乌头类中药的临床安全用药思考

2017-01-12 01:14张蕴周郁鸿刘淑艳
浙江临床医学 2017年1期
关键词:乌头生物碱炮制

张蕴 周郁鸿 刘淑艳

·中医药论坛·

乌头类中药的临床安全用药思考

张蕴 周郁鸿 刘淑艳⋆

乌头,为毛茛科植物乌头的母根,学名Aconitum carmichaeli Debx。“乌头”作为药名,最早出于《神农本草经》,明代以前并无具体区分川乌和草乌,直至《本草纲目》才有明确区分。乌头有除寒湿痹的作用,但其有至毒之性。现代医学通过对乌头化学成分的提纯与分析,发现其有效成分主要为乌头碱,乌头碱可作用于神经系统和心肌,致使神经、肌肉麻痹,甚至心律失常等。中国药典上也有关于剂量,炮制及注意事项等说明,对于毒性的控制。经典医学和现代医学均在预防毒性侵害和如何将毒性减至最低,曾作过相应研究。作者认为临床安全用药的关键在于保证疗效的同时,又能科学地降低或消除乌头的毒性成分。

1 科学炮制煎煮

1.1 乌头的毒效与成分组成 现代研究表明,乌头[1]起主要药理作用的成分是生物碱类,如苯甲酰单酯类生物碱、氨基醇类生物和脂碱类生物碱。而乌头主要毒性成分为双酯类生物碱,如乌头碱、次乌头碱、中乌头碱等。其中,毒性最大的乌头碱具有局麻、解热、镇痛、扩张血管并产生肾上腺素样作用。乌头碱可以经消化道或破损的皮肤[2]吸收,因其吸收速度快,中毒极为迅速,可于数分钟内出现中毒症状。现代研究表明[3]乌头碱主要作用于神经系统,可使感觉神经、横纹肌、血管运动中枢和呼吸中枢受累,使其先兴奋后抑制,甚至麻痹。乌头碱[4]还可作用于心肌,兴奋迷走神经中枢,致使心律失常发生。

1.2 炮制得当 乌头的炮制方法较多,大致可分为水处理(水或其它液辅料浸、泡、漂),干热处理(烘、炮、炒、煨等)、湿热处理(蒸煮或加辅料蒸煮)等三种类型,其目的均是降低乌头毒性。现代研究表明,乌头毒性的降低程度取决于毒性最强的乌头碱的分解程度,而这主要与炮制过程中加热温度的高低及时间的长短有关。乌头用水浸漂或浸泡等方法处理后,使乌头碱水解而降毒,但水解后的产物如苯甲酰乌头碱和乌头原碱等,在水中溶解度大,易随水流失,特别是生物碱大量流失,致有效成分亦受到损失,但若不经浸泡,乌头则难以蒸透或煮透。经实验证明[5],乌头浸泡后,毒性明显降低,且对乌头的消炎镇痛作用无明显的影响。蒸、煮等干热法亦可使乌头碱水解而减小毒性,但蒸煮法降毒效果较好,炮制品中总的生物碱量较高,双酯型毒性生物碱含量低。烘炒等干热法对总生物碱量的影响不大,对药效的影响也较小,但对温度要求较高,一般药厂或药房难以达到标准,因此现在药厂一般仍以蒸汽为热源作为炮制手段。

1.3 煎煮适宜 古代乌头入汤剂须久煎。张仲景描述其煎煮法[6]是“乌头一味,以水三升……内蜜二升,煎令水气尽。”以水三升,煮取一升,是久煮了,内蜜二升煎令水气尽,是又久煎也。如此煎煮既可除乌头之大毒,又可让乌头药力足而性味厚。仲景用乌头之法可谓小心,唯恐其过服而中毒伤人。可见古代虽未对乌头药理进行精密分析,亦从经验中得出降低乌头毒性的最好方法。

2 辩证施量

经炮制后的乌头,毒性作用已明显降低,安全剂量也相应增加,但剂量过大时仍会出现中毒反应。乌头常用量各处记载不一,2000年《中国药典》记载常用量为1.5g~3g,但现代临床常用剂量为3~10g,《药谱》所记川乌中毒剂量为3~90g;乌头碱口服中毒剂量为0.2mg,致死量为乌头碱2~4mg。依据药典用量虽不致出现毒副反应,但完全依照药典剂量又很难有确切疗效。因此乌头用药需从“证”和“量”上去把握。

