成人复杂尺骨鹰嘴骨折内固定的再选择

东靖明 刘林涛 田旭 王烨明 王广宇 张博 刘俊阳 马宝通

成人复杂尺骨鹰嘴骨折内固定的再选择

东靖明 刘林涛 田旭 王烨明 王广宇 张博 刘俊阳 马宝通

尺骨鹰嘴骨折是上肢创伤中的常见疾病，约占所有上肢骨折脱位的10%［1］。致伤原因通常是直接暴力，但也存在许多间接暴力,如三头肌强烈收缩导致的关节外撕脱骨折。大多数尺骨鹰嘴骨折属于关节内骨折，因此，关节面的解剖复位则是尽可能避免后期发生创伤性关节炎的必要条件［2-3］。另外，对于尺骨鹰嘴骨折的固定必须足够坚强，只有这样才能够实现术后早期功能锻炼，避免肘关节僵硬。

尺骨鹰嘴骨折的治疗方式多种多样，包括单纯螺钉内固定、经典的克氏针张力带内固定、钢板螺钉内固定、粉碎骨折块切除三头肌抵止点重建，甚至包括尺骨近端髓内钉内固定等［4］。但是，目前没有任何一种治疗方式可以治疗所有的尺骨鹰嘴骨折，原因是每例患者骨折的严重程度或合并损伤均不尽相同。

随着科技的发展以及社会老龄化的日趋明显，尺骨鹰嘴骨折越来越趋向于复杂化，粉碎骨折的数量远远大于简单的横断骨折。因此，治疗理念也要根据疾病的变化而变化。经典的克氏针张力带内固定是否可以提供足够的强度？采用钢板内固定近端骨折块是否有足够的螺钉把持？不同的固定方式对于塌陷骨折块的支撑是否足够？这些疑问都是当前需要解决的。目前，越来越多的学者建议使用钢板治疗尺骨鹰嘴骨折［5-6］，但对于不同类型的骨折，应该如何选择钢板呢？

如今，这般忧伤的感觉总是挥之不去，萦萦绕绕在停尸间惨白的天花板上方，病房的呻吟声中，急诊大厅川流不息的人群里像秃鹰一般机敏狡黠地盘旋。

一、相关解剖

尺骨鹰嘴形态不规则，不同个体之间变异较大［7］。测量尺骨鹰嘴的宽度为（25.0±3.2）mm，厚度为（18.6±1.6）mm，鹰嘴切迹的平均深度为11.8 mm。肱三头肌肌腱抵止于尺骨鹰嘴的后1/3，植入尺骨骨膜。尺骨鹰嘴后方有时会出现一附骨片，包埋在肱三头肌内，常被误认为是鹰嘴的骨折［8］。鹰嘴冠突角，也称开口角，传统定义为平行尺骨长轴直线与冠突尖鹰嘴尖连线的夹角，其大小比较恒定，与身高和尺骨的长短无关。当冠突完整时，开口角和开口纵径也可以作为判断尺骨鹰嘴骨折是否达到理想复位的标准［9］。

操作时克氏针可平行钻入尺骨髓腔，但更多学者倾向于将克氏针打入到前侧的皮质骨，以达到有效的固定，并支撑关节面；然后“8”字环扎钢丝，放于尺骨鹰嘴背侧，钢丝近端越过克氏针的深部，钢丝拉紧时需内侧面和外侧面同时拉紧，防止部分钢丝松弛。

手术通常采取仰卧位或侧卧位。后侧切口最为常用，能够充分暴露耻骨近端及骨折断端，注意切口需为“S”形，避免直行，造成疤痕通过鹰嘴尖。后侧切口能够充分暴露尺骨近端及骨折的两侧缘，可以充分检查骨折复位情况，能够处理嵌入骨折端的任何软组织。手术过程中尺神经通常不需要暴露。目前常用的内固定方式：张力带固定和钢板固定。

二、尺骨鹰嘴骨折的分型

Colton于1973年首次提出尺骨鹰嘴骨折分型，其根据骨折是否移位和骨折特点将尺骨鹰嘴骨折分为2型：Ⅰ型骨折为无移位骨折，即分离＜2 mm，肘关节屈曲90°时移位无增加，患者可以克服重力伸展肘关节；Ⅱ型骨折为移位骨折，进一步分为ⅡA型为撕脱性骨折，ⅡB型为斜行和横行骨折，ⅡC型为粉碎性骨折，ⅡD型为骨折脱位。

