等症状显现或加重（外伤为诱发因素）。

4 讨论

4.1 概述

椎弓崩裂是指椎骨与一侧或双侧的椎弓根或关节突间骨质连续性中断，常伴有滑脱症状。因其好发生于峡部的薄弱环节，故又称其为峡部不连或者是峡部裂[1]。国内常用的判断椎体滑脱程度的标准是Meyerding分级，分为Ⅰ～Ⅳ度滑脱[2]。其中，Ⅰ度滑脱临床较为常见。椎弓崩裂的病因和发病机制目前尚未阐明，通常涉及以下几个学说，包括先天性、外伤性、疲劳性以及合并症导致的椎弓崩裂[3-5]。这些病因的区分是目前法医学鉴定的难点。严重的椎弓崩裂患者会出现鞍区麻木、大小便失禁等马尾神经功能障碍症状[6]。症状严重者须采取手术的治疗方式，轻者则可以采取保守治疗[7]。

4.2 伤病关系分析

本研究表明，92.3%的案例损伤与后果之间无因果关系，多为长期应力作用而发生的疲劳性骨折，与陈晓刚等[8]报道的L4椎弓峡部裂伤病关系的分析相一致。

椎弓崩裂好发于中老年人，其原因与老年人腰椎骨质增生、椎间盘退变、韧带肥厚松弛，加上腰部长期受不当外力作用有关，而出现腰椎滑脱致椎弓崩裂现象[9]。在这种情况下，鉴定时须重点关注被鉴定人的影像学资料，若未见新鲜损伤，且在受伤前已存在椎弓崩裂的病理基础，而外伤加重或诱发了原来的基础病变，没有确切证据可以说明与外伤系直接因果关系，应属诱发因素。当然，若鉴定外伤与椎弓崩裂之间存在因果关系，则在鉴定中还要综合考虑被鉴定人的年龄、致伤方式、脊柱滑脱程度、有无合并损伤及是否经手术治疗等影响伤病关系的重要因素。

椎弓崩裂是否与外伤有关，需要从以下几个方面综合考虑：（1）外伤后发现椎弓崩裂与椎体滑脱可发生于各年龄段及不同性别，对于50岁以下的中青年应关注伤病关系分析，避免遗漏因果关系判断。（2）对于高能量损伤病例，如交通事故或直接钝性暴力打击等情况，合并存在其他损伤（如脊髓压迫等），应注意分析伤病关系；而对于一般损伤，多应排除存在因果关系。（3）判定因果关系时，椎弓崩裂的程度并不一定与损害后果直接相关。（4）应当关注临床选择的治疗方法，若临床治疗方法较为积极，如选择手术治疗者，应注意分析伤病关系，临床采取非手术治疗者，一般不存在因果关系。

4.3 法医学鉴定要点

4.3.1 鉴定原则

椎弓崩裂法医学鉴定应结合临床表现、影像学资料及法医学检查，在客观检验的基础上，全面分析，综合判定。

对于被鉴定人自述伤后腰背部疼痛、活动受限，应根据其临床病史，包括受伤时间、致伤物和致伤方式，明确腰部所受暴力程度、伤后主要症状和体征及诊疗经过，还应根据影像学资料和对其腰部活动的检查，结合患者自身的年龄特点，分析导致活动受限的损伤基础。若否定是损伤导致腰部活动障碍的，应仔细分析其影像学资料，排除患者自身因素的影响。

在损伤程度与伤残等级鉴定过程中，具体问题需要从多方面、多角度进行分析，包括致伤方式、年龄、影像学资料、临床症状出现与损伤的时间间隔、治疗方式以及滑脱程度。

若系直接暴力所致，作用于腰背部，通常暴力程度较大，会引起严重的合并损伤，是外伤性椎弓崩裂的主要致伤方式。而暴力程度较轻微，通常合并损伤也较轻微，如他人徒手打击致伤，需综合考虑其自身疾病因素。影像学资料显示除椎弓外，出现椎管内损伤，或椎体粉碎性骨折，断端粗糙，并且未见明显陈旧性改变，可以认定为新鲜的椎弓崩裂。若影像学资料示相对应面光整且断面硬化，椎体相邻缘明显骨质增生、形成假关节等退行性改变，一般认为是非暴力导致的椎弓崩裂，系自身发育异常或退行变。

如果患者临床症状出现与损伤的时间间隔较长，并且临床建议保守治疗如腰托固定、卧床休息等，一般不认定为外伤性椎弓崩裂。一般年龄在50岁以上的患者，多数脊柱退行性病变较常见，椎弓崩裂的病因考虑先天性、疲劳性等非外伤性因素。此外，椎弓崩裂程度与鉴定意见不呈现直接关联性。