在《金匮要略》中,乌头用于丸剂,比一般常用药剂量要小,比如赤丸方中为2两,是茯苓、半夏用量的一半;用于汤剂,一般以枚数计量,如乌头汤和大乌头煎均用5枚。据考证,中等大小的川乌,1枚大约7g,偏大者1枚约10g。乌头汤中5枚若按中等大计约为35g,首日服1/3则用量约为12g;大乌头煎用大乌头5枚约50g,体质较强者首服1/3则大约17g,此用量比乌头现代常用剂量 3~10g 略大。

2.1 严格控制用量 制川乌、制草乌的常用量为1.5~3g,水煎服,宜从小剂量开始,逐渐加大剂量,使用剂量过大时,须先煎久煮,使用剂量愈大,煎煮时间需愈久;体弱及有心脏病患者使用时更需注意。根据前人经验,现代临床常用3~10g,而有些医家在长期临床实践中,用量会酌情加大,比如朱良春[7]用量较为谨慎,从小剂量3~5g逐渐加量,一般至10~15g为宜。

2.2 剂量由小到大,因人而宜 乌头有大毒,用量不宜大。乌头的服用上仍需相当谨慎。无论丸剂,还是煎剂,服用剂量均应由小到大,渐渐加量,以防中毒。如乌头汤,初“服七合,不知,尽服之。其次,根据体质不同,剂量则因人而异。体质稍弱者,服量则少于强者。如乌头煎方,“强人服七合,弱人服五合”。再者,剂量较大者,日服一次即可,不可多服。如大乌头煎,“强人服七合……不差,明日更服”。

3 配伍减毒

3.1 与蜜配伍 乌头可与蜜同用。乌头乃大毒之物,而蜜能解毒,故仲景在《金匾要略》中使用乌头治病的五首方中皆以蜜为引。蜜能解毒,早在《神农本草经》中已有记载。《金匮要略》乌头汤中的乌头,用蜜煎不用水煮,不仅可以除乌头之毒,亦可使乌头气厚味薄,能升能散,速达关节。

3.2 与酒配伍 在医案中,乌头也有与酒同服的记载。古今临床常以酒作为药引,已达事半功倍的效果。由于乌头与酒在性味上比较亲近,故民间常以酒泡乌头,用于治疗风湿性关节炎、跌打损伤、腰腿疼痛等,但此类服药方法难以估计和控制乌头剂量。平时嗜饮酒者,易饮过量致中毒。

4 解救方法

催吐,静脉补液和注射阿托品为乌头中毒的解救方法[3]。如仍然出现频发早搏,或阵发性室性心动过速,可选用利多卡因、普鲁卡因;中毒较轻者,可用白蜜120g合凉开水冲服。心律失常可用苦参30g煎水温服。中度或重度者配合口服甘草、生姜、绿豆、黑豆等中药,可明显降低毒性,这些中药在古今医案中与乌头配伍,均有解毒作用。

综上所述,乌头的毒性,可通过控制剂量、合理配伍、合适的炮制手段来抑制。把握以上几点,就可在较大程度上控制乌头的毒性、和安全性,尝试并得出自己的用药经验,使之可重复,才是现代应用的重点。乌头从《神农本草经》时人们就已经认识到其是大毒之药,但仍然留下宝贵的临床经验供后人参考。古人对乌头用药从剂型、剂量、炮制煎煮都极其小心,关键是看现在如何用药,除了从前人那里吸取经验之外,借助现代手段而得到的具体数据也对临床用药是一个较好的辅助。作者在大量整理关于乌头以及其他有毒中药的资料中,深感有毒中药并不可怕,在前人的经验,和现代的实验、药理研究下,有毒中药应该更有其扬长避短的机会和更客观的定位,而不是弃之不用,逐渐荒废。现代对附子、细辛等中药类似的研究相对乌头已成熟许多,临床应用也普遍很多,相信以后会有更多有毒中药能各得其所,尽其职。

[1] 林文丰,张学兰.乌头炮制的现代研究.山东中医药大学学报.1999,7,23(4):232-234.

[2] 颜峰平,何珏,杨庆春,等.皮肤吸收乌头碱中毒死亡1例.中国司法鉴定.2009,47:S7-S8.

[3] 卢中秋.乌头碱急性中毒及诊治研究现状.中国中西医结合急救杂志,2005,12 (2):119-121.

[4] M-K Song, H Liu,H-L Jiang,et al.Discovery of talatisamine as a novel specific blocker for the delayed rectifier K+ channels in rat hip-pocampal neurons.Neuroscience,2008,155:469-475.

[5] 魏巍,李绪文,金永日.乌头碱水解产物的研究.分析化学.2009,37(A02):186-187.

[6] 张仲景.金匮要略.北京:人民卫生出版社,2010:19.

[7] 朱良春.朱良春用药经验集.湖南:湖南科技出版社,2007:210.

310006 浙江省中医院

*通信作者

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