目前国内外关于尺骨鹰嘴骨折的分型方法较多，且各具优点及局限性，尚无一致认可的分型。临床上常用的是Colton分型［10］、Schatzker分型［11］以及 Mayo 分型［12］。

Schatzker根据骨折形态并考虑骨折的内固定选择问题，将尺骨鹰嘴骨折分为：A型为横行骨折；B型为横行压缩型骨折；C型为斜行骨折；D型为粉碎性骨折；E型为远侧斜行骨折；F型为骨折脱位。他指出除了简单横断骨折可用克氏针张力带技术固定外，其他类型骨折用张力带技术固定均不可靠［11］。

张力带固定是治疗尺骨鹰嘴横行骨折的经典方法，该方法在50年前由Weber等［13］提出。张力带固定适用于位于滑车切迹横沟水平相对简单的骨折，没有伴随的韧带损伤、尺骨冠突骨折以及桡骨头骨折。

当尺骨鹰嘴骨折严重粉碎时，特别是涉及鹰嘴基底部的粉碎性骨折，骨块之间如果不能获得较好的支撑，张力带固定后骨块之间会进一步短缩，造成尺骨半月切迹的长度或开口角变小，影响肘关节的屈伸功能。钢板固定能有效维持骨块的位置，减少尺骨半月切迹的长度或开口角度变小造成的复位丢失。过去多采用1/3管形钢板固定，因其固定强度较弱，亦会出现钢板疲劳断裂和骨折再移位等并发症。近年来研发的尺骨鹰嘴近端解剖型锁定钢板，螺钉与钢板成角度设计，使螺钉尽可能穿越更多的骨块，钢板和螺钉之间的锁定机制，增加了骨块、螺钉和钢板之间的整体把持，一些严重粉碎的尺骨鹰嘴骨折，亦能通过该钢板固定获得满意的疗效［15-16］。新型锁定加压钢板通过角度稳定原理固定骨块，减弱了关节面侧骨块的挤压作用，对预防骨折块移位起到很好的作用。但对于骨质疏松、年龄大的患者，即便使用角度稳定原则治疗，也可能会发生骨不连，文献中将其归结为锁定加压钢板过于坚强［17-18］。解剖锁定钢板与原有的普通钢板比较，其突出优点是解剖设计贴附性好，在尺骨鹰嘴附近可打入更多的螺钉，而且这些锁定螺钉之间具有较好的稳定性，因而从整体上起到更好的支撑和固定作用［19］。Siebenlist等［17］报道，使用低切迹设计的尺骨鹰嘴解剖锁定钢板基本不会引起患者术后的不适感。然而尺骨鹰嘴解剖锁定钢板虽然为低切迹设计，但临床应用仍显得过于宽大，这可能与中国人群平均骨骼比欧美人群骨骼小有关。患者可能在肘部皮肤下触及钢板螺钉，在体型偏瘦的患者中，甚至在肘关节屈曲时可见钢板的轮廓。解剖锁定钢板是参照国外人群的骨骼解剖设计的，所以应用时会发现其最近端的设计并不完全与中国人的骨骼相匹配，因此常需预弯，当然对锁定孔的预弯必须谨慎，否则会影响锁定螺钉的植入［19］。另外，钢板的最近侧部分有过高的嫌疑，预弯欠佳时常会影响尺骨鹰嘴尖部在鹰嘴窝内的活动，为了避免出现类似情况的一种解决方法是直接去掉最近端的螺钉孔［20］。作者发现使用解剖锁定钢板固定尺骨鹰嘴骨折是可靠和有效的，但内固定物刺激引起的疼痛是最常见的并发症之一［21］，需要及时取出。

三、手术入路

交易中心：撮合天然气供需双方达成买卖交易的平台，重点反映天然气供需变化对天然气价格的影响，在动态撮合成交过程中达到一定价格平衡，形成标杆价格。

（一）张力带

其次，标准化猪舍是规模化养猪的必备条件。选择与饲养规模相适应的设备设施，是提高生猪生产水平和养猪效益的关键。一定要根据种公猪、繁殖母猪、仔猪、育肥猪的生理特点，建造科学合理的猪舍。在施工过程中可根据不同地形、地质情况、建筑材料等适当调整，做到科学合理、经济适用。