4.3.2 无关因素的排除

从人体脊柱的解剖结构上可知，腰部的前屈、后伸、侧屈、旋转等活动主要依靠胸腰段脊柱（如T11-L3椎体等）的作用，腰椎滑脱多发生于下段腰椎，而L4、L5椎体损伤一般不至于影响腰部活动范围。而在鉴定过程中，被鉴定人或多或少会出现腰部活动受限，尤其是已实施手术治疗的案例，应特别慎重对待，不应轻易以此作为定残依据。本研究中，约一半案例存在腰部活动功能障碍，究其原因，部分被鉴定人合并了T12、L1的压缩性骨折，存在引起腰部活动功能障碍的损伤基础。另有一部分被鉴定人因已行腰椎弓根骨折后路切开减压复位内固定术及椎间融合术，由于内固定在位，影响其腰部活动范围。当然也不除外由检查不配合、伪装等主观因素导致。

[1]周秉文.椎弓崩裂与脊椎滑脱[J].青岛医学院学报，1980，（2）：93-102.

[2]江宏健.腰椎滑脱症的治疗进展[J].齐齐哈尔医学院学报，2010，31（1）：79-81.

[3]叶志扬，刘好源.单纯腰椎峡部裂的研究进展[J].颈腰痛杂志，2010，31（6）：466-469.

[4]马克夫.滑椎与椎骨峡部裂（文献综述）[J].中国体育科技，1983，（10）：30-33.

[5]贾连顺.腰椎峡部病损和椎体滑脱的基本概念[J].中国矫形外科杂志，2006，14（9）：645-648.

[6]陆生林.退变性腰椎滑脱的手术治疗进展[J].中国现代药物应用，2010，4（17）：223-225.

[7]樊健，俞光荣.青年型腰椎椎弓崩裂的手术治疗进展[J].实用骨科杂志，2009，15（10）：767-769.

[8]陈晓刚，易旭夫，刘敏，等.第四腰椎椎弓峡部裂法医学鉴定1例[J].中国法医学杂志，2002，17（6）：364-365.

[9]袁振灿，郑燕平，刘新宇，等.峡部裂性腰椎滑脱病因、诊疗方法的研究[J].医学与哲学（临床决策论坛版），2007，28（12）：26-27.

（本文编辑：王亚辉）

书讯

科学出版社上海分社出版的《医疗纠纷的鉴定与防范》系由司法部司法鉴定科学技术研究所（上海市法医学重点实验室）夏文涛研究员、朱广友研究员、杨小萍副主任法医师主编。本书主要作者长期从事医疗纠纷鉴定与研究，以理论与实际案例相结合的方式系统阐述了医疗纠纷鉴定的实务与相关法律问题。

全书分为理论篇、鉴定篇、司法实务篇与防范篇。

理论篇重点阐述医疗纠纷的概念、成因、处置途径及其相关法律、法规的规定，介绍了鉴定的基本理论、原则、程序与方法。鉴定篇按照医疗过错的分类，系统讲解了不同类型医疗过错的特点与鉴定时的注意事项；通过临床医疗主要专科典型案例的剖析，进一步使理论与实际相结合，便于读者理解与实际把握。司法实务篇重点关注司法裁判中对鉴定意见的认识，通过法律条款解读与典型案例剖析将科学鉴定与依法裁判结合起来，对鉴定人、司法从业人员以及社会公众均有借鉴参考价值。对国外案例的点评，有助于启发思维，推动相关学术研究。防范篇重点关注减少、避免与应对医疗纠纷等临床医务人员更为关注的实际问题，从鉴定人专业角度提出可参考意见。

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Analysis of the Injury-disease Relationship between Spondylolysis and Trauma in 26 Forensic Identifications

WANG Li-xin1,ZHU Guang-lie2,QI Li-qun1,SHENG Yin-ya1
（1.Hangzhou Qiuzheng Judicial Identification,Hangzhou 311100,China;2.Yuhang Branch of Hangzhou City Public Security Bureau,Hangzhou 311100,China）

ObjectiveTo expound the injury-disease relationship between spondylolysis and trauma for the points of forensic identification.MethodsTotal 26 cases of spondylolysis were collected and the characteristics of this disease such as age,accompanied symptoms,treatment and injury manner were discussed.ResultsThe causal relationship existed between trauma and injury consequence in 2 appraised individuals and both of them aged less than 50 years old.The injury manners of both were high-energy injury with combined injury and these 2 patients were treated by operation.ConclusionThe analysis of injury-disease relationship between spondylolysis and trauma should be paid attention in the middleyoung age under 50 years old.More importantly,the injury-disease relationship should be analyzed in the patients who chose operative treatment.

forensic medicine;spinal injuries;trauma;spondylosis;injury-disease relationship

DF795.1

A

10.3969/j.issn.1004-5619.2016.06.010

1004-5619（2016）06-0434-04

2016-09-30）

王立新（1967—），男，副主任法医师，主要从事法医临床学和法医病理学鉴定；E-mail：jsdj.288＠163.com