拳击致心脏挫伤死亡1例

车大虎，谢欣，张瑞

（1.蓬溪县公安局，四川蓬溪 629100；2.蓬安县公安局，四川蓬安 637800；3.巴中市公安局巴州区分局，四川巴中 636000）

拳击致心脏挫伤死亡1例

车大虎1，谢欣2，张瑞3

（1.蓬溪县公安局，四川蓬溪 629100；2.蓬安县公安局，四川蓬安 637800；3.巴中市公安局巴州区分局，四川巴中 636000）

法医病理学；拳击；猝死，心脏

1 案例

1.1 简要案情

李某，男，18岁，某年6月2日21：00许，与他人打闹过程中被一拳击中左胸部后倒地昏迷，6月3日凌晨0：00经抢救无效宣布死亡。

1.2 病史摘要

某镇医院抢救记录：李某于6月2日22：00左右送至我院，查体见右颞部出血，面色苍白，呼吸微弱，脉搏摸不着，及时给予吸氧、注射药物、胸外心脏按压等。心电图示室性节律，异常心电图，心率96次/min。瞳孔散大，急送上级医院抢救。

某市中心医院抢救记录：李某因“外伤后意识障碍2h余”于6月2日22：55送入我院，深昏迷，双侧瞳孔直径均为6mm，无对光反射，无自主呼吸、心搏。立即抢救，给予气管插管、呼吸机辅助呼吸、导尿、静脉推注肾上腺素，并予以吸痰，吸出血痰，仍无自主心搏，继续静脉推注肾上腺素等抢救措施。患者血气分析提示：pH=6.78，PCO29.3 kPa（69.9 mmHg），PO23.6kPa（26.7mmHg）。6月3日凌晨0：00心电图提示无心搏，停止抢救，宣布死亡。

1.3 尸体检验

尸表检查：面部大量血迹黏附，右眼外眦外侧见一长2.0cm皮肤挫裂创（根据现场勘验判断为死者倒地撞击消防栓所致），余部位未见明显损伤痕迹。

尸体解剖：右颞部头皮下出血，颞肌出血；颅骨无骨折，硬脑膜完整，脑组织未见损伤及出血。左胸壁皮肤、皮下肌肉组织无损伤，左胸锁骨中线第六肋处见2.4 cm×1.3 cm肌肉表面出血（图1），胸肋骨无骨折。双肺淤血、水肿，双肺支气管及其分支未见扩张。左肺上叶内侧见5.0 cm×2.7 cm范围颜色较深区域；气管腔内大量淡红色液体、泡沫及痰液；心脏质量280 g，心脏表面见条索状区域大量点状出血（图2），左心室壁厚1.5 cm，右心室壁厚0.5 cm，室间隔厚1.3 cm，三尖瓣周径10.0cm，二尖瓣周径8.0cm，主动脉瓣周径6.0cm，肺动脉瓣周径5.0cm，冠状动脉未见狭窄。

组织病理学检验：脑细胞及血管间隙增宽，神经元未见坏死、出血及炎症细胞浸润；心外膜可见少量炎症细胞及出血灶，心肌纤维灶性断裂伴出血；肺出血、水肿。

毒物检验：死者胃及胃内容物中未检出常见安眠药及农药、鼠药等成分。

法医病理学诊断：左胸部肌肉出血，心脏挫伤，室颤；肺出血，肺水肿。

死亡原因：李某系钝性暴力致心脏挫伤引起室性心律失常死亡。

2 讨论

心脏挫伤多因高速行驶汽车的急刹车或从高空坠落时人体突然减速，或因外力直接撞击心前区损伤心脏所致[1]，常伴有严重的胸壁软组织损伤以及胸骨、肋骨骨折，胸壁无损伤者较少见[2]，以胸痛、胸闷、心慌为主要临床表现，心电图表现为ST-T改变、心律失常、传导阻滞等[3]。新鲜标本挫伤区呈深红色，固定后呈黑褐色，显微镜下表现为轻重不等的出血、心肌纤维断裂和心肌细胞变性坏死，死亡迁延者还有程度不同的炎症细胞浸润[4]。心脏挫伤致死在法医学实践中并不多见[5]，严重心脏挫伤导致的猝死，其死因一般不存在争议。对于轻度心脏挫伤后急死、死因分析存在竞争因素时，应系统地进行法医学检验，并详细查阅伤后就医记录，特别是较少留有的心电图等医学检查记录，对暴力因素、疾病因素在死因中的参与程度作全面评估[6]。法医在死因分析及案情判断中除了着重于尸体检验外，还需及时与死者家属及办案人员沟通，获知死者伤后症状及医疗干预情况，以便鉴别诊断，并且需结合现场勘验和侦查人员调查的情况等综合分析、判断。同时要注意心脏震荡与心脏挫伤的鉴别，前者是指在胸部遭受钝性外力后，导致心脏以机能改变为主要表现，且前者除了机能改变外尚有明确的病理学改变[7]。

本例死者在打闹中被他人一拳击中左胸部，尸体检验未发现左胸壁皮肤及肌肉存在损伤改变，其左胸锁骨中线第六肋处肌肉表面出血应为胸外按压时形成，故其体表损伤程度轻，导致嫌疑人及其家属对死者死亡原因产生怀疑。且尸体解剖中还发现死者气管腔内大量淡红色泡沫痰，如无抢救记录提示抢救中曾予以吸痰，易误诊为痰液阻塞呼吸道致窒息死亡[8]。故根据案情中死者被拳击中左胸部，伤后倒地昏迷，约1 h后医院抢救时心电图示室颤，心率96次/min；伤后2h余转院时已无自主呼吸和心搏，经抢救后宣布临床死亡。尸体解剖见左肺上叶内侧颜色改变，心脏表面条索状区域大量点状出血，组织病理学检验见灶性心肌纤维断裂伴出血，肺出血、水肿，毒物检验未检出常见毒（药）物成分。综上分析，死者李某的死亡原因符合钝性暴力致心脏挫伤引起室性心律失常死亡。

[1]黄旭中.心脏挫伤[J].创伤杂志，1987，3（4）：222-223.

[2]单亚明，王直，斯剑鸿，等.无胸壁损伤的心脏挫伤致死2例[J].中国法医学杂志，2007，22（1）：57-58.

[3]张哲，高松，郑勇，等.钝性心脏挫伤的临床分型及治疗[J].山东医药，2004，44（33）：23-24.

[4]单亚明，曹明，王广川，等.28例心脏挫伤的法医病理学观察[J].中国法医学杂志，2008，23（4）：260-262.

[5]黄飞骏，李元福.心脏挫伤致死法医学鉴定二例[J].法医学杂志，1994，10（2）：88.

[6]冯小兵，侯一丁，黄雷，等.SCN5A基因变异H558R携带者轻度心脏挫伤后死亡1例[J].法医学杂志，2014，30（4）：307-308.

[7]官大威，李德祥，贾静涛.心脏震荡与心肌挫伤（综述）[J].法医学杂志，1993，9（3）：126-129.

[8]赵子琴.法医病理学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2005：285.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2016.06.026

1004-5619（2016）06-0475-02

2016-05-03）

（本文编辑：邹冬华）

车大虎（1983—），男，主要从事现场勘验及法医病理学、法医临床学的检案工作；E-mail：75670893@qq.com