综上所述，低剂量罗哌卡因联合舒芬太尼腰-硬联合麻醉对行剖宫产孕妇麻醉质量好，可降低产妇疼痛程度，且对产妇血流动力学影响较小，对新生儿安全性高，但由于本研究样本量较小，尚需大样本多中心开展研究，并对麻醉药物的具体作用机制进行更加深入探讨。

该方法的理论基础是尺骨鹰嘴骨折通过张力带固定，在肘关节屈曲时对关节面内侧的骨折线产生动力加压作用。但事实上此理论仅经过较少的实验验证，目前张力带固定尺骨鹰嘴骨折的具体生物力学仍然缺乏确定性证据。有学者就尺骨鹰嘴骨折张力带固定后骨折断端在肘关节不同运动方式时的压力进行了尸体生物力学研究，提示在尺骨鹰嘴骨折应用张力带时仅在肘关节主动伸直时有效。这与以往肘关节屈曲时关节面加压的观点不同。在肘关节主动伸直对抗重力的牵拉中，关节面内有持续有效的压力，并在75°时压力最大，这主要是由于在肘关节由30°伸直为75°的过程中，肱三头肌肌腱拉力方向和尺骨轴线在运动过程中逐渐统一，所以压力也越来越大。超过该角度时，轴线分离，力量重新减弱。研究者认为，尺骨鹰嘴骨折张力带固定的治疗效果较好，但鉴于肘关节张力带固定后骨折端加压是通过患肢抬高，肘关节主动伸直对抗重力的方式达到的，因此张力带固定后动力加压致骨折愈合的理论显得并不是很合理。张力带固定更可能的方式是通过静态而非动态固定达到骨折的最终愈合［14］。

（二）钢板

Mayo分型系统是目前临床中最为常用的一种，其基于骨折的稳定性、移位和粉碎程度，分为3型：Ⅰ型无移位，ⅠA型为非粉碎性，ⅠB型为粉碎性；Ⅱ型移位稳定，移位＞3 mm，侧副韧带完整，前臂相对于肱骨稳定，ⅡA型为非粉碎性，ⅡB型为粉碎性；Ⅲ型移位不稳定，ⅢA型为非粉碎性，ⅢB型为粉碎性。

6) bummer ['bʌmə(r)] n.令人失望的事7) escape [ɪ'skeɪp] v.逃离

尺骨鹰嘴万向锁定加压钢板系统是DePuy Synthes公司针对特定骨折类型最新设计推出的用于尺骨鹰嘴及近端骨折的低切迹解剖锁定钢板，目前关于此种钢板的文献不多，但在本科针对合并关节面塌陷的尺骨鹰嘴粉碎骨折取得了满意的疗效。在设计上，锁定孔采用万向锁定技术，其较长的近端延伸与多种螺钉选择可对较小的鹰嘴骨折块牢固把持，并中和肱三头肌的应力，可采用多枚螺钉瞄准固定冠突；拐弯处凹槽设计可减少对肱三头肌腱的刺激；在远端，设计上减少了骨干部接骨板厚度，以减少凸出；2.7 mm万向锁定螺钉允许在预设角度15°内的变化，在术中能尽可能避免螺钉间的阻挡，从而实现多枚螺钉“竹排效应”支撑鹰嘴塌陷的骨折块，防止后期复位丢失。而且此钢板的近端和远端还预设了缝线孔，可缝合附近的肱三头肌抵止部或进行“8”字张力缝合以加强固定。

综上所述，目前尺骨鹰嘴骨折越来越趋向于复杂化，粉碎骨折的数量远远多于简单骨折。对于内固定的选择，如果骨折为简单横断且骨质良好，作者认为可以采用经典的克氏针张力带技术进行固定。如果骨折呈粉碎性或者骨质疏松明显，则宜使用钢板内固定。若伴随关节面塌陷严重的粉碎骨折，建议使用万向锁定钢板采用多枚锁定长螺钉在关节面下进行有效的支撑固定，形成“竹排效应”，避免后期塌陷。

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10. 3877/cma.j.issn.2095-5790.2017.03.001

300211 天津市天津医院上肢二病区

马宝通，Email：txcyy@163.com

2017-04-10）

（本文编辑：胡桂英）

东靖明,刘林涛,田旭,等.成人复杂尺骨鹰嘴骨折内固定的再选择［J/CD］.中华肩肘外科电子杂志,2017,5（3）：161-163.